CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.3. Cộng hưởng từ tưới mỏu
1.3.4. Ứng dụng lõm sàng của CHT tưới mỏu
1.3.4.1. Chẩn đoỏn xỏc định u nóo
Nhiều bệnh lý nóo cú hỡnh ảnh tổn thương xõm lấn tớnh chất tương tự khối u nóo ỏc tớnh nguyờn phỏt. Trong số đú cú thể do tổn thương viờm (xơ cứng mảng giả u, viờm nóo tuỷ lan toả), do nhiễm khuẩn (ỏp xe sinh mủ, ỏp xe amớp hay do ký sinh trựng), tổn thương mạch mỏu (huyết khối tĩnh mạch, nhồi mỏu giai đoạn bỏn cấp) cỏc bệnh lý hệ thống và hoại tử sau xạ trị.
CHT tưới mỏu cho nhiều thụng tin hữu ớch giỳp chẩn đoỏn phõn biệt giữa tổn thương u và cỏc loại tổn thương khỏc. Cỏc tổn thương viờm thường ngấm thuốc ở thành tuy nhiờn rCBV bỡnh thường hoặc giảm do khụng tăng sinh mạch, ngược lại, cỏc khối u nóo hoại tử cú chỉ số thể tớch mỏu nóo tăng. Sự bắt thuốc quan sỏt được trờn T1 liờn quan đến phản ứng viờm và vỡ hàng rào mỏu nóo, khụng phải tăng sinh mạch do u. Tương tự, tổn thương giả u trong xơ cứng mảng cú ngấm thuốc nhưng khụng tăng rCBV trờn CHT tưới mỏu.
A. B. C.
Hỡnh 1.8: Áp xe nóo. Bệnh nhõn đang được điều trị suy giảm miễn dịch
A. T2W: Khối tớn hiệu tổ chức vựng trỏn phải, cú phự nóo lõn cận (mũi tờn) B. T1 sau tiờm: khối ngấm thuốc dạng viền (mũi tờn) C. CHT tưới mỏu: khụng thấy hỡnh ảnh tăng sinh mạch ở ngoại vi của khối (mũi tờn) [37] 1.3.4.2. Chẩn đoỏn phõn biệt giữa cỏc loại u nóo
CHT tưới mỏu cú thể đúng vai trũ quyết định trong một số trường hợp chẩn đoỏn phõn biệt giữa cỏc loại u nóo.
Chẩn đoỏn lymphoma
Tỷ lệ mắc lymphoma đó tăng lờn trong khoảng hai thập kỷ trở lại đõy, đặc biệt là lymphoma nguyờn phỏt đi kốm hoặc khụng hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải. Cỏc tổn thương này ngấm thuốc mạnh sau tiờm trờn T1 nhưng rCBV tối đa thấp (trung bỡnh khoảng 0,7 ± 0,2). Điều này cũng phự hợp với hỡnh ảnh của u trờn giải phẫu bệnh cho thấy khối thõm nhiễm vào khoang quanh mạch Virchow Robin gõy hẹp lũng mạch. Hỡnh ảnh khối ngấm thuốc mạnh sau tiờm với đường đi lờn của đường cong tớn hiệu phớa trờn đường nền là do hiện tượng phỏ vỡ hàng rào mỏu nóo gõy thoỏt thuốc ra khoang kẽ. Hỡnh ảnh đặc trưng của đường cong tớn hiệu do vỡ hàng rào mỏu nóo kốm giảm khuyếch tỏn trờn Diffusion là dấu hiệu gợi ý chẩn đoỏn. Thụng thường, cỏc UTKĐ bậc cao thường cú rCBV khoảng 2 đến 5, trong khi lymphoma cú rCBV bỡnh thường hoặc giảm tại vị trớ bắt
thuốc, tuy nhiờn, khoảng 25% cỏc trường hợp chỉ số này cú thể gần bằng rCBV của UTKĐ bậc cao [38].
