“Nguồn: Trung tâm tim mạch- Bệnh viện E”
2.4. Các quy trình kỹ thuật tại trung tâm tim mạch Bệnh viện E.
Các quy trình chẩn đốn, chỉ định, phẫu thuật và điều trị sau mổ được áp dụng theo quy trình thống nhất từ khi bắt đầu triển khai phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki đã được hội đồng đạo đức của Bệnh viện E thông qua tháng 6 năm 2017.
2.4.1. Quy trình chuẩn bị trước mổ.
Chẩn đoán xác định và mức độ bệnh van ĐMC nặng.
Đối với các trường hợp siêu âm tim qua thành ngực chưa thể chẩn đoán chắc chắn bệnh lý van ĐMC hoặc chưa xác định được cơ chế tổn thương van, người bệnh sẽ được chỉ định thực hiện siêu âm tim qua thực quản.50,51
Đánh giá chỉ định phẫu thuật van ĐMC theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kì và Hội Tim mạch Châu Âu.10,70
Đối với hẹp van động mạch chủ:
o Hẹp khít van ĐMC có triệu chứng lâm sàng hoặc khơng có triệu chứng lâm sàng nhưng phân suất tống máu thất trái < 50% hoặc trong các trường hợp cần phẫu thuật các bệnh lý khác của tim (Khuyến cáo mức độ I).
o Hẹp rất khít van ĐMC khơng có triệu chứng, hoặc hẹp khít khơng có triệu chứng đi kèm với các bất thường khác trên siêu âm tim qua thành ngực, hoặc hẹp van ĐMC vừa có triệu chứng với phân suất tống máu thất trái ≤ 50% và khi làm test siêu âm với Dobutamine thì vận tốc tối đa dịng máu qua
van ≥ 4 m/s, hẹp van ĐMC vừa với phân suất tống máu thất trái ≥ 50% và hẹp chủ được coi là nguyên nhân của các triệu chứng, hẹp van ĐMC vừa khơng có triệu chứng nhưng phối hợp với phẫu thuật các bệnh lý tim mạch khác (khuyến cáo mức độ IIa).
o Hẹp khít van ĐMC khơng có triệu chứng nhưng khi theo dõi thấy Vmax tăng trên 0,3 m/s/năm (khuyến cáo mức độ IIb).
Đối với hở van động mạch chủ.
o Hở van ĐMC nặng có triệu chứng hoặc khơng có triệu chứng nhưng LVEF < 50% hoặc kèm theo các phẫu thuật khác ở tim (khuyến cáo mức độ I).
o Hở van ĐMC nặng khơng có triệu chứng kèm theo LVEF > 50% và LVESD > 50 mm, hở chủ vừa kèm theo phẫu thuật khác ở tim (khuyến cáo mức độ IIa).
o Hở van ĐMC nặng khơng có triệu chứng kèm theo LVEF > 50% và LVEDD > 65 mm (khuyến cáo mức độ IIb).
o Hở van ĐMC nặng khơng có triệu chứng LVEF > 50%, LVESD < 50 mm và LVEDD < 65 mm hoặc hở van ĐMC vừa (khuyến cáo theo dõi định kỳ).
Khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật van ĐMC, tiến hành lựa chọn bệnh nhân đủ tiêu chí phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki và tiến hành các xét nghiệm, các thăm dò chức năng trước mổ.
Chỉ định phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki:
o Bệnh van ĐMC đơn thuần, có chỉ định phẫu thuật. o Các kiểu hình giải phẫu khác nhau của van ĐMC.
o Các dạng thương tổn khác nhau: Hẹp van, hở van hoặc hẹp hở van phối hợp.
o Bệnh nhân có vịng van ĐMC nhỏ, bệnh nhân có chống chỉ định thuốc chống đông (Kháng vitamin k).
