CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.4.3.Ứng dụng lõm sàng của CHT phổ
1.4. Cộng hưởng từ phổ
1.4.3.Ứng dụng lõm sàng của CHT phổ
CHT phổ được ỏp dụng chủ yếu trong chẩn đoỏn u nóo và cỏc bệnh lý chuyển hoỏ. Ngoài ra nú cũn được sử dụng để đỏnh giỏ cỏc bệnh lý trong HIV, xơ cứng mảng và một số cỏc bệnh lý nóo lan toả.
Dấu hiệu đầu tiờn của tăng sinh u trờn CHT phổ là Cho tăng (liờn quan đến sự tổng hợp của màng tế bào) và NAA giảm (do tổn thương nhu mụ nóo lành, cỏc tế bào u thay thế cỏc neuron), Cr thường giảm (do chuyển hoỏ của u thấp hơn nhu mụ lành). Ngoài ra, phổ mI tăng đối với cỏc UTKĐ bậc thấp (bậc II, III) và PNET hay u nguyờn bào tuỷ ; xuất hiện Lip đối với cỏc u nóo bậc cao, cú hoại tử (UTKĐ bậc III, bậc IV, lymphoma hay cỏc tổn thương di căn); xuất hiện Lac đối với cỏc u dạng nang (UTKĐ bậc III); alanine trong u màng nóo; acid amin tự trong trong ỏp xe sinh mủ.
1.4.3.1. Chẩn đoỏn phõn biệt giữa tổn thương u và tổn thương khụng phải u
Trường hợp một tổn thương khụng phải u nóo được chẩn đoỏn xỏc định trờn CHT cú thể giỳp loại trừ chỉ định sinh thiết nóo và lờn kế hoạch điều trị hợp lý với từng loại tổn thương. Cỏc tổn thương khụng phải u cú hỡnh ảnh tương tự u nóo cú thể kể đến cỏc tổn thương nhiễm khuẩn (ỏp xe nóo), tổn thương thiếu mỏu hay cỏc tổn thương thoỏi hoỏ myeline. Việc chẩn đoỏn phõn biệt giữa hai loại tổn thương này bằng cộng hưởng từ thường quy đụi khi gặp khú khăn. UTKĐ bậc thấp và nhiều tổn thương khụng phải u như thiếu mỏu hay tổn thương dạng thõm nhiễm đều khụng cú hiệu ứng khối, tăng tớn hiệu trờn T2W. Tiờm thuốc cũng cú thể tăng độ đặc hiệu của chẩn đoỏn tuy nhiờn cỏc tổn thương khụng phải u thường gõy phỏ vỡ hàng rào mỏu nóo và khụng phải loại u nào cũng ngấm thuốc [68].
Đặc trưng của tổn thương u trờn CHT phổ là hỡnh ảnh tăng Cho và giảm NAA vỡ vậy việc ỏp dụng CHT phổ trờn lõm sàng nhằm chẩn đoỏn xỏc định hay loại trừ chẩn đoỏn cỏc tổn thương khụng tăng phổ Cho như thiếu mỏu nóo hay loạn sản vỏ nóo khu trỳ. Ngược lại, việc chẩn đoỏn phõn biệt giữa u nóo với cỏc tổn thương chất trắng cấp tớnh chỉ dựa trờn CHT phổ cú thể khú khăn do cỏc tổn thương này đều gõy tăng Cho, giảm NAA và thường tăng Lac [69].
1.4.3.2. Chẩn đoỏn phõn biệt ỏp xe và u dạng nang hay u hoại tử
Chuỗi xung Diffusion và CHT phổ giỳp chẩn đoỏn xỏc định gần như hoàn toàn cỏc ỏp xe tạo mủ. Với tổn thương dạng nang, chẩn đoỏn xỏc định là ỏp xe khi cú ADC giảm và acid amin trờn CHT phổ. Acid amin được tổng hợp bởi vi khuẩn, cú phổ rộng nằm từ -1 đến 1,5 ppm, dương tớnh trờn TE ngắn và õm tớnh trờn TE dài. Ngược lại, cỏc u hoại tử cú nồng độ Cho và Lip cao, trong khi cỏc u dạng nang cú nồng độ Cho và Lac cao, ADC trong cả hai trường hợp này thường tăng [66].
