C. CHT tưới mỏu: tổn thương tớn hiệu hỗn hợp, ngấm thuốc khụng đều sau tiờm và cú phần tăng sinh mạch trờn CHT tưới mỏu với rCBV tối đa là 2,4
(mũi tờn). Bệnh nhõn tử vong sau 25 thỏng kể từ khi phỏt hiện bệnh [52].
Trong nghiờn cứu trờn 34 bệnh nhõn UTKĐ bậc thấp, tỏc giả Brasil Caseiras kết luận sự phỏt triển của khối u trong 6 thỏng là yếu tố tiờn lượng tốt hơn cỏc tham số thu được từ CHT tưới mỏu và CHT khuyếch tỏn [53].
1.3.4.6. Theo dừi tiến triển của u nóo
Việc theo dừi tiến triển của u sau điều trị được đỏnh giỏ đầu tiờn dựa vào kớch thước khối. Tuy nhiờn việc đỏnh giỏ ngấm thuốc cũng là một yếu tố quan trọng trong tiờn lượng bệnh. Khối u vẫn ngấm thuốc sau điều trị cú thể gợi ý tiến triển của u trong khi sự giảm ngấm thuốc sau điều trị hoỏ chất chứng tỏ hiệu quả của điều trị. Ngoài ra, chỉ số rCBV cú thể đem lại những thụng tin cú tớnh chất định lượng trong trường hợp theo dừi sau điều trị.
Mặt khỏc, với cỏc khối u được điều trị bằng tia xạ và đỏp ứng tốt với điều trị, CHT tưới mỏu giỳp chẩn đoỏn phõn biệt giữa tổn thương tỏi phỏt cú ngấm thuốc, rCBV tăng và tổn thương hoại tử sau xạ trị cú ngấm thuốc nhưng rCBV khụng tăng.
1.4.Cộng hưởng từ phổ
Cộng hưởng từ phổ đó được sử dụng nhiều trong cỏc nghiờn cứu và hiện nay dần đúng một vai trũ quan trọng trong chẩn đoỏn hỡnh ảnh thần kinh núi chung và trong chẩn đoỏn u nóo núi riờng. Trờn thực tế, cỏc tiến bộ về kỹ thuật nam chõm và ăng ten đó rỳt ngắn thời gian thực hiện cỏc chuỗi xung của CHT phổ để phự hợp ứng dụng trong lõm sàng. Cũng giống như cỏc chuỗi xung khỏc, CHT phổ cú thể đưa ra cỏc thụng tin quan trọng về sinh lý bệnh của rất nhiều bệnh lý, tuy nhiờn cỏc chỉ định của nú vẫn cũn hạn chế ở một số bệnh lý mà nú cú thể dễ dàng đưa ra những thụng tin cú ớch cho chẩn đoỏn và điều trị. Cỏc ưu điểm của CHT phổ bao gồm: chẩn đoỏn xỏc định ỏp xe sinh mủ, chẩn đoỏn xỏc định u nóo, chẩn đoỏn bản chất u, bilan lan tràn của cỏc u thần kinh đệm ỏc tớnh, theo dừi sau điều trị, trong bệnh lý nóo lan toả, xơ cứng mảng hay cỏc bệnh lý chuyển hoỏ.
1.4.1. Nguyờn lý
Khỏc với nguyờn lý CHT thường quy sử dụng proton Hydro để tạo ảnh, CHT phổ sử dụng cỏc chất chuyển hoỏ trong mụ chứa P, Na, K, C, N. Trong cơ thể, nồng độ cỏc phõn tử Hydro chiếm đa số và cỏc phõn tử cũn lại chỉ chiếm một phần rất nhỏ, khoảng vài phần triệu, do vậy, để thu được tớn hiệu của cỏc phõn tử này cần xoỏ tớn hiệu nước. Nồng độ cỏc phõn tử trong vựng được khảo sỏt được thể hiện dưới dạng phổ và việc phõn tớch sự thay đổi đỉnh của cỏc phổ, tỷ lệ nồng độ giữa cỏc chất chuyển hoỏ với nhau giỳp hướng tới chẩn đoỏn cỏc bệnh lý gõy thay đổi chuyển hoỏ.