Chẩn đoỏn di căn nóo
Tổn thương thứ phỏt nội sọ chiếm khoảng 50% cỏc tổn thương u trờn lều [32]. Trong đa số cỏc trường hợp, cỏc tổn thương di căn cú thể dễ dàng chẩn đoỏn phõn biệt với cỏc UTKĐ bậc cao. Cỏc tổn thương di căn nóo thường là cỏc nốt trũn nhỏ, đa ổ, ngấm thuốc viền sau tiờm, trong khi cỏc UTKĐ bậc cao là cỏc khối đơn độc, kớch thước lớn, hỗn hợp, hoại tử trung tõm và ngấm thuốc khụng đều ở ngoại vi. Cả hai loại này đều cú phự quanh u do gión mạch.
A. B.
C. D.
Hỡnh 1.9: Lymphoma nguyờn phỏt.
Tổn thương thuỳ chẩm phải ngấm thuốc mạnh và đồng nhất sau tiờm (mũi tờn - A,B). Khụng thấy tăng sinh mạch trờn CHT tưới mỏu với đường cong tớn
hiệu đi lờn cao so với đường nền do vỡ hàng rào mỏu nóo (C,D) [38].
Trong một số trường hợp, chẩn đoỏn phõn biệt giữa UTKĐ bậc cao và di căn nóo khú khăn khi cỏc tổn thương di căn đơn độc, kớch thước > 2cm, cú hoại tử trung tõm do thiểu dưỡng, hay ngược lại cỏc UTKĐ cú thể cú cỏc nốt vệ tinh giống tổn thương đa ổ. Việc đỏnh giỏ nhu mụ nóo quanh khối cú thể giỳp
chẩn đoỏn phõn biệt trong trường hợp này: rCBV ở xung quanh vựng ngấm thuốc ở cỏc tổn thương di căn khụng tăng và tăng đối với UTKĐ bậc cao [39].
Ngoài ra, CHT tưới mỏu cũn đem lại 1 số thụng tin bổ sung cho chẩn đoỏn như cỏc di căn cú rCBV tăng rất cao gợi ý tổn thương thứ phỏt cú nguồn gốc từ cỏc u nguyờn phỏt giàu mạch như carcinome thận, tuyến giỏp, melanoma (rCBV > 5). Tuy nhiờn đối với cỏc di căn từ tuyến vỳ hay phổi rCBV thường xấp xỉ rCBV của UTKĐ bậc cao[32].
Chẩn đoỏn u màng nóo và di căn màng nóo
Cỏc u màng nóo thường chẩn đoỏn phõn biệt dễ dàng với cỏc u nội sọ khỏc trờn CHT thường quy. Mặc dự vậy 1 số trường hợp chẩn đoỏn phõn biệt giữa u màng nóo và di căn màng nóo gặp khú khăn do cả hai đều cú hỡnh ảnh tương tự nhau trờn CHT: tổn thương đơn độc ở màng nóo, ngấm thuốc mạnh sau tiờm. Trong trường hợp này, CHT tưới mỏu giai đoạn đi qua đầu tiờn cú thể giỳp chẩn đoỏn phõn biệt đối với cỏc di căn ớt tăng sinh mạch sẽ cú rCBV tối đa ở mức trung bỡnh so với rCBV tối đa cao của u màng nóo. Tuy nhiờn, trường hợp di căn màng nóo giàu mạch (u Meckel, carcinoma thận hay melanoma) CHT tưới mỏu cú vai trũ hạn chế trong chẩn đoỏn phõn biệt.
Đối với chẩn đoỏn u màng nóo ỏc tớnh, cần đo chỉ số rCBV ở vựng phự quanh u, chỉ số này thường cao hơn so với rCBV ở u màng nóo lành tớnh. CHT tưới mỏu cũn cú thể chẩn đoỏn phõn biệt u màng nóo (giàu mạch) và lymphoma màng nóo (giảm hoặc ớt mạch) hay với neurinoma (rCBV thấp).
Phõn biệt giữa u sao bào thể lụng nốt và u nguyờn bào mỏu ở tiểu nóo, trường hợp thứ hai cú tăng cao rCBV (từ 8 đến 10), ngược lại u sao bào thể lụng nốt cú rCBV khụng tăng.
