(AHA 2017).10
Mức độ
Thông số HoC nhẹ HoC vừa HoC nặng
Chụp ĐMC 1 + 2 + 3 +
ĐK dòng HoC/ĐK ĐRTT (%) < 25 25 - 65 > 65 Đk cổ dòng hở (mm) < 0,3 0,3 - 0,6 > 0,6 Thể tích dịng HoC (mL/nhát bóp) < 30 30 - 59 ≥ 60
Phân suất HoC (%) < 30 30 - 49 ≥ 50
d. Siêu âm tim qua thực quản
Rất có giá trị ở bệnh nhân VNTMNK để phát hiện cục sùi hoặc áp xe vòng van ĐMC. Nếu hở van ĐMC đơn thuần, sùi điển hình thường ở mặt phía tâm thất của cánh van. VNTMNK dễ làm tổn thương cả cánh van và các cấu trúc của gốc ĐMC gây tình trạng HoC cấp, tiến triển nhanh. Siêu âm qua thực quản cũng cho phép đánh giá nguyên nhân gây hở van ĐMC, xác định các tổn thương bẩm sinh và loại trừ phình tách ĐMC.50,51
e. Siêu âm gắng sức
Đánh giá đáp ứng của thất trái với gắng sức. Phân suất tống máu thất trái bình thường khi nghỉ nhưng khơng tăng khi gắng sức chính là dấu hiệu rối loạn tiềm ẩn chức năng thất trái và có chỉ định mổ.
f. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân
Đây là phương tiện cận lâm sàng khơng xâm lấn chính xác nhất giúp chẩn đoán xác định hở van ĐMC, ước lượng thể tích máu phụt ngược, ước lượng thể tích tâm thất cuối tâm trương, diện tích lỗ van bị hở và khối lượng thất trái. Tuy nhiên chi phí cho chụp cộng hưởng từ cịn cao nên ít phổ biến như siêu âm tim.
g. Thông tim và chụp buồng tim
Nhờ tiến bộ của siêu âm tim, trên 90% bệnh nhân hở van ĐMC có thể có chỉ định điều trị mà không cần thông tim và chụp buồng tim .
Khuyến cáo của ACC/AHA Mỹ về chỉ định của thông tim với hở van ĐMC mạn bao gồm.10
o Chụp ĐMV trước mổ ở bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh lý ĐMV. o Đánh giá độ nặng của hở van ĐMC khi các biện pháp chẩn đốn khơng xâm lấn khơng kết luận được hoặc có sự bất tương xứng giữa cận lâm sàng với lâm sàng.
o Khảo sát chức năng thất trái khi các biện pháp cận lâm sàng không xâm lấn không kết luận được hoặc có sự bất tương xứng giữa cận lâm sàng với lâm sàng.
1.3. Các phương pháp phẫu thuật van động mạch chủ 1.3.1. Chỉ định phẫu thuật van động mạch chủ. 1.3.1. Chỉ định phẫu thuật van động mạch chủ.
1.3.1.1. Chỉ định phẫu thuật đối với hẹp van động mạch chủ.
Hội tim mạch hoạc Hoa Kỳ (AHA) khuyến cáo phẫu thuật trong hẹp van ĐMC.10
Khuyến cáo thay van ĐMC mức độ I: Hẹp khít van ĐMC có triệu chứng lâm sàng hoặc khơng có triệu chứng lâm sàng nhưng phân suất tống máu thất trái < 50% hoặc cần phẫu thuật các bệnh lý khác của tim.
Khuyến cáo thay van ĐMC mức độ IIa với những trường hợp hẹp rất khít van ĐMC khơng có triệu chứng, hoặc hẹp khít khơng có triệu chứng đi kèm với các bất thường khác trên siêu âm tim qua thành ngực, hoặc hẹp van ĐMC vừa có triệu chứng với phân suất tống máu thất trái ≤ 50% và khi làm test siêu âm với Dobutamine thì Vmax ≥ 4 m/s, hẹp van ĐMC vừa với phân suất tống máu thất trái ≥ 50% và hẹp chủ được coi là nguyên nhân của các triệu chứng, hẹp van ĐMC vừa không triệu chứng nhưng phối hợp với phẫu thuật các bệnh lý tim khác.
Khuyến cáo thay van ĐMC mức độ IIb với những trường hợp hẹp khít van ĐMC khơng có triệu chứng nhưng khi theo dõi thấy Vmax tăng trên 0,3 m/s/năm.
Sơ đồ 1.1. Khuyến cáo điều trị đối với hẹp van động mạch chủ.10
Vmax: Vận tốc tối đa của dòng máu qua van ĐMC, ∆P: Chênh áp trung bình qua ĐMC, LVEF (Left ventricular ejection fraction): Phân suất tống máu thất
trái, AVA (Aortic valve area): Diện tích van ĐMC, TTE (Transthoracic echocardiogram): Siêu âm tim qua thành ngực.
