CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
2.2.5. Quy trỡnh chụp cộng hưởng từ
Tất cả cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu đều được chụp cộng hưởng từ với quy trỡnh giống nhau.
Chuẩn bị và tư thế bệnh nhõn
- Xem xột cỏc chống chỉ định của chụp cộng hưởng từ, loại trừ cỏc vật
dụng, dị vật bằng kim loại, thẻ từ, điện thoại di động.
- Bệnh nhõn nằm ngửa theo hướng đầu – chõn.
- Coil khảo sỏt: coil đầu.
Cộng hưởng từ thường quy
Cỏc chuỗi xung được sử dụng bao gồm: T1 SE trước tiờm, FLAIR, T2 GE, chuỗi xung khuyếch tỏn (Diffusion), T1 GE 3D sau tiờm.
Thụng số của cỏc chuỗi xung
Thụng số Xung Thời gian lặp lại xung TR (msec) Thời gian phản hồi TE (msec) Độ dày lỏt cắt (mm) Bước nhảy (mm) Trường quan sỏt (FOV) Ma trận ảnh T1 SE trước tiờm 550 10 5 1 240 184x256 FLAIR 8000 92 5 1,5 240 145x256 T2 GE 820 25 4 1,2 240 166x256 Diffusion 4500 102 5 1,5 240 192x192 T1 GE 3D sau tiờm 600 8 1x1x1 0 240 209x256
Chuỗi xung T1 SE trước tiờm được chụp theo hướng axial giỳp xỏc định vị trớ giải phẫu, số lượng, tớn hiệu của khối, cỏc vựng tăng tớn hiệu trờn T1 (mỏu, mỡ, protein..) và đối chiếu vựng ngấm thuốc của u sau tiờm thuốc tương phản.
Chuỗi xung FLAIR được chụp theo hướng axial đỏnh giỏ mức độ phự, thõm nhiễm quanh u, xõm lấn thể chai, mức độ hoại tử trong u, hiệu ứng khối (đố đẩy đường giữa, chốn ộp nóo thất).
Chuỗi xung T2 GE được chụp theo hướng axial xỏc định vụi hoỏ và chảy mỏu trong u.
Chuỗi xung khuyếch tỏn chụp theo hướng axial với cỏc hệ số b0, b500, b1000 đỏnh giỏ mật độ tế bào của u, cỏc vựng hoại tử giàu protein, tổn thương thiếu mỏu do khối u chốn ộp.
Chuỗi xung T1 GE 3D sau tiờm được chụp theo hướng axial sau khi tiến hành chụp chuỗi xung cộng hưởng từ tưới mỏu. Chuỗi xung được tỏi tạo 3 mặt phẳng đỏnh giỏ số lượng, vị trớ giải phẫu, tớnh chất ngấm thuốc của u, tớnh chất xõm lấn vỏ nóo, màng nóo.
Cộng hưởng từ tưới mỏu
Chuỗi xung cộng hưởng từ tưới mỏu được thực hiện trước chuỗi xung T1 GE 3D, ngay sau khi tiờm thuốc tương phản.
Bệnh nhõn được đặt sẵn đường truyền kim 18 – 20G ở khuỷu .
Chuỗi xung T2* EPI xoỏ mỡ được sử dụng để khảo sỏt mức độ tưới mỏu của khối với cỏc thụng số bao gồm: TR 500 (msec), TE 40 (msec), trường khảo sỏt 230 (mm), độ dày lỏt cắt 5 (mm), bước nhảy 1 (mm), ma trận ảnh 144x 256. Một sờ ri gồm 10 chuỗi xung T2* EPI được chụp với khoảng trễ 1s, trong đú 3 sờ ri đầu được chụp trước khi tiờm thuốc tương phản để tạo đường nền trước tiờm.
Ở sờ ri thứ 4, thuốc tương phản được tiờm với liều lượng 0,1 mmol/kg, tốc độ 5ml/s bằng mỏy tiờm thuốc tự động qua đường truyền 18- 20G đặt ở khuỷu.
20ml nước muối sinh lý, tốc độ 5ml/s được tiờm ngay sau khi tiờm thuốc tương phản.