A. B.
C. D.
Hỡnh 1.10: U màng nóo
U màng nóo vựng đỉnh trỏi ngấm thuốc mạnh và đồng nhất sau tiờm (A,B). Đường cong tớn hiệu điển hỡnh với rCBV tăng cao 3,3 và hồi phục chậm
(C,D) [40]. 1.3.4.3. Chẩn đoỏn bậc u thần kinh đệm
Hiện nay chỉ cú giải phẫu bệnh mới cú thể đỏnh giỏ độ ỏc tớnh của UTKĐ ở mức độ tế bào dựa vào cỏc đặc điểm: nhõn quỏi, sự giỏn phõn, tăng sinh nội mụ và hoại tử. Chỉ cú hai đặc điểm cuối là sự tăng sinh nội mụ và hoại tử cú thể đỏnh giỏ trờn chẩn đoỏn hỡnh ảnh. Vựng hoại tử của khối cú thể chẩn đoỏn dễ dàng bằng hỡnh ảnh vựng giảm tớn hiệu dạng dịch, tăng tớn hiệu hơn dịch nóo tuỷ trờn cỏc chuỗi xung bản chất T1 và FLAIR, khụng ngấm thuốc sau tiờm. Sự tăng sinh nội mụ thể hiện bằng sự tăng sinh mạch của khối u. Đối với chuỗi xung T1 sau tiờm Gadolinium, vựng ngấm thuốc cú thể liờn quan đến sự tăng sinh mạch của khối, cú thể do vỡ hàng rào mỏu nóo. Nhiều nghiờn cứu cho thấy rằng cỏc khối UTKĐ bậc cao cú thể khụng ngấm thuốc mạnh trờn chuỗi xung T1 sau tiờm và ngược lại, một số cỏc UTKĐ bậc thấp cú ngấm thuốc sau tiờm. Như vậy, sự ngấm thuốc trờn chuỗi xung T1 sau tiờm vừa thiếu cả độ nhạy cũng như
độ đặc hiệu để chẩn đoỏn bậc của u. CHT tưới mỏu kốm theo cỏc chuỗi xung thường quy cú thể khắc phục được nhược điểm này.
Nhiều nhúm nghiờn cứu đó đỏnh giỏ giỏ trị của rCBV trong chẩn đoỏn UTKĐ và chứng minh chỉ số này cú liờn quan mật thiết với bậc của u trờn giải phẫu bệnh. Nghiờn cứu của Metellus cho thấy cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa chỉ số rCBV của UTKĐ bậc cao và UTKĐ bậc thấp, tuy nhiờn, chỉ số rCBV khụng giỳp chẩn đoỏn phõn biệt giữa cỏc UTKĐ bậc cao như giữa u bậc III và bậc IV [33].
A. B.
C. D.
Hỡnh 1.11: Ganglioglioma
A: T1W sau tiờm. Khối thuỳ trỏn phải cú phần đặc ngấm thuốc mạnh (mũi tờn)B: T2W. Khối cú cả phần đặc và phần dịch (mũi tờn); C: CHT tưới mỏu -
ảnh T2* D: bản đồ rCBV . Khụng cú bất thường tưới mỏu nóo trong u [32].
Giỏ trị ngưỡng của chỉ số rCBV giỳp phõn biệt UTKĐ bậc cao và bậc thấp khỏc nhau trong cỏc nghiờn cứu. Sự khỏc nhau này liờn quan đến phương
phỏp, chuỗi xung sử dụng để tỡm giỏ trị ngưỡng và cỏch lựa chọn bệnh nhõn. Trong cỏc nghiờn cứu đó được cụng bố, cú tỏc giả sử dụng chuỗi xung spin echo [41] cú tỏc giả sử dụng chuỗi xung echo gradient [42] do vậy để so sỏnh và tỡm ra giỏ trị ngưỡng chung rất khú khăn. Cỏc chuỗi xung echo gradient được nhiều tỏc giả gợi ý sử dụng để phõn biệt UTKĐ bậc thấp và bậc cao [43]. Giỏ trị ngưỡng rCBV dao động từ khoảng 1,5 đến 3,34 qua cỏc nghiờn cứu, trong đú độ nhạy của CHT tưới mỏu cũng dao động từ 79 – 100% và độ đặc hiệu từ 57,5 đến 100% [32, 42, 44-46].
