Chúng tôi (n = 72) Oliver và cs64 (n = 30) Koechlin và cs99 (n = 35) Bouhout và cs94 (n = 450)
Cháy máu phải mổ lại 1 (1,4%) 0 x 23 (5%)
Viêm xương ức 1 (1,4%) 0 X 13 (3%)
Viêm phổi 5 (6,9%) 1 (3,3%) x
Suy thận phải lọc máu 0 0 0 17 (4%)
Rung nhĩ mới sau mổ 3 (4,2%) 7 (23,3%) 7 (20%) 141 (31%) Biến chứng phải đặt máy
tạo nhịp vĩnh viễn
0 0 0 17 (4%)
Nghiên cứu Biến chứng
Tỷ lệ chảy máu sau mổ phải mở lại xương ức cầm máu trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,4% [Bảng 3.13]. Tỷ lệ này thấp hơn so với các tác giả Bouhout và cs, báo cáo trong 450 bệnh nhân mổ thay van ĐMC thì tỷ lệ mổ lại do chảy máu là 5%, tỷ lệ chảy máu trong mổ tim hở nói chung từ 2 - 8%.86, 94,135 Theo Kristensen những yếu tố nguy cơ cao dẫn tới chảy máu sau mổ bao gồm tuổi cao, chỉ số khối cơ thể và diện tích da thấp, thời gian chạy máy kéo dài, phẫu thuật phức tạp, chảy máu sau mổ làm tăng nguy cơ tử vong sau mổ từ 2 - 6 lần.86 Trong phẫu thuật tái tạo van ĐMC theo phương pháp Ozaki, việc phẫu tích và cắt MNT rộng là một trong những nguy cơ gây chảy máu sau mổ ở diện bóc tách. Do đó, cần thiết phải kiểm tra và đốt điện cầm máu tồn bộ diện bóc tách và cắt MNT. Kinh nghiệm của chúng tôi với nhiều trường hợp sau mổ, tim đập trở lại việc cầm máu diện bóc tách khó khăn, do đó nên cầm máu diện bóc tách này khi vừa thả ĐMC, hoặc đang chạy máy tim phổi để làm rỗng tim. Kết quả phân tích hồi quy đa biến, chúng tôi thấy rằng chảy máu sau mổ làm tăng nguy cơ thở máy kéo dài của bệnh nhân với OR là 1,6 lần và dẫn đến tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng sau mổ với p < 0,001. Ưu điểm của phương pháp Ozaki là sau mổ có thể sử dụng thuốc chống đông (Heparin) với liều thấp hơn và thời gian ngắn hơn so với phương pháp thay van đặc biệt là van cơ học, do đó hạn chế được biến chứng chảy máu sau mổ.
01 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi, có nhiễm trùng xương ức sớm ngay tuần đầu tiên sau mổ, vết mổ chảy dịch bẩn, xương ức mất vững, bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật lại tạo hình xương ức. Tỷ lệ viêm xương ức trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi tương đồng kết quả của Eklund và cs, Kirmani và cs, tỷ lệ nhiễm trùng xương ức sau mổ tim là 0,5% - 3%.138,139 Các yếu tố nguy cơ viêm xương ức đã được báo cáo bao gồm tuổi cao, chỉ số khối cơ thể thấp hoặc cao quá, thời gian cặp ĐMC > 120 phút.138,139
Tỷ lệ rung nhĩ sau mổ trong số bệnh nhân của chúng tôi là 4,2%, tỷ lệ này thấp hơn so với các tác giả khác như Oliver và cs là 23,3%, Koechlin và cs là 20%.64 Sự khác biệt này là do nghiên cứu của chúng tôi chỉ bao gồm những bệnh nhân van ĐMC đơn thuần và tuổi trung bình thấp hơn so với Oliver hay Koechlin,64,99 bệnh nhân trong nghiên cứu của các tác giả này có kèm theo bệnh mạch vành, bệnh van hai lá do đó tỷ lệ rối loạn nhịp cao hơn của chúng tôi. So sánh với kết quả thay van ĐMC đơn thuần của Bouhout và cs trong số 450 bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC, tỷ lệ có xuất hiện rung nhĩ mới sau mổ là 31%.94 Trong số các bệnh nhân của chúng tơi, khơng có trường hợp nào phải đặt máy tạo nhịp sau mổ, trong khi tỷ lệ này trong số bệnh nhân thay van ĐMC của Bouhout và cs là 4%.94 Sự khác biệt này thứ nhất là do tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, thứ hai là do phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT khơng có vịng van cứng ép trên vịng van ĐMC, do đó làm giảm thương tổn, phù nề đường dẫn truyền sau mổ.
