2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lõm sàng không đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.
2 2 2 α/2 1 .ε p p) p(1 Z n − = − α = 0,05 => Z1-α/2 = 1,96 (hệ số tin cậy 0,95) p = 0,75: tỷ lệ khỏi hy vọng đạt được.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu:
- Bảng thị lực vòng hở Landolt.
- Giấy tẩm Fluorescein để nhuộm giác mạc. - Sinh hiển vi đèn khe có gắn máy chụp ảnh.
- Thuốc chống nấm: Amphotericin B (Fungizone thuốc bột dạng tiêm truyền tĩnh mạch 50mg, hóng Bristol MyersSquibb . Itraconazole (Sporal thuốc viên hàm lượng 100mg, hóng Janssen – Cilag).
- Nước cất, dung dịch Glucose 5%.
- Hồ sơ bệnh án theo dừi bệnh nhõn, mẫu bệnh án nghiên cứu, sổ sách ghi chép theo dừi bệnh nhõn.
2.2.4. Cách thức nghiên cứu.
2.2.4.1. Hỏi bệnh.
- Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, lý do đến khám.
- Yếu tố thuận lợi gõy bệnh: chấn thương mắt (tác nhõn gõy chấn thương), dùng kính tiếp xúc, tiền sử bệnh mắt trước đó (viêm kết giác mạc khô, viêm loét giác mạc do Herpes, do nấm, do vi khuẩn), tiền sử phẫu thuật có tác động lên giác mạc (mổ mộng, mổ thể thuỷ tinh, ghép giác mạc, ghép màng ối), tiền sử bệnh toàn thõn (tiểu đường, tai biến mạch nóo, lao), tiền sử dùng thuốc (corticoid tại chỗ, toàn thõn; kháng sinh tại chỗ), tiền sử bệnh nấm (da, niêm mạc, nội tạng).
- Triệu chứng cơ năng: cộm, chói, chảy nước mắt, đau nhức, nhìn mờ. - Quá trình điều trị trước khi nhập viện (các loại thuốc đã dùng, thời gian dùng thuốc), diễn biến của các triệu chứng.
2.2.4.2. Khám lâm sàng.
- Thị lực lúc vào viện.
- Khám sinh hiển vi đèn khe để đánh giá:
+ Tình trạng viêm nhiễm giác mạc: Thâm nhiễm quanh ổ loét, thâm nhiễm vệ tinh, vòng thõm nhiễm, tõn mạch quanh ổ loét, độ sâu và kích thước của thâm nhiễm.
+ Phản ứng viêm ở tiền phòng: nếp gấp màng Descemet, tủa mặt sau giác mạc, dấu hiệu Tyndall, mủ tiền phòng (tính chất, mức độ).
+ Đồng tử: gión đều, gión méo, xuất tiết ở diện đồng tử. + Mống mắt: xung huyết, tõn mạch, dớnh mủ.
+ Thể thuỷ tinh và bán phần sau: có quan sát được hay không, thể thuỷ tinh trong hay đục.
- Khám phát hiện các bệnh kèm theo.
+ Tại mắt: sẹo giác mạc cũ, hở mi, quặm, lông xiêu, mộng, tắc lệ đạo, cạn cùng đồ…
+ Toàn thõn: các bệnh mạn tớnh (đặc biện bệnh gan, thận), bệnh nấm ở nơi khác.
2.2.4.3. Xét nghiệm.
Bệnh phẩm là:
- Chất nạo ổ loét được lấy bằng cách gõy tê bề mặt nhón cầu, dùng curette vô trùng nạo nhẹ lên nền ổ loét,
- Mủ TP
- Chất nạo khi sinh thiết ổ abces
Soi nhuộm bệnh phẩm bằng các thuốc nhuộm như Gram, Giờmsa, KOH 10%, sau đó quan sát trực tiếp dưới kính hiển vi.
Nuôi cấy: bệnh phẩm sẽ được cấy trên môi trường thạch mỏu hoặc thạch Sabouraud ở nhiệt độ phòng.
2.2.4.4. Phương thức điều trị:
* Phân loại bệnh nhân:
Tùy theo mức độ thâm nhiễm giác mạc khi khám trên sinh hiển vi đèn khe, bệnh nhõn được phân ra thành các mức độ sau:
- Nhẹ: thõm nhiễm ≤ 1/3 bề dày giác mạc.