Các xét nghiệm trước mổ bao gồm
o Huyết học: Cơng thức máu, máu lắng. Đơng máu tồn bộ. Nhóm máu, Coomb’s test TT-GT.
o Sinh hóa: Glucose, Ure, Creatinin, AST, ALT, Điện giải đồ, Mg, Albumin máu, Mỡ máu (Triglycerid, Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C), CRP, procalcitonine.
o Miễn dịch: TSH, FT3, FT4. HbsAg, HBeAg, anti HCV, HIV ELISA. o Tổng phân tích nước tiểu.
o X-quang ngực thẳng. o Điện tâm đồ.
o Siêu âm bụng.
o Siêu âm động tĩnh mạch ngoại vi.
o Cấy máu trong trường hợp nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. o Chụp mạch vành trước mổ khi:31
Có tiền sử bệnh mạch vành. Triệu chứng đau ngực.
Bằng chứng thiếu máu cơ tim: Thay đổi đoạn ST trên điện tâm đồ, có rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim.
Giảm chức năng tâm thu thất trái.
o Chụp cắt lớp vi tính ĐMC: Khi có giãn ĐMC chủ trên siêu âm, hoặc bất thường xuất phát của ĐMV qua chụp ĐMV chọn lọc qua da.
o Khám chuyên khoa tai mũi họng, răng hàm mặt trước mổ nhằm loại trừ các ổ nhiễm khuẩn.
o Khám gây mê trước mổ được thực hiện bởi các bác sỹ gây mê hồi sức. o Giải thích cho gia đình bệnh nhân về bệnh, chỉ định phẫu thuật, các phương pháp phẫu thuật, ưu nhược điểm của từng phương pháp, những nguy cơ và rủi ro có thể xảy ra trong và sau q trình phẫu thuật.
o Thực hiện vệ sinh thụt tháo trước mổ theo quy trình chung của mổ tim hở. o Nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 6 tiếng.
2.4.2. Quy trình phẫu thuật tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E.
Gây mê
o Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, có độn toan dưới hai bả vai và lưng, hai tay xuôi theo chiều dài áp sát vào cơ thể.
o Gây mê qua ống nội khí quản.
o Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, đường truyền tĩnh mạch trung ương từ tĩnh mạch cảnh trong phải hoặc trái (Ưu tiên bên phải), ĐM để theo dõi huyết áp ĐM xâm lấn liên tục, đặt sonde tiểu, đặt sonde nhiệt độ theo dõi nhiệt độ thực quản và nhiệt độ trực tràng.
o Đặt đầu dò siêu âm tim qua thực quản, tiến hành đánh giá thương tổn van, ghi nhận tất cả các thông số nghiên cứu trên siêu âm tim qua thực quản trước khi tiến hành phẫu thuật.
Các bước tiến hành phẫu thuật
o Sát trùng bằng dung dịch Povidine 10%, phía trên sát trùng tới cằm, hai bên sát trùng tới đường nách trước, phía dưới sát trùng tới đầu gối hai bên. Trải toan vơ trùng bộc lộ tồn bộ diện đã sát trùng.
o Rạch da đường giữa xương ức vị trí bắt đầu từ dưới hõm ức 1 cm kéo dài xuống tới vị trí ngang mức mũi kiếm xương ức, cắt từng lớp cân cơ, xác định đường cưa xương ức là đường nằm chính giữa các khoang liên sườn hai bên, mở dọc xương ức, cầm máu bề mặt xương ức bằng sáp sọ, cầm máu màng xương phía trên và dưới xương ức bằng dao điện, đặt dụng cụ mở xương ức.
o Cắt và xử lý MNT.