1.4.3.3. Chẩn đoỏn xỏc định u nóo
Với cỏc khối khú xỏc định bản chất trờn CHT thường quy, Cho tăng trờn CHT phổ giỳp hướng đến chẩn đoỏn tổn thương u nóo. Thụng thường, nồng độ Cho tăng gấp đụi giỳp chẩn đoỏn xỏc định u nóo, tuy nhiờn, cần đặt ra chẩn đoỏn phõn biệt trong một số bệnh lý khỏc gõy tăng Cho:
- Tổn thương thoỏi hoỏ myeline cú hỡnh ảnh rất giống với tổn thương u, việc chẩn đoỏn phõn biệt phải dựa trờn triệu chứng lõm sàng và đặc điểm hỡnh ảnh của tổn thương. Với một tổn thương dạng tổ chức, khụng hoại tử, hỡnh vỏ hành, bắt thuốc ngoại vi dạng dải, bệnh nhõn trẻ cần hướng đến chẩn đoỏn xơ cứng mảng giả u [70].
- Nhồi mỏu giai đoạn cấp và bỏn cấp cú thể gõy tăng giả Cho. Thụng thường, nhồi mỏu đi kốm với giảm chuyển hoỏ lan toả ngoại trừ Cho do vậy gõy nờn hiện tượng tăng giả Cho. Để trỏnh trường hợp này cần so sỏnh nồng độ Cho ở vựng tổn thương và vựng mụ lành [60].
1.4.3.4. Chẩn đoỏn bản chất u
Trước đõy CHT phổ được kỳ vọng cú thể chẩn đoỏn bản chất của tất cả cỏc loại u nóo. Mặc dự vậy, cỏc nghiờn cứu đó chứng minh CHT phổ cũn nhiều hạn chế và chỉ đúng vai trũ cung cấp thờm thụng tin trong chẩn đoỏn bản chất u [71].
1.4.3.5. Chẩn đoỏn bậc của u thần kinh đệm
Cộng hưởng từ phổ hiện nay ngày càng được sử dụng rộng rói trong đỏnh giỏ bệnh lý thần kinh núi chung và bệnh lý u nóo núi riờng. Trong cỏc chất chuyển hoỏ thu được trờn CHT phổ, NAA và Cho là 2 chất quan trọng nhất, NAA tham gia vào quỏ trỡnh chuyển hoỏ năng lượng của cỏc ty thể của neuron và là nguồn cung cấp acetate cho việc tổng hợp acid bộo và steroid của cỏc sao bào ớt nhỏnh và Cho là chất xuất hiện trong quỏ trỡnh tổng hợp và giỏng hoỏ của màng tế bào. Chớnh vỡ vậy, trong bệnh lý UTKĐ khi cỏc neuro bị phỏ huỷ và quỏ trỡnh tổng hợp giỏng hoỏ của màng tế bào tăng lờn sẽ làm giảm nồng độ của phổ NAA và tăng nồng độ của phổ Cho. Ngoài ra, UTKĐ cũn cú tớnh chất phỏt triển xõm lấn nhu mụ nóo lành lõn cận, do vậy, nồng độ Cho và NAA vựng quanh u cũng thay đổi tương tự như trong vựng u với mức độ thấp hơn. Đõy cũng là dấu hiệu giỳp chẩn đoỏn phõn biệt cỏc UTKĐ với cỏc tổn thương khỏc, đặc biệt là cỏc UTKĐ bậc cao với tổn thương di căn đơn độc.
Đối với cỏc UTKĐ bậc I, một số nghiờn cứu cho thấy tỷ lệ Cho/NAA và Cho/Cr tăng ở phần tổ chức của u sao bào thể lụng nốt, tuy nhiờn sự tăng nồng độ Cho khụng phản ỏnh tớnh chất ỏc tớnh của khối [72]. Nồng độ Cr thấp và khụng cú sự khỏc biệt giữa u sao bào thể lụng nốt trờn lều và dưới lều. Mặc dự nhiều nghiờn cứu sử dụng Cr như một chỉ số tham chiếu để tớnh tỷ lệ cỏc chất chuyển hoỏ do sự ổn định của nú, tuy nhiờn nồng độ của Cr cú thể thay đổi ở UTKĐ [73]. Hattingen và cs gợi ý rằng sự tăng của Cr cú thể là do phản ứng của cỏc tế bào thần kinh đệm do sự phỏt triển xõm lấn của cỏc tế bào u bậc thấp [74]. Trong trường hợp này, u sao bào thể lụng nốt là tổn thương cú giới hạn rừ, ớt xõm lấn do vậy cú thể giải thớch được nồng độ thấp của Cr so
với của cỏc u bậc II. Nồng độ mI cao là một đặc điểm khỏc của UTKĐ bậc I. Mặc dự u cú hỡnh ảnh vi thể lành tớnh và thường khụng cú hoại tử trong u nhưng một vài trường hợp cú xuất hiện phổ Lac đó được bỏo cỏo [72].
