CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ HẠ HỌNG THANH QUẢN GIAI ĐOẠN MUỘN
1.3.3. Xạ trị ung thư hạ họng thanh quản
Xạ trị đóng vai trị khơng thể thiếu trong chỉ định ở hầu hết bệnh nhân UT HHTQ. Những hiểu biết về sinh học xạ trị và bức xạ vật lý đã nâng cao hiệu quả khi xạ trị và giảm mức độ độc hại lên các mơ bình thường [74].
Người ta ước tính có khoảng 60% bệnh nhân UT đầu cổ trong đó có UT HHTQ được xạ trị ở một số giai đoạn [75].
Cải thiện kỹ thuật trong chụp CLVT và MRI cũng như hiểu biết sinh học đã làm cho việc điều trị có độ chính xác cao [76].
- Tiến hành điều trị xạ trị UT HHTQ
Chuẩn bị và lập kế hoạch xạ trị:
Xạ trị gia tốc hình ảnh 3 chiều thông thường
+ Tư thế và cố định bệnh nhân:
Tiến hành làm thiết bị (mặt nạ) cố định đầu cổ. Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay xi dọc theo thân mình, vùng gáy được kê bằng gối cứng phù hợp sao cho cằm ở tư thế trung gian, cổ ưỡn, tạo cho cột sống cổ ở tư thế duỗi thẳng. Đường thẳng dọc giữa đi qua tháp mũi, chỏm cằm, mũi ức. Để tránh chùm xạ vào vai trong trường hợp cổ bệnh nhân ngắn, sử dụng thiết bị kéo tay 2 bên thân người sao cho vai được kéo xuống thấp tối đa.
Chú ý: Tư thế này của bệnh nhân được thực hiện từ lúc bắt đầu mô phỏng đến hết quá trình điều trị.
+ Chụp mơ phỏng: với máy CLVT mô phỏng, đánh dấu trường chiếu, thống nhất ảnh phải lấy từ nền sọ đến hết trung thất trên.
+ Lập kế hoạch xạ trị:
Điều trị xạ cho u và hạch nguyên phát bằng các trường chiếu bên cổ đối xứng, tia dự phòng hệ hạch cổ thấp bằng trường chiếu thẳng cổ thấp lấy độ sâu 3cm. Đưa số liệu vào hệ thống phần mềm tính liều theo không gian 3 chiều PROWESS Panther, khảo sát chọn các lát cắt qua vùng điều trị cần quan tâm, vẽ 5 thể tích bia: thể tích khối u thơ (GTV: Gross Tumor Volume), thể tích bia lâm sàng (CTV: Clinical Target Volume), thể tích lập kế hoạch (PTV: Planning Target Volume), thể tích điều trị (TV: Treatment Volume) và
thể tích tia (IV: Irradiated Volume) cùng kỹ sư vật lý lập kế hoạch, đưa vào khảo sát các trường chiếu, góc chiếu, mức năng lượng thích hợp, che chắn hợp lý cho các vùng của tổ chức lành sao cho liều tối đađạt vào khối u và hạch trong khi tối thiểu vào tổ chức lành, xác định các cơ quan cần bảo vệ với liều giới hạn dưới mức cho phép.
+ Điều trị u và hạch nguyên phát: Việc tính tốn liều lượng xạ trị được tiến hành theo 3 đợt.
Đợt I: liều xạ là 40Gy, phân liều 2Gy/ngày, 5buổi/tuần; thể tích tia bao
gồm toàn bộ vùng họng miệng, hạ họng, thanh quản tới toàn bộ các chuỗi hạch của nền cổ (bao gồm tồn bộ 5 nhóm hạch cổ và hạch sau hầu); che chì bớt vùng miệng bảo vệ răng, che phần não mà chùm xạ đi qua.
Các giới hạn trường chiếu: Phía trên: cung gị má
Phía trước: đường nối cằm ức ở tư thế thẳng đầu, khoang miệng được che chì.
Phía sau: mỏm gai đốt cổ 2
Phía dưới: ngang mức đốt sống cổ 6
Đợt II: Nâng liều photon 20Gy cho phần u nguyên phát và hạch ở phía
trước; cịn phần hạch trước cột sống ra phía sau (hạch cổ sau) được nâng liều bằng chùm Electron (thông thường dùng cone 10, mức năng lượng chùm 9MeV, có thể thay đổi phù hợp độ sâu của hạch cổ sau) để giảm liều cho tuỷ sống cổ tránh biến chứng; tính lại liều cho hệ hạch cổ thấp thêm phần che chì tồn bộ cột sống cổ.