- Vừa: thõm nhiễm > 1/3 đến ≤ 2/3 bề dày giác mạc. - Nặng: thõm nhiễm > 2/3 bề dày giác mạc.
* Cách pha thuốc:.
Từ Amphotericin B (hoặc Amphotret) lọ 50mg (dạng tiêm truyền tĩnh mạch) được pha thành các dạng dung dịch sau:
- Lấy 10ml nước cất pha vào lọ bột 50mg Amphotericin B, Lắc đều (được dung dịch A).
- Lấy 3ml dung dịch A pha với 7ml nước cất, lắc đều sẽ được dung dịch Amphotericin B 0.15% chia làm 2 lọ, mỗi lọ 5ml. Tra trong 5-7 ngày.
- Lấy 0.1ml dung dịch A pha với 0.9ml nước cất, lắc đều (được dung dịch B) . Lấy 0.1ml dung dịch B pha với 0.9ml nước cất, lắc đều (được dung dịch C = dung dịch tiêm) . Lấy 0.1ml (= 5àg/0.1ml) dung dịch C tiêm trong nhu mô giác mạc.
* Quy trình điều trị.
• Tại chỗ:
- Tra dung dịch Amphotericin B 0.15% từ 6-10 lần trong ngày. - Tra dung dịch Atropin 1% x 2 lần một ngày
- Tra dung dich Sanlein x 4 lần một ngày.
- Tiêm trực tiếp ổ thâm nhiễm hoặc ổ abces trong nhu mô giác mạc 5àg/0.1ml ba ngày một lần cho đến khi thâm nhiễm rút, giác mạc xơ hóa và làm sẹo.
• Toàn thân: Uống Sporal 100 mg x 2 viên một ngày (uống một lần, sau ăn sáng). Trước khi uống bệnh nhân được làm xét nghiệm chức năng gan. Sau uống được 21 ngày chúng tôi cho bệnh nhân làm xét nghiệm lại chức năng gan. Nếu chức năng gan chưa biến đổi và bệnh còn tiến triển nặng bệnh nhân tiếp tục được dùng thuốc cho đến khi bệnh ổn định hoặc đến 30-40 ngày và theo dõi chức năng gan.
Các thuốc toàn thân khác: giảm phù (Amitase), vitamin B2, C. • Điều trị phối hợp
- Gọt giác mạc: khi ổ loét có đáy khô, gồ cao, thâm nhiễm dớnh chặt vào phớa dưới, không thể nạo ổ loét bằng kim trên sinh hiểu vi, đèn khe.
- Rửa mủ tiền phòng: khi mủ tiền phòng đặc, khó tiêu; mủ dạng sợi lan theo góc tiền phòng, mủ mặt sau giác mạc dưới ổ loét.
- Ghép màng ối khi xét nghiệm không cũn nấm ở đáy ổ loét, nhưng ổ loét khó hàn gắn.
2.2.4.5. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị.
* Theo dõi điều trị.
Bệnh nhõn được theo dõi và đánh giá kết quả điều trị 3 ngày (sau tiêm mũi thứ nhất), 1 tuần, 2 tuần, lúc ra viện, 1 tuần sau ra viện, 1 tháng sau ra viện, với các tiêu chí sau:
- Sự chuyển biến của các triệu chứng kích thích: cộm, chói, chảy nước mắt, đau nhức mắt…
- Quá trình biểu mô hoá, thu gọn kích thước ổ thâm nhiễm
- Diễn biến của thâm nhiễm giác mạc (kích thước, độ đậm đặc, …)
* Theo dõi thị lực: lúc ra viện, sau ra viện 1 tuần và 1 tháng.
* Đánh giá kết quả điều trị:
• Đánh giá kết quả điều trị dựa vào sự thay đổi triệu chứng lõm sàng theo thời gian.
Mỗi triệu chứng trên chúng tôi phõn chia làm 4 mức độ để lượng giá (bảng 2.1). Đánh giá kết quả từng bệnh nhõn tại các thời điểm 3 ngày, 1 tuần, 2 tuần, lúc ra viện, sau ra viện 1 tuần và 1 tháng, theo 4 mức độ dựa vào số điểm của mỗi bệnh nhõn theo bảng 2.1. Trong đó:
0 điểm : rất tốt.