rCBV cũng được sử dụng như một yếu tố để chẩn đoỏn phõn biệt giữa cỏc nhúm UTKĐ hay giữa nhúm u sao bào và UTKĐ ớt nhỏnh. CHT tưới mỏu rất cú giỏ trị trong chẩn đoỏn phõn biệt giữa u sao bào bậc thấp cú ngấm thuốc (u sao bào thể lụng nốt, u sao bào hạt vàng) và UTKĐ bậc cao. U sao bào thể lụng nốt cú rCBV tăng ớt, UTKĐ bậc cao cú rCBV tăng cao ở vị trớ bắt thuốc. Ngoài ra, việc chẩn đoỏn phõn biệt giữa u sao bào và UTKĐ ớt nhỏnh rất quan trọng trờn lõm sàng do cỏc UTKĐ ớt nhỏnh đỏp ứng với hoỏ chất tốt hơn [47].
A. B. C.
Hỡnh 1.12: U nguyờn bào thần kinh đệm
A. T1 sau tiờm: khối vựng ngó ba ngấm cú phần ngấm thuốc mạnh sau tiờm (mũi tờn).B. Bản đồ tưới mỏu: cú sự khỏc biệt giữa vựng tăng sinh mạch của u và vựng tăng ngấm thuốc trờn T1(mũi tờn).C. Đường cong tưới
mỏu: chỉ số rCBV tăng cao kốm hỡnh ảnh phỏ vỡ hàng rào mỏu nóo [40].
Việc chẩn đoỏn phõn biệt giữa UTKĐ ớt nhỏnh bậc II và bậc III dựa trờn rCBV cũng đó được nghiờn cứu với sự khỏc biệt đỏng kể về chỉ số rCBV giữa nhúm u bậc II và bậc III, tỷ lệ chẩn đoỏn đỳng là 73% [48]. Ngoài ra, đỏnh giỏ chuyển bậc ỏc tớnh của UTKĐ ớt nhỏnh dựa trờn CHT thường quy rất
khú khăn bởi cỏc UTKĐ ớt nhỏnh bậc thấp cú thể ngấm thuốc dạng nốt nhưng khụng tiến triển hoặc tiến triển chậm trong khi cú tổn thương khụng ngấm thuốc nhưng tiến triển rất nhanh. Một số nghiờn cứu cho thấy chỉ số rCBV cú thể cung cấp cỏc thụng tin hữu ớch trong việc đỏnh giỏ và theo dừi chuyển bậc của UTKĐ ớt nhỏnh bậc thấp [49].
1.3.4.4. Bilan trước phẫu thuật
Trờn thực tế, CHT tưới mỏu khụng cho nhiều thụng tin về giới hạn của u. Tại vựng phự nóo hay vựng thõm nhiễm của u chỉ số rCBV thường giảm. Trong trường hợp u phỏt triển mạnh, CHT tưới mỏu cú thể giỳp phõn biệt vựng thiếu mỏu và tổn thương u dựa trờn đặc điểm giảm tưới mỏu của vựng thiếu mỏu. Ngược lại, CHT tưới mỏu rất cú giỏ trị trong việc hướng dẫn sinh thiết trước phẫu thuật bởi nú xỏc định được vựng u tăng sinh mạch, vựng này khụng phải lỳc nào cũng là vựng ngấm thuốc mạnh nhất trờn CHT thường quy.
1.3.4.5. Giỏ trị tiờn lượng
Thời gian sống cũn của UTKĐ phụ thuộc vào mức độ ỏc tớnh của u, với cỏc UTKĐ bậc thấp thời gian sống khoảng 5 năm với cỏc UTKĐ bậc cao, tiờn lượng thường xấu, khoảng 3 năm với cỏc u bậc III và 1 năm với u bậc IV [20].