Phẫu tích MNT với tổ chức mỡ phía trước và màng phổi hai bên bằng dao siêu âm, cần tránh không đi quá sát vào màng tim vì có thể gây thương tổn mơ, mở MNT bắt đầu từ vị trí dưới cùng bên phải sát với cơ hoành, khâu treo MNT bằng chỉ Vicryl 3/0, cắt MNT từ phải sang trái song
song với cơ hoành, khi cắt hai bờ phía bên phải và trái cần chú ý tới thần kinh hoành hai bên, khi cắt dùng dao siêu âm hoặc kéo, không sử dụng dao điện để cắt MNT vì có thể gây bỏng tổ chức, cắt MNT với kích thước tối thiểu 8 x 8 cm. (Hình 2.8A)
Khâu căng MNT trên tấm cố định bằng chỉ Vicryl 3/0, cần chú ý không để MNT bị trùng hoặc gấp nếp. Làm sạch các tổ chức mỡ bám trên bề mặt MNT, cần chú ý tránh làm rách MNT khi phẫu tích (Hình 2.8B).
Ngâm MNT trong dung dịch glutaraldehyde 0,6% trong vịng 10 phút (Hình 2.8C)
Rửa MNT bằng nước muối sinh lý 6 phút/lần x 3 lần (Hình 2.8D).
Hình 2.8. Quy trình lấy và xử lý màng ngồi tim. A: Phẫu tích màng ngồi tim bằng dao siêu âm. B: Cắt màng ngồi tim kích thước tối thiểu 8 x 8 cm. C:
Ngâm màng ngoài tim trong dung dịch glutaraldehyde 0,6%. D: Rửa bằng nước muối sinh lý 0,9%.
o Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể:
Heparin toàn thân với liều 3 mg/kg cân nặng qua đường tĩnh mạch trung tâm. Kiểm tra thời gian kích hoạt cục máu đơng (ACT), nếu ACT > 450 giây có thể sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể.
Khâu hình túi ĐMC lên vị trí dưới chân ĐM thân cánh tay đầu 1cm, đặt ống động mạch ở ĐMC lên.
Khâu hình túi vị trí tiểu nhĩ phải, đặt một ống tĩnh mạch vào vị trí của tiểu nhĩ phải đi qua nhĩ phải xuống tĩnh mạch chủ dưới.
Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, chạy máy tim phổi nhân tạo. Đặt kim gốc ĐMC vị trí dưới chỗ đặt ống ĐMC lên, đặt đường hút tim trái từ chân tĩnh mạch phổi trên trái vào nhĩ trái qua van hai lá xuống thất trái.
Cặp ĐMC lên, truyền dung dịch bảo vệ cơ tim (Dung dịch Custodiol HTK) qua gốc ĐMC hoặc trực tiếp qua hai lỗ ĐMV trong trường hợp hở van ĐMC mức độ vừa trở lên.
o Xử lý thương tổn van ĐMC
Mở ĐMC lên phía trên gốc ĐMV phải 1,5 cm, khi mở thì mở theo chu vi nhằm tránh làm biến dạng xoang Valsalva (Hình 2.9A). Dùng 3 mũi chỉ premilene 4/0 khâu treo thành ĐMC để bộc lộ van ĐMC.
Đánh giá hình thái giải phẫu của van ĐMC, thương tổn van, nguyên nhân gây bệnh van ĐMC. Đối với những trường hợp bất thường van ĐMC hai cánh van, tuỳ thuộc vào khiểu hình và kích thước các cánh van để quyết định tái tạo lại 2 cánh van hay 3 cánh van:
o 2 cánh van loại 0, kích thước tương đồng thì tiến hành tái tạo lại kiểu hình hai cánh van.
o 2 cánh van loại I thì tiến hành tái tạo lại khiểu hình 3 cánh van trên 3 mép van tự nhiên.
Cắt bỏ các cánh van ĐMC và lấy bỏ tổ chức vôi nếu có, chú ý cần tránh các mảnh vôi chui vào lỗ ĐMV hoặc di chuyển lên gây tắc mạch sau khi
thả ĐMC (Hình 2.9B).
Đo kích thước vịng van bằng dụng cụ đo van nhân tạo, đo khoảng cách giữa hai mép van liền kề bằng bộ dụng cụ đo theo phương pháp Ozaki, khoảng cách này là kích thước tương ứng của các cánh van mới bằng MNT tự thân (Hình 2.9C), chiều cao của các cánh van sẽ tương ứng từ điểm thấp nhất của vòng van tới ngang mức chỗ nối xoang ống.