1 – 3 điểm : tốt.
4 – 6điểm : trung bình.
7 – 9 điểm : xấu.
Tính điểm trung bình của mỗi thời điểm dựa vào tổng số điểm và tổng số bệnh nhõn ở mỗi thời điểm là cơ sở để theo dừi quá trình tác dụng của thuốc trong việc giải quyết các triệu chứng lõm sàng.
Nếu tại thời điểm nào bệnh nhõn được đánh giá ở mức độ xấu thì có thể chuyển sang phác đồ khác hoặc xem xét chỉ định ghép giác mạc điều trị hay bỏ mắt và bệnh nhõn đó được coi là điều trị thất bại.
• Đánh giá kết quả chung: dựa vào kết quả điều trị tại thời điểm 1 tuần và 1 tháng sau khi ra viện theo 3 mức độ.
- Tốt: ổ thâm nhiễm sẹo hoàn toàn, thị lực tăng hoặc không thay đổi. - Trung bình: ổ thâm nhiễm sẹo hoàn toàn nhưng sẹo dày hoặc sẹo dớnh mống mắt, tân mạch, có biến chứng tăng nhón áp hoặc đục thể thuỷ tinh, thị lực không tăng.
- Xấu: bệnh nhõn phải thay đổi phác đồ điều trị, phải ghép giác mạc hoặc bỏ nhón cầu.
* Thời điểm ra viện.
- Khi ổ thâm nhiễm xơ hóa, làm sẹo hay chỉ còn ở mức độ nhẹ, và ổ loét biểu mụ húa hết, chúng tôi cho bệnh nhõn ra viện và tiếp tục theo dừi ngoại trú cho đến thời điểm1 tuần và 1 tháng sau khi ra viện (bệnh nhõn thường khỏi trước thời điểm này).
Bảng 2.1.
Điểm Triệu chứng
3 điểm 2 điểm 1 điểm 0 điểm
Các triệu chứng kích thích
Tăng lên hoặc không
thay đổi
Giảm ít Giảm rõ Không còn
Quá trình biểu mụ húa, thu gọn KT ổ thâm nhiễm Ổ loét rộng ra hoặc giữ nguyên kích thước Biểu mụ hoỏ < 1/2 ổ loét Biểu mụ hoỏ ≥ 1/2 ổ loét Biểu mụ hoỏ hoàn toàn Mật độ thâm nhiễm Tăng lên hoặc không thay đổi Giám < 1/2 chiều dày, thu gọn Giảm ≥ 1/2 chiều dày, thu gọn Hết thâm nhiễm, phát triển tổ chức xơ
* Đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc.
- Tại chỗ: kích thích mắt (đau, cảm giác nóng), ngứa, tăng xung huyết, phù kết mạc, tổn thương giác mạc chấm nông,bọng biểu mô, đổi màu hơi xanh đỏ giác mạc.
- Toàn thân: tăng men gan (GOT, GPT), urờ, creatinin máu cao, giảm kali máu.
2.2.5. Xử lý số liệu.
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu.
- Tất cả các bệnh nhõn đều được giải thích kỹ lưỡng về cách thức điều trị và tiên lượng sau điều trị, hướng dẫn chu đáo về cách sử dụng thuốc, cách chăm sóc, vệ sinh mắt.
- Bệnh nhõn tình nguyện tham gia vào nghiên cứu và có thể rút ra khỏi nghiên cứu.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Từ tháng 12/2009 đến tháng 8/2010, chúng tôi đã tiến hành khám và điều trị cho 50 bệnh nhân VLGM do nấm (dựa vào kết quả soi nhuộm) có ổ thâm nhiễm sâu. Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi đã thu được kết quả như sau:
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới
Tuổi Giới < 20 20 - < 40 40 - < 60 ≥ 60 Tổng Nam 1 4 9 4 18 (36%) Nữ 0 10 14 8 36 (64%) Tổng 1 (2%) 14 (28%) 23 (46%%) 12 (24%) 50 (100%) Kết quả bảng 3.1 cho thấy:
Trong số 50 bệnh nhân nghiên cứu có 18 bệnh nhân nam (36%) và 36 bệnh nhân nữ (64%).