Số lượng cỏc phõn tử cú thể xỏc định được trờn CHT phổ cũn hạn chế. Nú phụ thuộc chủ yếu vào TE (time echo) mà chuỗi xung đú được thực hiện. Hiện nay cú 2 loại chuỗi xung đang được sử dụng gồm [54]:
- Chuỗi xung TE dài (với TE từ 120 - 288 ms): chuỗi xung này đỏnh giỏ được cỏc phõn tử cú T2 dài như: N-acetylaspartate (NAA), creatine (Cr), choline (Cho) và lactate (Lac) trong cỏc trường hợp bệnh lý. Chuỗi xung này cho hỡnh ảnh phổ đơn giản, thụng tin hạn chế nhưng dễ đọc và định lượng.
- Chuỗi xung TE ngắn (18 – 45 ms): ngoài cỏc phõn tử thu được trờn chuỗi xung TE dài cũn thu được tớn hiệu của cỏc phõn tử myo – inositol (mI), glutamine – glutamate – GABA (Glx) và mỡ tự do (Lip) trong trường hợp bệnh lý. Phổ thu được trong trường hợp này cú nhiều thụng tin hơn nhưng khú đọc và khú định lượng do cú sự chồng chộo giữa phổ của cỏc phõn tử.
Hỡnh 1.14: Hỡnh ảnh phổ bỡnh thường của chất trắng trung tõm bỏn bầu dục trờn chuỗi xung TE ngắn và TE dài [6].
Phổ proton được thể hiện trờn trục x và trục y, trong đú trục x đỏnh dấu tần số bậc hoỏ học ở đơn vị phần triệu (ppm) và khụng đổi, trục y là biờn độ tớn hiệu hay nồng độ chất chuyển hoỏ và phụ thuộc và nồng độ chất chuyển hoỏ và độ dài TE. Chớnh vỡ vậy cỏc chuỗi xung TE dài và TE ngắn thu được phổ của cỏc chất chuyển hoỏ khỏc nhau.
- NAA: cú tần số 2.0 ppm trờn trục x, là một amino acid cú độ đậm đặc cao bao gồm thành phần chủ yếu là N-acetylaspartate (NAA) và một lượng nhỏ N-acetylaspartylgutamate (NAAG) do vậy đỉnh này được gọi chung là NAA. NAA tồn tại ở cả chất trắng và chất xỏm. Mặc dự được tỡm thấy trong cỏc sao bào ớt nhỏnh và tế bào sao chưa trưởng thành nhưng chỳng được tổng hợp và tớch luỹ chủ yếu ở cỏc neuron và được gọi là chất chỉ điểm neuron hay chỉ chỉ điểm mật độ và sự sống cũn của neuron [55]. Đõy là một trong những phõn tử tập trung nhiều nhất ở hệ thần kinh và cú nhiều chức năng. NAA tham gia vào quỏ trỡnh chuyển hoỏ năng lượng của cỏc ty thể của neuron và là nguồn cung cấp acetate cho việc tổng hợp acid bộo và steroid của cỏc sao bào
ớt nhỏnh. Một số nghiờn cứu cho thấy sự phõn bố NAAG là khụng đồng nhất trong nhu mụ nóo, chỳng tập trung ở chất trắng nhiều hơn ở chất xỏm, ngược lại, NAA cú tớnh chất phõn bố tương đối đồng nhất, tuy nhiờn cả hai chất này khụng thể phõn biệt được rừ ràng trờn CHT phổ [56]. Với quỏ cỏc bệnh lý, nồng độ NAA giảm khi cú cỏc tổn thương gõy phỏ huỷ neuron thần kinh như cỏc u bậc cao, xơ cứng mảng, hoại tử sau xạ trị… Do mối liờn quan giữa sự giảm nồng độ NAA và sự tăng bậc của UTKĐ do sự giảm mật độ của neuron thần kinh, NAA cú thể được sử dụng như một chất chỉ điểm chẩn đoỏn. Chớnh vỡ vậy, nồng độ NAA cao cho tiờn lượng tốt với tổn thương u. NAA cũng được sử dụng để chẩn đoỏn phõn biệt giữa cỏc u nguyờn phỏt và di căn hay cỏc u khụng cú nguồn gốc neuron (non-neuronal tumors) bởi phổ NAA khụng xuất hiện ở cỏc u này. Tuy vậy, cần lưu ý trường hợp u nguyờn bào thần kinh đệm cú tớnh chất ỏc tớnh cao nờn nồng độ NAA rất thấp [57].