Vẽ các cánh van mới bằng MNT tự thân theo khn sẵn có, đánh dấu các điểm sẽ khâu tương ứng trên các cánh van (Hình 2.10).
Cắt các cánh van bằng MNT theo hình vẽ, chú ý không cắt vào các đường vẽ (Hình 2.10 A,B).
Khâu lại các cánh van vào vị trí vịng van tương ứng bằng chỉ premilene 4/0 kim 17 mm. Vị trí khâu sẽ bắt đầu ở chính giữa cánh van và vòng van tương ứng đi sang hai bên. Bắt đầu từ vịng van cánh vành phải, sau đó là cánh vành trái và kết thúc ở cánh không vành. Với hai cánh van liền kề tại vị trí mép van sẽ được khâu dựng vào nhau bằng chỉ premilene 4/0 có miếng đệm. Cần chú ý khi khâu để mặt nhẵn của MNT quay về phía thất trái (Hình 2.10 A,B).
Kiểm tra diện áp của các cánh van, bơm rửa van.
o Đóng ĐMC bằng chỉ premilene 4/0 kim 17, khâu theo kỹ thuật hai lượt, lượt đầu là khâu chữ U, lượt sau là khâu vắt hai bên mép ĐMC.
o Đầy tim, bóp bóng, đuổi khí, tư thế hạ đầu thấp, thả cặp ĐMC.
o Khi tim đã đập tốt trở lại, ngừng máy tim phổi nhân tạo. Siêu âm Doppler tim qua thực quản kiểm tra van ĐMC (Mức độ hở van, nguyên nhân gây hở van (Nếu có), diện tích mở van, chênh áp qua van, LVEF).
o Nếu các thông số trên siêu âm tim qua thực quản tốt (Van ĐMC không hở hoặc hở nhẹ, van không hẹp, chênh áp qua van trong giới hạn sinh lý), tiến hành ngừng máy tim phổi nhân tạo, trung hoà protamine theo tỷ lệ 1/1 với
Heparin rút ống động mạch, tĩnh mạch.
o Đặt dẫn lưu, kéo màng phổi hai bên che ĐMC và mặt trước thất phải. Trong trường hợp khơng sử dụng được màng phổi có thể dùng miếng vá nhân tạo để che ĐMC.
o Đóng xương ức bằng chỉ thép. o Đóng ngực theo lớp giải phẫu.
Hình 2.9. A: Đánh dấu vị trí mở động mạchc hủ. B: Cắt bỏ van ĐMC và lấy vơi. C: Đo kích thước các cánh van (Khoảng cách giữa 2 mép van).
(Nguồn: Trung tâm Tim mạch- Bệnh viện E)
Hình 2.10. Quy trình tạo các cánh van bằng màng ngồi tim. A: Vẽ và đánh dấu các vị trí khâu trên các cánh van. B: Cắt các cánh van.
Hình 2.11. Khâu các cánh van bằng màng ngồi tim vào vịng van động mạch chủ.
(Nguồn: Trung tâm Tim mạch- Bệnh viện E)
2.5. Định nghĩa các biến số nghiên cứu. 2.5.1. Các biến số trước mổ. 2.5.1. Các biến số trước mổ.
2.5.1.1. Các biến số nền.
Bảng 2.1. Các biến nền.
Tên biến số Phân loại Giá trị
Giới tính Nhị giá (0): Nữ; (1): Nam
Tuổi Định lượng Tính theo năm
BMI (Chỉ số khối cơ thể) Định lượng Cân nặng/(Chiều cao, m)²
BSA (Diện tích da) Định lượng m²
Tuổi : Phân nhóm < 50 tuổi, 50 - 70 tuổi và > 70 tuổi. Đây là các nhóm tuổi để căn cứ lựa chọn loại van nhân tạo cơ học hay sinh học khi phẫu thuật thay van.10
2.5.1.2. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh lý tim mạch
Bảng 2.2. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh lý tim mạch.