Cỏc khối UTKĐ bậc II thường cú tớnh chất thõm nhiễm rộng và khoảng 70% chuyển bậc thành bậc III và bậc IV sau khoảng 5-10 năm. Do tổn thương u cú xu hướng chốn ộp, phỏ huỷ cỏc neuron nờn nồng độ NAA giảm. Thụng thường, sự tăng mật độ tế bào ở UTKĐ do sự tăng sinh cỏc tế bào u sẽ làm tăng nồng độ Cho. Tuy nhiờn, cỏc UTKĐ cú hiệu ứng khối ớt, khụng ngấm thuốc như nhúm u bậc II cú thể khụng cú hỡnh ảnh tăng phổ Cho hay tỷ lệ Cho/Cr so với nhu mụ nóo lành. Hỡnh ảnh bất thường này thường đi kốm với nồng độ mI tăng cao. Cr là chất chuyển hoỏ cú giỏ trị tiờn lượng tốt với cỏc UTKĐ bậc II. Nồng độ của nú phản ỏnh sự tăng sinh và xu hướng ỏc tớnh hoỏ của u. Cỏc UTKĐ cú nồng độ Cr giảm thường khụng tăng sinh trong thời gian dài và chuyển bậc ỏc tớnh muộn so với cỏc u cú nồng độ Cr khụng đổi hoặc tăng [74]. Mặt khỏc, nồng độ Cr > 0,93 ở cỏc UTKĐ là yếu tố tiờn lượng tăng sinh sớm [75].
A. B.
Hỡnh 1.16: UTKĐ ớt nhỏnh bậc thấp. (A) Vị trớ đặt điểm ảnh tại vựng u và điểm
ảnh tại vựng nhu mụ nóo lành bờn đối diện. (B) Hỡnh ảnh phổ cho thấy nồng độ NAA giảm và nồng độ Cho tăng nhẹ ở vựng u so với vựng lành. [76]
So với cỏc u bậc II, cỏc UTKĐ bậc III cú nồng độ Cho tăng rừ rệt do cú tăng mật độ tế bào. Với tớnh chất phỏt triển thõm nhiễm rộng, cỏc UTKĐ bậc III cú mật độ tế bào u tập trung ở trung tõm và giảm dần ở ngoại vi, điều này
cũng phự hợp khi nồng độ NAA cũng giảm dần từ ngoại vi vào trung tõm [77]. Tương tự như u bậc II, Cr là yếu tố tiờn lượng duy nhất về sự phỏt triển của nhúm u bậc III. Ngoài ra, nồng độ mI cú xu hướng giảm so với nhúm u bậc II. Lipid và lactate cũng được biết đến là yếu tố chỉ điểm mức độ ỏc tớnh của u. Mặc dự nồng độ Lipid liờn quan đến sự hoại tử và hay gặp ở nhúm u bậc IV nhưng cũng đó cú sự xuất hiện của lipid tự do trong nhúm u bậc III do sự thiếu oxy trong tế bào u. Sự tăng nồng độ lipid cú thể được coi là chất chỉ điểm sớm cho sự chuyển bậc ỏc tớnh của u [78].
U nguyờn bào thần kinh đệm là u cú mức độ ỏc tớnh cao nhất trong cỏc UTKĐ. Cỏc tế bào u do sự thiếu oxy sẽ bị hoại tử dẫn đến sự xuất hiện của đỉnh Lip trong khi Lac là sản phẩm phụ của quỏ trỡnh phõn huỷ đường kị khớ do sự chuyển hoỏ yếm khớ. Chớnh vỡ vậy nồng độ Lip và Lac cao là đặc điểm đặc trưng của u nguyờn bào thần kinh đệm. Do cỏc u này cú diện hoại tử rộng cú thể chiếm đến 80% u nờn nồng độ Cho và cỏc chất chuyển hoỏ cỏc sẽ giảm. Điều này dẫn đến sự giảm cỏc tỷ lệ Cho/NAA và Cho/Cr . Tổn thương u cú tỷ lệ Cho/NAA > 2 và nồng độ Lip và Lac cao thường cú tiờn lượng xấu [79]. Nồng độ mI biểu thị cho tiờn lượng tiến triển bệnh ở UTKĐ cú giỏ trị thấp nhất ở u bậc IV.