Thời gian khảo sỏt trung bỡnh khoảng 2 phỳt.
Thụng tin được xử lý trờn trạm làm việc của Siemens và Philips với cỏc phần mềm phõn tớch chuỗi xung cộng hưởng từ tưới mỏu theo cỏc bước:
+ Đỏnh giỏ định tớnh mức độ tăng sinh mạch của u trờn bản đồ chỉ số thể tớch mỏu nóo tương đối (rCBV map) dựa trờn phổ màu tại vị trớ u. U được
coi cú tăng sinh mạch khi phổ màu tại vị trớ u bằng hoặc cao hơn phổ màu của vỏ nóo, ngược lại, u được coi là khụng tăng sinh mạch. Xỏc định mối liờn quan giữa vựng tăng tưới mỏu của u trờn chuỗi xung cộng hưởng từ tưới mỏu và vựng ngấm thuốc sau tiờm trờn chuỗi xung T1 GE 3D.
A. B. C.
Hỡnh 2.1: Vị trớ đặt ROI trờn bản đồ thể tớch mỏu nóo. (A) T1 sau tiờm: Khối
thuỳ trỏn trỏi ngấm thuốc khụng đều sau tiờm (mũi tờn). (B) Bản đồ chỉ số thể tớch mỏu nóo: vựng tăng sinh mạch của u khụng tương ứng với vựng ngấm thuốc
trờn T1 sau tiờm. 02 ROI được đặt tại vựng u tăng sinh mạch (màu đỏ và màu vàng) và 01 ROI (màu trắng) tại vựng chất trắng đối diện. (C) Đường cong của
lần đi qua đầu tiờn: thể tớch tưới mỏu nóo (CBV) là diện tớch phớa dưới đường nền. [42]
+ Dựa trờn bản đồ chỉ số thể tớch mỏu nóo tương đối, đặt 2-3 vựng cần khảo sỏt (ROI – regions of interest) kớch thước khoảng 12 đơn vị điểm ảnh vào cỏc vị trớ u tăng sinh mạch nhiều nhất là vựng cú phổ màu tăng cao nhất, trỏnh cỏc mạch mỏu lớn, đỏm rối mạch mạc. Vựng đối chứng, ROI được đặt ở vựng chất trắng lành đối xứng hoặc trờn cựng lỏt cắt với tổn thương.
+ Chỉ số thể tớch mỏu nóo (CBV – cerebral blood volumne) được xỏc định trờn đường cong của lần đi qua mạch mỏu đầu tiờn của thuốc tương phản là phần thể tớch dưới đường nền. Chỉ số thể tớch mỏu nóo tương đối (rCBV – relative cerebral blood volumne) được tớnh bằng tỷ lệ của chỉ số thể tớch mỏu nóo cao nhất tại vựng u và chỉ số thể tớch mỏu nóo tại vựng đối chứng [33].
Cộng hưởng từ phổ
Chuỗi xung cộng hưởng từ phổ đa thể tớch PRESS, xoỏ nước với cỏc thụng số: TR 2000 msec, TE 144 msec, trường quan sỏt 230 mm, độ dày lỏt cắt 5 mm, kớch thước điểm ảnh 15x15x15 mm được sử dụng để đỏnh giỏ chuyển hoỏ của u sau khi tiờm thuốc tương phản. Trong đú, cỏc chuỗi xung FLAIR hoặc T1 GE 3D được sử dụng để định vị chuỗi xung phổ sao cho lấy được thụng tin ở cả vựng u, vựng quanh u và vựng lành.
Thời gian thăm khỏm trung bỡnh khoảng 5 phỳt 52 giõy.
Dữ liệu được xử lý tại trạm làm việc của Philips và Siemens với phần mềm xử lý cộng hưởng từ phổ chuyờn biệt.
A. C.
B. D.
Hỡnh 2.2. Vị trớ đặt ROI tại vựng u, quanh u và vựng lành. A. T2W B. T1W
sau tiờm C. Cỏc vị trớ đo tại u, vựng quanh u và vựng lành bờn đối diện (từ 1 đến 6) D. Hỡnh ảnh phổ tại cỏc vị trớ đo. U cú tớn hiệu tương đối đồng nhất trờn T2W, khụng ngấm thuốc sau tiờm (mũi tờn). Cú sự thay đổi của phổ Cho
và NAA tại vựng u (1), vựng rỡa u (2,3) và vựng thõm nhiễm quanh u (4) so với vựng lành cạnh u (5) và vựng lành bờn đối diện (6) [95].