- Cr: cú tần số 3.0 ppm trờn trục x, là phõn tử chuyển hoỏ năng lượng, phản ỏnh tỡnh trạng sinh lý học của mụ cần đỏnh giỏ và được xem là cú tớnh chất ổn định do vậy được sử dụng để tớnh tỷ lệ cỏc chất chuyển hoỏ (Cho/Cr hay NAA/Cr) [58]. Tuy nhiờn trờn thực tế nồng độ Cr thay đổi theo từng vựng, từng cỏ thể, giảm trong u do u tăng hoạt động chuyển hoỏ, đồng thời bản thõn Cr khụng bắt nguồn ở nóo mà được tổng hợp từ gan và thận vỡ vậy cỏc bệnh hệ thống (bệnh lý thận) cú thể ảnh hưởng đến nồng độ của Cr trong nóo [59].
- Cho: cú tần số 3.2 ppm trờn trục x, là chất xuất hiện trong quỏ trỡnh tổng hợp và giỏng hoỏ của màng tế bào vỡ vậy Cho cũn được gọi là chất chỉ điểm chuyển hoỏ của màng tế bào. Trờn thực tế, phổ Cho bao gồm một vài thành phần cú chứa Cho như phosphocholine (PCh), gycerophosphocholine (GPCho) và Cho tự do (fCho). Cỏc thớ nghiệm in vitro cho thấy việc tăng tớn hiệu của Cho trong u nóo chỉ liờn quan đến tăng phosphocholine (PCho) do sự xuất hiện của enzyme chuyển đổi Cho thành PCho [60]. Theo một vài nghiờn cứu, tớn hiệu của Cho thay đổi ở cỏc vựng khỏc nhau của nóo như giữa chất
trắng và chất xỏm, điều này cũng cú thể gõy ra cỏc kết quả khỏc nhau giữa cỏc nghiờn cứu do sự khỏc biệt về vị trớ khảo sỏt [61, 62]. Protein Ki-67 hay MKI67, là chất chỉ điểm tăng sinh tế bào, do vậy, tỷ lệ tế bào dương tớnh với Ki-67 liờn quan đến mức độ ỏc tớnh của UTKĐ. Bởi mối liờn quan giữa sự dương tớnh với Ki-67 và nồng độ Cho đó được chứng minh, cỏc UTKĐ bậc cao cú tăng mật độ tế bào sẽ tăng nồng độ Cho. Mặc dự vậy, sự tăng nồng độ Cho khụng đặc hiệu cho tổn thương u bởi nú cú thể xuất hiện trong cỏc tổn thương gõy tăng hoạt động của màng tế bào khỏc như tổn thương viờm (xơ cứng mảng) hay nhiễm khuẩn [63]. Ngược lại, nồng độ Cho giảm ở cỏc tổn thương gõy phỏ huỷ màng tế bào như nhồi mỏu, thoỏi hoỏ myline. Cho cũng được khẳng định cú liờn quan với mức độ thõm nhiễm của u ra nhu mụ nóo xung quanh [64]. Chớnh vỡ vậy việc sử dụng CHT phổ để xỏc định nồng độ Cho là một phương phỏp để xỏc định ranh giới của khối giỳp lờn kế hoạch điều trị.
A. B.