Phân tích đa biến đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố tới nguy cơ xuất hiện các biến chứng sớm [Bảng 3.12], chúng tôi thấy các yếu tố tuổi, thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp ĐMC đều có ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện các biến chứng sớm sau mổ, tuy nhiên chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bệnh nhân trước mổ có triệu chứng khó thở nhiều (NYHA IV), điểm EuroSCORE II cao và lượng máu mất qua dẫn lưu làm tăng các nguy cơ sớm sau mổ (p < 0,05).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân xuất hiện các biến chứng sớm bao gồm 01 bệnh nhân chảy máu sau mổ phải mở lại xương ức cầm máu ngày thứ nhất sau mổ, 01 bệnh nhân tử vong sau mổ ngày thứ nhất do chảy máu chèn ép tim cấp và 01 bệnh nhân hở van ĐMC vừa ngay sau mổ, tất cả các bệnh nhân này đều nằm trong số 20 bệnh nhân phẫu thuật đầu tiên. Chưa có một nghiên cứu nào nói về thời gian đào tạo với phẫu thuật tái tạo
van ĐMC theo phương pháp Ozaki. Tuy nhiên, theo chính tác giả Ozaki, 20 ca phẫu thuật đầu tiên tái tạo van ĐMC theo phương pháp Ozaki cần được giám sát chặt chẽ bởi những người đã làm tốt kỹ thuật này.67
4.5.3. Thời gian nằm viện sau mổ.
Thời gian nằm viện sau mổ trong nghiên cứu của chúng tơi trung bình là 12,5 ngày. Thời gian nằm viện trong các nghiên cứu khác dao động từ 4 đến 15 ngày. Theo Oliver và cs, thời gian nằm viện với nhóm bệnh nhân phẫu thuật tái tạo van ĐMC đơn thuần là 8,8 ngày.64 Kết quả của Winggins và cs, báo cáo trên 58 bệnh nhân phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân, thời gian nằm viện trung bình ít hơn trong nghiên cứu của chúng tơi là 5 ngày (4-7 ngày).126 Song và cs, báo cáo kết quả phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT bò trên 226 bệnh nhân, thời gian nằm viện trung bình là 15,2 ngày.103 Theo Kirmani và cs, thời gian nằm viện sau mổ thay van ĐMC bằng van nhân tạo là từ 6 - 10 ngày.128 Các báo cáo trong nước của T. H. Tuấn và cs, thời gian nằm viện sau mổ của nhóm thay van ĐMC nhân tạo cơ học trung bình là 10,5 ngày.91 Như vậy, thời gian nằm viện trong nghiên cứu của chúng tơi cũng khơng khác biệt so với nhóm thay van của các tác giả đã công bố.
4.5.4. Lựa chọn chống đông sau mổ: Kháng vitamin K hay chống ngưng tập tiểu cầu. tập tiểu cầu.
Việc lựa chọn điều trị sau mổ cho bệnh nhân bằng thuốc chống đông kháng vitamin K hay chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin 100 mg) được chúng tôi áp dụng theo khuyến cáo của Hiệp hội tim mạch học Hoa Kỳ. Ozaki và cs chỉ định dùng Aspirin 100 mg trong vòng 6 tháng sau mổ cho bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT mà khơng có chỉ định bắt buộc dùng thuốc chống đông khác.18 Chỉ định này cũng tương đồng với Hiệp hội tim mạch học Hoa kỳ khuyến cáo10 như sau:
- Kháng vitamin K với INR đích là 3 đối với van ĐMC nhân tạo trên bệnh nhân nguy cơ huyết khối cao (Rung nhĩ, tiền sử huyết khối, rối loạn chức năng tâm thu thất trái, bệnh lý tăng đông máu).140 (Mức độ khuyến cáo I-B)
- Aspirin 75 mg- 100 mg/ngày với tất cả van sinh học mà nguy cơ thấp huyết khối. (Mức độ khuyến cáo IIA-B)
Trong nghiên cứu này, có 05 bệnh nhân (02 rung nhĩ từ trước mổ và 03 bệnh nhân rung nhĩ sau mổ) được chỉ định dùng chống đông kháng vitamin K sau mổ với chỉ số INR đạt từ 2-3, số bệnh nhân còn lại được chỉ định dùng kháng ngưng tập tiểu cầu trong vòng 6 tháng sau mổ.
4.6. Kết quả theo dõi trong thời gian trung hạn sau mổ.
4.6.1. Tỷ lệ tử vong trong thời gian theo dõi trung hạn sau mổ.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tổng số 03 bệnh nhân tử vong trong thời gian theo dõi trung bình 26,5 tháng. Tử vong sớm là 01 bệnh nhân sau mổ ngày thứ nhất do chảy máu chèn ép tim cấp [Bảng 3.13] và 02 bệnh nhân tử vong ở tháng thứ 3 và thứ 8 sau mổ [Biểu đồ 3.13]. So sánh kết quả với các tác giả khác và so với phương pháp thay van ĐMC thể hiện trong Bảng 4.10.