Với cỏc khối u đặc vựng u được định nghĩa là vựng tăng tớn hiệu trờn FLAIR, giảm tớn hiệu trờn T1, khụng hoặc ngấm thuốc ớt sau tiờm; với cỏc u hỗn hợp vựng u là vựng tớn hiệu gồm cả phần tổ chức và phần tớn hiệu dạng dịch trờn cỏc chuỗi xung và cú ngấm thuốc sau tiờm. Xỏc định vựng u phỏt triển nhất đồng thời cú tớn hiệu rừ ràng nhất để đặt điểm ảnh. Trường hợp khối dạng nang hoặc hoại tử, chọn điểm ảnh ở thành của nang, ổ hoại tử, cố gắng cỏch vũm sọ ớt nhất 1cm. Trường hợp u cú phần tổ chức, cần chọn cỏc điểm ảnh tại vựng bắt thuốc hoặc vựng cú tớn hiệu hỗn hợp nhất nếu u khụng bắt thuốc. Trỏnh cỏc vựng vụi hoỏ, chảy mỏu trong u.
Vựng quanh u là vựng nhu mụ nóo cỏch u 1 cm, khụng ngấm thuốc sau tiờm [82]. Vựng quanh u được coi là cú thõm nhiễm khi nồng độ Cho tăng và NAA giảm so với nồng độ Cho và NAA ở vựng lành. Vựng quanh u được coi là vựng phự nóo khi nồng độ NAA khụng giảm và nồng độ Cho khụng tăng so với nồng độ Cho và NAA ở vựng lành.
Vựng lành, là vựng nhu mụ nóo khụng thay đổi tớn hiệu ở cựng bờn với tổn thương hoặc đối bờn.
Vị trớ chọn điểm ảnh ở vựng quanh u và vựng lành cần trỏnh cỏc vị trớ gõy nhiễu như mặt dưới thuỳ trỏn và thuỳ thỏi dương, cực thỏi dương, cỏc mạch mỏu lớn, vựng sỏt xương.
Phổ đạt tiờu chuẩn khi đỉnh của phổ Cho và đỉnh của phổ Cr cỏch nhau ớt nhất ẵ chiều cao của chỳng và chiều cao của cỏc đỉnh chớnh cao gấp 10 lần cỏc nhiễu ảnh ở phớa dưới.
Cỏc thụng số được ghi nhận bao gồm nồng độ cỏc chất chuyển hoỏ: Cho, NAA, Cr và tỷ lệ giữa cỏc chất này (Cho/NAA, Cho/Cr, NAA/Cr) lần lượt tại vựng u, vựng quanh u và vựng lành, sự cú mặt hay khụng cú mặt của đỉnh Lactate (Lac) tại vựng u. Trong đú:
+ Cho: được ghi nhận ở tần số 3.2 ppm. Nồng độ tương đối của Cho là diện tớch dưới đường cong tương ứng vị trớ của Cho trờn phổ.
+ NAA: được ghi nhận ở tần số 2.0 ppm. Nồng độ tương đối của NAA là diện tớch dưới đường cong tương ứng vị trớ của NAA trờn phổ.
Hỡnh 2.3: Hỡnh ảnh phổ của cỏc chất chuyển hoỏ chớnh trong đú Cho tần số 3.2
ppm, Cr tần số 3.0 ppm, NAA tần số 2.0 ppm, Lac tần số 1.3 ppm [76]
+ Cr: được ghi nhận ở tần số 3.0 ppm. Nồng độ tương đối của Cr là diện tớch dưới đường cong tương ứng vị trớ của Cr trờn phổ.
+ Lac: được ghi nhận ở tần số 1.3 ppm, cú phổ hỡnh đụi trờn TE dài, trờn chuỗi xung cú thời gian TE trung bỡnh (144msec) phổ Lac bị đảo ngược giỳp phõn biệt với phổ lipid.