Đợt III: thu nhỏ trường chiếu tập trung vào u nguyên phát với các
khoảng cách với rìa u ban đầu 1 cm bằng chùm photon. Hạch nguyên phát nằm ngoài trường chiếu u sẽ nâng liều tiếp với chùm electron tính tốn với
mức năng lượng theo độ sâu phù hợp, sao cho tổng liều vào u và hạch nguyên phát 66-70Gy. Quá trình xạ trị kéo dài 7 - 7,5 tuần.
+ Điều trị hệ thống hạch cổ thấp: bằng một trường chiếu thẳng cổ thấp trước mà bao gồm toàn bộ các hạch cổ thấp (chuỗi cảnh, gai) chuỗi cổ ngang, thượng hạ đòn và khi cần kéo tới hết trung thất trên để bao chùm tồn bộ hệ thống hạch.
Săn sóc dự phịng hiệu ứng phụ của điều trị bằng các thuốc tăng tái tạo niêm mạc, corticoid tại chỗ (xông họng,miệng), thuốc làm dịu da. Kháng sinh dự phòng viêm và chống nấm phát sinh trong q trình điều trị. Ni dưỡng qua xông mũi dạ dày hoặc mở thơng dạ dày ra da khi có chỉ định hỗ trợ về dinh dưỡng. Hướng dẫn vệ sinh răng miệng....
Hình ảnh mơ phỏng trường chiếu cho BN UT HHTQ
Thu hẹp các trường chiếu và thay đổi các mức liều (cGy) cho mỗi
trường chiếu ở UT thành sau họng.
Hình 1.3. Mơ phỏng trường chiếu cho BN UT HHTQ [25]
Kỹ thuật xạ trị điều biến liều
Kỹ thuật xạ trị điều biến liều (Intensity-modulated radiotherapy - IMRT) là phương pháp xạ trị mà sử dụng tia biến liều có thể cung cấp nhiều mức cường độ khác nhau, cho phép thấu kính lõm chiếu xạ và liều xạ với biên độ hẹp hơn so với phương pháp thông thường.
Theo tác giả Sullivan thì IMRT tốt hơn so với xạ trị tia ngoại tuyến (external beam radiotherapy – EBRT) vì giảm các dấu hiệu khơ miệng, hoại tử xương và mù mắt, bằng chứng dựa trên 1 tài liệu tổng quan từ 15 bài báo bao gồm 1555 bệnh nhân [77]. Ưu điểm của kĩ thuật IMRT so với kĩ thuật xạ trị thông thường là đạt liều tối đa vào khối u, liều vào tổ chức lành là tối thiểu nhất.
+ Tư thế và cố định bệnh nhân: như với kĩ thuật xạ trị thông thường. + Chụp mô phỏng: với máy CLVT, MRI, hoặc PET.
+ Lập kế hoạch xạ trị:
- Xác định các cơ quan cần bảo vệ với liều giới hạn dưới mức cho phép. Giới hạn của tủy sống là 45Gy, thân não 54Gy, dây thị 50-55Gy, giao thoa thị
giác 54Gy, khớp thái dương hàm 70Gy, liều trung bình tuyến mang tai 26Gy, tai trong 45Gy, thực quản 60Gy...
- Xác định số trường chiếu: khoảng 5-11 beams tùy trường hợp cụ thể, xác định góc chiếu, số phân đoạn trường chiếu (segments), mức năng lượng chùm tia 6MV. Thực hiện tối ưu hóa phân bố liều với phần mềm chuyên dụng.
Liều lượng xạ trị: Tổng liều xạ trị cho khối u và hạch nguyên phát
là 66 - 70Gy, dự phòng hệ hạch là 50Gy, phân liều 2Gy/ngày, 5 buổi/tuần. Quá trình xạ trị kéo dài 7 tuần.
IMRT có mối liên quan với khơ miệng ít hơn so với xạ trị thông thường (17% so với 73%, p=0,037). Mặt khác, tác dụng khơng mong muốn cấp tính và mãn tính là tương tự nhau. IMRT hiệu quả trong việc giảm thiểu khơ miệng có ý nghĩa thống kê [78].