Yếu tố nguy cơ Giá trị
Tăng huyết áp động mạch (0): Khơng; (1): Có
Đái tháo đường (0): Khơng; (1): Có
Rối loạn mỡ máu (0): Khơng; (1): Có
Tăng huyết áp động mạch (THA): Theo Hiệp hội tim mạch học Hoa Kỳ xác định THA và phân loại THA như sau.71
Bảng 2.3. Phân loại tăng huyết áp động mạch.
Đặc điểm Huyết áp tâm
thu (mmHg)
Huyết áp tâm trương (mmHg) Chỉ số huyết áp bình thường < 130 Và < 85 Huyết áp bình thường-cao 130 - 139 Và/hoặc 85 - 89
THA giai đoạn 1 140 - 159 Và/hoặc 90 - 99
THA giai đoạn 2 ≥ 160 Và/hoặc ≥100
Rối loạn mỡ máu: Theo Hiệp hội tim mạch học Châu Âu chẩn đốn rối loạn lipid máu khi có một hoặc nhiều các rối loạn sau.72
o Tăng Cholesterol huyết tương: Cholesterol máu > 6,2 mmol/l (> 240 mg/dl).
o Tăng TG (Triglycerid) trong máu: Khi triglyceride máu > 4,5 mmol/l (400 mg/dl).
o Giảm HDL-C (High Density Lipoprotein Cholesterol): Khi HDL-C máu < 0,9 mmol/l (< 35 mg/dL).
o Tăng LDL-C (Low Density Lipoprotein Cholesterol): Khi LDL-C máu > 4,1 mmol/l (> 160 mg/dL).
o Rối loạn lipid máu kiểu hỗn hợp: Khi Cholesterol > 6,2 mmol/l và TG trong khoảng 2,26 - 4,5 mmol/l.
Đái tháo đường: Tổ chức Y tế thế giới, Hội đái tháo đường Mỹ và Châu Âu đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường như sau.73,74
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường.73,74
Thơng số Giá trị
Đường máu lúc đói 7,0 mmol/L (126 mg/dL) Đường máu sau ăn 2 giờ 11,1 mmol/L ( 200 mg/dL) Đường máu bất kỳ thời điểm Triệu chứng lâm sàng và
11,1 mmol/L ( 200 mg/dL)
Hút thuốc lá: Bệnh nhân được xác định yếu tố nguy cơ khi đang sử dụng thuốc lá hoặc đã bỏ thuốc lá nhưng dưới 1 năm.74
2.5.1.3. Biến số về đặc điểm lâm sàng
Khó thở: Hiệp hội tim mạch học New York (NYHA) phân loại khó thở thành 4 mức độ khác nhau.43
o NYHA I: Bệnh nhân bị bệnh tim nhưng khơng khó thở khi gắng sức, sinh hoạt và hoạt động thể lực bình thường.
o NYHA II: Triệu chứng khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều, có thể bị giảm nhẹ các hoạt động thể lực.
o NYHA III: Khó thở xuất hiện cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.
o NYHA IV: Khó thở tồn tại thường xuyên, kể cả lúc nghỉ ngơi. Đau ngực: Phân loại đau ngực theo Hội tim mạch học Canada.75
Bảng 2.5. Phân loại mức độ đau ngực theo Hội tim mạch học Canada.75
Độ Đặc diểm Chú thích
I Những hoạt động thể lực bình thường khơng gây đau thắt ngực.
Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh.
II
Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường.
Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao hơn 1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn
2 dãy nhà.
III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường.
Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1 - 2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.
IV Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực.
Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.
Ngất: Ngất là sự mất ý thức tạm thời do giảm tưới máu toàn não bộ với các biểu hiện khởi phát nhanh, ngắn và hồi phục hoàn toàn. Theo hội Tim