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 47.66 ± 14,2 tuổi. Bệnh nhân ít tuổi nhất la 18 và lớn tuổi nhất là 82 tuổi.
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là nông dân: 26 bệnh nhân (52%); cán bộ - sinh viên học sinh có 12 bệnh nhân (24%); công nhân có 7 bệnh nhân (14%); nghề nghiệp khỏc cú 5 bệnh nhân (10%).
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa dư.
Về địa dư, bệnh nhân chủ yếu sống ở nông thôn: 29 bệnh nhân (58%); miền núi có 6 bệnh nhân (12%); thành thị có 15 bệnh nhân (30%).
Bảng 3.2: Yếu tố thuận lợi gây bệnh
Yếu tố thuận lợi Số BN Tỷ lệ (%)
Chấn thương 16 32
Phẫu thuật tác động trờn giác mạc 1 2
Hở mi 2 4
Suy giảm miễn dịch 1 2
Tỏi phát nấm 1 2
Không rõ nguyên nhân 29 58
Tổng số 50 100
Có 21 bệnh nhân khai thác được tiền sử thấy có nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây bệnh (42%), trong đó chủ yếu là chấn thương: 16 trường hợp (32%). Chấn thương chủ yếu là do tác nhân thực vật (lá cây, cành cây, hạt thóc, bụi gỗ, bụi rơm dạ…), chấn thương công nghiệp (mạt sắt) có 1 trường hợp (2%), chấn thương sinh hoạt (do côn trùng, dầu gội đầu,vụi vữa xi măng, cát bụi bắn vào) có 4 trường hợp (8%). Bệnh nhân có yếu tố thuận lợi là bệnh ở mắt hay sau phẫu thuật có tác động lên giác mạc: hở mi có 2 trường hợp (4%); sau phẫu thuật phaco 1 trường hợp (2%); có 1 trường hợp(2%) đã điều trị nhiều lần VLGM do herpes trong vòng 1 năm nay tại viện; 1 trường hợp (2%) VLGM trờn nờn sẹo cũ của VLGM do nấm. Có tới 29 trường hợp (58%) không rõ, không tìm thấy nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây bệnh.
3.1.4. Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện.
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh
Thời gian xuất hiện triệu chứng cho đến khi vào viện được tính từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng dầu tiên đến khi bệnh nhân được điều trị theo phác đồ của chúng tôi tại khoa Kết – Giác mạc. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thời gian này có giới hạn từ 6 đến 107 ngày; trung bình là 27,5 ± 18,95 ngày. Trong đó dưới 2 tuần có 6 trường hợp (12%); từ 2 - < 4 tuần có 21 trường hợp (46%); từ 4 - < 8 tuần có 18 trường hợp (36%); ≥ 8 tuần có 5 trường hợp (10%).
3.1.5. Thuốc điều trị trước khi vào viện.
Theo biểu đồ 3.4. Hầu hết các bệnh nhân đã được điều trị trước khi
được nhận vào nhóm nghiên cứu. Trong đó kháng sinh được dùng nhiều nhất : có tới 38 bệnh nhân có sử dụng kháng sinh (chủ yếu kháng sinh tra nhỏ tại chỗ: Oflovid, Ciloxan, vigamox, Cebemycin, Tobramycin…). Tiếp theo, 22 bệnh nhân đã điều trị nấm (Natamycin, Amphoterecin B, Ketoconazole… tra mắt), 15 bệnh nhân có sử dụng corticoid (Polydexa, Tobradex,
maxitrol…), 5 bệnh nhân dùng thuốc chống vius (Acyclovir uống, mỡ Zovirax ).
Biểu đồ 3.4: Thuốc điều trị trước khi vào viện
3.1.6. Tình trạng thị lực khi vào viện.
Biểu đồ 3.5 cho thấy: Đa phần bệnh nhân có thị lực lúc vào viện rất kém: ST(+) có 4 trường hợp (8%); BBT - < ĐNT 3m có 39 trường hợp (78%); ĐNT 3m - < 1/10 có 5 trường hợp (10%); 1 trường hợp (2%) thị lực 1/10 - < 3/10 và 1 trường hợp (2%) thị lực ≥ 7/10.