Hỡnh 1.17: UTKĐ bậc cao Tổn thương tớn hiệu hỗn hợp, ngấm thuốc khụng
đều sau tiờm, cú tăng sinh mạch trờn CHT tưới mỏu, tăng đỉnh Cho, giảm NAA và xuất hiện đỉnh Lip và Lac trờn CHT phổ [80].
Đối với bệnh tăng sinh thần kinh đệm (Gliomatosis cerebri) bậc thấp (bậc II) CHT phổ cú hỡnh ảnh Cho tăng, NAA giảm, mI tăng khụng đồng nhất. Bệnh lý này cú tiờn lượng rất xấu, cú hỡnh ảnh thõm nhiễm u lan toả, khụng gõy hiệu ứng khối, chủ yếu ở chất trắng, cú thể thõm nhiễm vào thõn nóo và nhõn xỏm, tổn thương khụng ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc ớt ở thời điểm đầu, sau đú tăng bậc nhanh chúng, ngấm thuốc mạnh.
Nhiều nghiờn cứu về giỏ trị của CHT phổ trong chẩn đoỏn phõn bậc UTKĐ đó được tiến hành. Nhúm u bậc cao cú nồng độ NAA giảm, nồng độ Cho tăng so với nhúm bậc thấp. Nồng độ Cr thường ớt thay đổi và cú thể được sử dụng làm chỉ số tham chiếu [64]. Cỏc nghiờn cứu cho thấy cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa về tỷ lệ cỏc chất chuyển hoỏ như Cho/Cr, Cho/NAA và NAA/Cr giữa nhúm UTKĐ bậc thấp và bậc cao và giỏ trị của cỏc tỷ lệ này khỏc nhau tuỳ từng nghiờn cứu [4, 7, 10]. Tỷ lệ NAA/Cr thấp hơn rừ rệt giữa nhúm u bậc cao so với nhúm bậc thấp và sự chờnh lệch này nhiều hơn tỷ lệ Cho/Cr. Hơn nữa, tỷ lệ Cho/Cr cú độ nhạy thấp, do vậy khụng nờn sử dụng tỷ lệ này để đỏnh giỏ bậc của u một cỏch đơn độc [10]. Tỷ lệ NAA/Cho cú ý nghĩa vượt trội trong phõn độ UTKĐ trong nghiờn cứu của Zou và Bulakbasi do nồng độ NAA thường giảm và nồng độ Cho thường tăng trong u nóo, đồng thời, nồng độ Cho cú liờn qua mật thiết với mức độ tăng sinh và độ ỏc tớnh của khối [7, 81]. Theo Law, việc sử dụng cỏc tỷ lệ Cho/Cr và Cho/NAA cho độ nhạy cao lần lượt là 97,5% và 96,7%, tuy nhiờn, độ đặc hiệu thấp do nồng độ Cho cao ở cỏc UTKĐ bậc thấp, mặc dự vậy, độ nhạy cao cú ý nghĩa quan trọng hơn trong chẩn đoỏn UTKĐ bậc cao bởi tỷ lệ cỏc UTKĐ thường thấp hơn và việc bỏ sút tổn thương bậc cao do tỷ lệ õm tớnh giả sẽ ảnh hưởng đến tiờn lượng và điều trị bệnh [4]. Đối với nhu mụ nóo bỡnh thường, khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ cỏc chất Cho/Cr, NAA/Cr hay Cho/NAA giữa hai nhúm u. Sự xuất hiện của Lip và Lac cũng là một yếu tố chẩn đoỏn u bậc cao [4, 10].