Ngoài giỏ trị dự đoỏn bậc UTKĐ, chỉ số CBV cũn cú giỏ trị tiờn lượng thời gian sống. Cỏc UTKĐ cả bậc thấp hay bậc cao cú chỉ số rCBV > 1,75 hay cỏc UTKĐ ớt nhỏnh cỏc UTKĐ hỗn hợp với rCBV > 2,2 cú khả năng tiến triển bệnh nhanh hơn [50]. Trong cỏc nghiờn cứu riờng biệt, tỏc giả T.Hirai nghiờn cứu 49 bệnh nhõn cú chẩn đoỏn u sao bào bậc cao cho thấy thời gian sống 2 năm chiếm 67% trong số 27 trường hợp cú chỉ số rCBV max 2,3 và 9% trong số 22 trường hợp cú rCBV > 2,3 [20]. Tỏc giả Z.Jiang đó sử dụng đường cong ROC trong nghiờn cứu 54 trường hợp UTKĐ ớt nhanh và UTKĐ hỗn hợp chỉ ra rằng rCBV =2,2 là ngưỡng kỳ vọng với nhúm cú tiờn lượng sống 3 năm [51]. Cả 2 tỏc giả đều cho thấy chỉ số rCBV cú thể được sử dụng như một yếu tố tiờn lượng cho cỏc UTKĐ.
Tỏc giả Bissdas nghiờn cứu trờn 34 trường hợp gồm 24 trường hợp u tế bào hỡnh sao và 7 trường hợp cú thành phần của UTKĐ ớt nhỏnh trong u cho thấy chỉ số rCBV chỉ cú giỏ trị tiờn lượng đối với nhúm u tế bào hỡnh sao. Với nhúm u này, rCBV < 3,78 cú giỏ trị tiờn lượng sống trờn 1 năm với độ nhạy là 93,7%, độ đặc hiệu 72,7 %, p = 0,002 [52].
A. B. C.
Hỡnh 1.13: Bệnh nhõn nữ 71 tuổi, UTKĐ bậc III. A. T2W, B. T1 sau tiờm,
C. CHT tưới mỏu: tổn thương tớn hiệu hỗn hợp, ngấm thuốc khụng đều sau tiờm và cú phần tăng sinh mạch trờn CHT tưới mỏu với rCBV tối đa là 2,4
(mũi tờn). Bệnh nhõn tử vong sau 25 thỏng kể từ khi phỏt hiện bệnh [52].
Trong nghiờn cứu trờn 34 bệnh nhõn UTKĐ bậc thấp, tỏc giả Brasil Caseiras kết luận sự phỏt triển của khối u trong 6 thỏng là yếu tố tiờn lượng tốt hơn cỏc tham số thu được từ CHT tưới mỏu và CHT khuyếch tỏn [53].
1.3.4.6. Theo dừi tiến triển của u nóo
Việc theo dừi tiến triển của u sau điều trị được đỏnh giỏ đầu tiờn dựa vào kớch thước khối. Tuy nhiờn việc đỏnh giỏ ngấm thuốc cũng là một yếu tố quan trọng trong tiờn lượng bệnh. Khối u vẫn ngấm thuốc sau điều trị cú thể gợi ý tiến triển của u trong khi sự giảm ngấm thuốc sau điều trị hoỏ chất chứng tỏ hiệu quả của điều trị. Ngoài ra, chỉ số rCBV cú thể đem lại những thụng tin cú tớnh chất định lượng trong trường hợp theo dừi sau điều trị.
Mặt khỏc, với cỏc khối u được điều trị bằng tia xạ và đỏp ứng tốt với điều trị, CHT tưới mỏu giỳp chẩn đoỏn phõn biệt giữa tổn thương tỏi phỏt cú ngấm thuốc, rCBV tăng và tổn thương hoại tử sau xạ trị cú ngấm thuốc nhưng rCBV khụng tăng.