Biểu đồ 3.5: Tình trạng thị lực khi vào viện.
3.1.7. Mức độ lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện.
Biểu đồ 3.6: Mức độ lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện
Trong 50 bệnh nhân của chúng tôi đa phần là bệnh nhân ở mức độ nặng với 36 trường hợp (72%); 13 bệnh nhân (36%) ở mức độ vừa và 1 bệnh nhân (2%) ở mức độ nhẹ.
3.1.8. Các đặc điểm lâm sàng chủ yếu.
Bảng 3.3: Các đặc điểm lâm sàng chủ yếu.
Thâm nhiễm ≤ 1/3 độ dày giác mạc 1 2%
Thâm nhiễm 1/3- ≤ 2/3 độ dày giác mạc 13 26%
Thâm nhiễm > 2/3 giác mạc 36 72%
Thâm nhiễm không có loét 17 34%
Thâm nhiễm cú loột 33 66%
Mủ tiền phòng 35 70%
Nếp gấp màng Descemet 26 62%
Tủa, xuất tiết sau giác mạc và trước T3 25 50%
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thâm nhiễm > 2/3 độ dày giác mạc là gặp nhiều nhất: 36/50 bệnh nhân chiếm (72%). Ngoài ra mủ tiền phòng cũng gặp 35/50 bệnh nhân (70%); tủa, xuất tiết sau giác mạc và trước T3 có 25/50 bệnh nhân (50%); phản ứng màng Descemet có 26/50 bệnh nhân (62%).
3.1.9.Vị trí ổ loét và thâm nhiễm.
Chúng tôi chia vị trí tổn thương giác mạc ra theo 3 vựng: Vựng rỡa (khi tổn thương ở sỏt rỡa, không che diện đồng tử), cạnh trung tâm (khi tổn thương che một phần đồng tử), và trung tâm giác mạc (khi tổn thương che hết diện đồng tử). Kết quả ở biểu đồ 3.7 cho thấy: Tổn thương ở trung tâm: 26 bệnh nhân (52%), cạnh trung tâm: 18 bệnh nhân (36%), cạnh rìa: 6 bệnh nhân (12%).
3.1.10. Kết quả nuôi cấy nấm và mức độ lâm sàng theo kết quả nuôi cấy.
Bảng 3.4: Kết quả nuôi cấy nấm
Loại nấm Số lượng Tỷ lệ (%) Fusarium spp 6 12% Asp Fumigatus 2 4% Curvularia 1 2% Nấm sợi khác 10 20% Không mọc 31 62% Tổng số 50 100%
Kết quả nuôi cấy nấm với bệnh phẩm chất nạo ổ thâm nhiễm hay mủ tiền phòng đạt tỉ lệ dương tính ở 19/50 bệnh nhân (38%); trong đó Fusarium có 6 bệnh nhân (12%), Asp Fumigatus 2 bệnh nhân (4%), Curvularia có 1 bệnh nhân (2%) và nấm sợi khỏc cú 10 bệnh nhân (20%). Có đến 31/50 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy không mọc.
Bảng 3.5: Mức độ lâm sàng theo kết quả nuôi cấy
Mức độ Loại nấm Nhẹ Vừa Nặng Tổng số Fusarium spp 0 1(16,7%) 5(83,3%) 6(100%) Asp Fumigatus 0 0 2(100%) 2(100%) Curvularia 0 1 0 1 Nấm sợi khác 0 1(10%) 9(90%) 10(100%) Không mọc 1(3,2%) 10(32,3%) 20(64,5%) 31(100%) P = 0,577
Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết các bệnh nhân có ổ thâm nhiễm do nấm sợi ở mức độ nặng 9/10 trường hợp (90%); Fusarium có 5/6
trường hợp (83,3%); Asp Fumigatus có 2 trường hợp và Curlavudia có 1 trường hợp ở mức độ vừa (bảng 3.5).
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
3.2.1. Hiệu quả của thuốc đối với các triệu chứng lâm sàng.
Theo kết quả bảng 3.6 cho thấy: điểm trung bình tại mỗi thời điểm cho thấy các triệu chứng giảm dần và mất đi qua quá trình điều trị.