Chỉ số ngưỡng của tỷ lệ cỏc chất chuyển hoỏ cũng được đề cập trong nhiều nghiờn cứu. Theo Law, chỉ số ngưỡng của Cho/Cr là 1,08 cú độ nhạy,
độ đặc hiệu, giỏ trị chẩn đoỏn dương tớnh, giỏ trị chẩn đoỏn õm tớnh lần lượt là 97,5%; 12,5%, 77% và 62,5% [4]. Chỉ số ngưỡng của Cho/NAA = 0,8 được Stadlbauer sử dụng để phõn biệt u bậc II và bậc III [64], trong khi, Cho/NAA = 0,75 cú độ nhạy 96,7%, độ đặc hiệu 10%, giỏ trị chẩn đoỏn dương tớnh 76,3%, giỏ trị chẩn đoỏn õm tớnh 50% trong nghiờn cứu của Law [4]. Zou cũng cú kết quả tương tự với ngưỡng NAA/Cho là 0,265 [7]. Chỉ số ngưỡng của NAA/Cr cú sự khỏc biệt giữa nghiờn cứu của Zou là 0,66 với độ nhạy 88,8%, độ đặc hiệu 91,7%, giỏ trị chẩn đoỏn dương tớnh 94,1%, giỏ trị chẩn đoỏn õm tớnh 84,6% [7] và nghiờn cứu của Zonari là 0,44 với độ nhạy 69,2% và độ đặc hiệu 80% [10].
Hạn chế của CHT phổ trong chẩn đoỏn u thần kinh đệm là khụng đỏnh giỏ được tăng sinh mạch trong khối do hiện tượng này khụng gõy thay đổi chuyển hoỏ. Việc dựa vào mức độ ngấm thuốc của u cũng khụng đỏnh giỏ chớnh xỏc hiện tượng tăng sinh mạch do cú những u bậc cao ngấm thuốc ớt và ngược lại. Chớnh vỡ vậy việc phối hợp giữa CHT phổ và CHT tưới mỏu giỳp đỏnh giỏ tăng sinh mạch của u cú độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn CHT thường quy. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.4.3.6. Bilan đỏnh giỏ xõm lấn của khối
Việc đỏnh giỏ xõm lấn của cỏc khối u nội sọ, đặc biệt với cỏc u cú tớnh chất thõm nhiễm rộng như UTKĐ, vào nhu mụ nóo lõn cận rất cần thiết cho việc lờn kế hoạch phẫu thuật và xạ trị. Sự xõm lấn thực tế của UTKĐ ỏc tớnh rất khú xỏc định về mặt giải phẫu, giải phẫu bệnh đụi khi cũng nhầm lẫn bởi những di căn nhỏ thường được quan sỏt thấy cỏch bờ khối khoảng 2 cm. Trước đõy những vựng ngấm thuốc được coi là u và cỏc vựng tăng tớn hiệu quanh u trờn FLAIR và T2 được coi là vựng phự nóo, mặc dự vậy những vựng này đó được chứng minh là cú thể là vựng xõm lấn của u [82]. Cỏc nghiờn cứu sinh thiết với những trường hợp UTKĐ ỏc tớnh được phẫu thuật lấy u cho thấy tế bào thõm nhiễm ra xa khoảng 3 cm tớnh từ viền ngấm thuốc trờn T1. Ngoài ra, khoảng 80% cỏc tổn thương tỏi phỏt xuất hiện trong khoảng 2cm
tớnh từ bờ của u. Chớnh vỡ vậy nhiều tỏc giả đó lựa chọn diện chiếu tia rộng hơn vựng ngấm thuốc trờn T1 sau tiờm từ 1-4 cm để điều trị xạ trị UTKĐ ỏc tớnh. Mặc dự vậy, việc xỏc định chớnh xỏc vựng tổn thương khụng những cho phộp hạn chế ảnh hưởng đến vựng mụ nóo lành mà cũn đảm bảo khụng bỏ sút vựng u thõm nhiễm gõy tỏi phỏt sau điều trị. CHT phổ giỳp chẩn đoỏn phõn biệt giữa phự vận mạch quanh u với hỡnh ảnh chuyển hoỏ bỡnh thường và tổn thương thõm nhiễm của u với phổ Cho tăng, NAA giảm [83]. Một số nghiờn cứu cho thấy vựng thõm nhiễm thực tế của u trờn CHT phổ rộng hơn so với hỡnh ảnh tăng tớn hiệu trờn T2W [64, 84]. Ngoài ra, cỏc nghiờn cứu cũng cho thấy hiệu quả vượt trội của điều trị xạ trị dựa trờn vựng thõm nhiễm của u trờn