Hẹp van ĐMC Hẹp chủ khít Vmax ≥ 4 m/s ΔP ≥ 40 mmHg Hẹp chủ vừa Vmax 3-3,9 m/s ΔP 20-39 mmHg
Có triệu chứng Khơng triệu chứng Có triệu chứng Khơng triệu chứng
Phẫu thuật khác tại tim LVEF < 50% Vmax ≥ 5 m/s ΔP ≥ 60 mmHg Nguy cơ mổ thấp Bất thường trên TTE ΔVmax > 0,3 m/s/nm Nguy cơ PT thấp Thay van ( I) Thay van ( IIa) LVEF < 50%
DSE với AVA ≤ 1 cm² và Vmax ≥ 4 m/s AVA ≤ 1cm² và LVEF ≥ 50% Phẫu thuật khác tại tim Thay van ( IIa) Có Không Hẹp van ĐMC là nguyên nhân của các triệu chứng
Thay van ( IIb)
1.3.1.2. Chỉ định phẫu thuật đối với hở van động mạch chủ.
Sơ đồ 1.2. Khuyến cáo điều trị bệnh hở van động mạch chủ.10
LVEF (Left ventricular ejection fraction): Phân suất tống máu thất trái, LVESD (Left ventricular end systolic diameter): Đường kính thất trái cuối tâm thu; LVEDD (Left ventricular end diastolic diameter): Đường kính thất
trái cuối tâm trương
Hở van ĐMC
Hở van ĐMC nặng Hở van ĐMC tiến triển
Có triệu chứng Khơng triệu chứng
LVEF < 50% Phẫu thuật khác ở tim LVEF > 50% LVESD > 50 mm LVEF > 50% LVEDD > 65 mm LVEF > 50% LVESD ≤ 50 mm LVEDD ≤ 65mm Thay van ĐMC ( I) Thay van ĐMC (IIa) Thay van
ĐMC (IIb) Theo dõi định kỳ
Thay van(IIa) Phẫu thuật khác ở tim
Khuyến cáo thay van ĐMC mức độ I: Với những trường hợp hở van ĐMC nặng có triệu chứng hoặc khơng có triệu chứng nhưng phân suất tống máu thất trái < 50% hoặc kèm theo các phẫu thuật khác ở tim.
Khuyến cáo thay van ĐMC mức độ IIa: Với những trường hợp hở van ĐMC nặng khơng có triệu chứng kèm theo phân suất tống máu thất trái > 50% và LVESD > 50 mm, hở chủ vừa kèm theo phẫu thuật khác ở tim.
Khuyến cáo thay van ĐMC mức độ IIB: Với những trường hợp hở van ĐMC nặng khơng có triệu chứng kèm theo phân suất tống máu thất trái > 50% và LVEDD > 65 mm.
Khuyến cáo theo dõi định kỳ đối với những trường hợp hở van ĐMC nặng khơng có triệu chứng phân suất tống máu thất > 50%, LVESD < 50 mm và LVEDD < 65 mm hoặc hở van ĐMC vừa.
1.3.2. Phẫu thuật thay van động mạch chủ.
1.3.2.1. Phẫu thuật thay van động mạch chủ bằng van tim nhân tạo.
Là phương pháp phổ biến tại các trung tâm phẫu thuật tim mạch trên thế giới và Việt Nam. Phương pháp thay van ĐMC có thể thực hiện qua đường mở xương ức toàn bộ hay bán phần hoặc qua đường mở ngực trước bên bên phải.52 Có hai loại van nhân tạo: Van nhân tạo cơ học hoặc sinh học (Hình 1.16).10
Hình 1.16. Các loại van tim nhân tạo. A: Van hai cánh; B: Van đĩa; C: Van bi; D,E: Van sinh học; F: Van sinh học khơng có giá đỡ (Stentless). Van bi; D,E: Van sinh học; F: Van sinh học khơng có giá đỡ (Stentless).
“Nguồn: Pibarot 2009”.53
Ưu điểm: Là phương pháp kinh điển, đã được tiến hành từ nhiều năm, hiệu quả và độ an toàn đã được nghiên cứu và đánh giá trong thời gian dài.
Nhược điểm: Bệnh nhân phải dùng thuốc chống đông kéo dài đối với van nhân tạo cơ học. Thoái hoá hoặc phản ứng miễn dịch đối với van sinh học.11,54,55
1.3.2.2. Phẫu thuật Ross
Được thực hiện từ năm 1967, DN Ross và cs đã tiến hành dùng gốc và van ĐMP tự thân thay thế cho gốc và van ĐMC, cắm lại hai lỗ ĐMV, sau đó dùng thân và van ĐMP đồng loại ghép cho bệnh nhân (Hình 1.17).56
Hình 1.17. Phương Pháp Ross: Chuyển vị gốc động mạch phổi thay cho gốc động mạch chủ, cắm lại hai lỗ động mạch vành, Gốc và van động mạch gốc động mạch chủ, cắm lại hai lỗ động mạch vành, Gốc và van động mạch
phổi được thay thế bằng gốc và van động mạch phổi đồng loại.
“Nguồn: Vojáček 2017”.57 Ưu điểm của phẫu thuật Ross.56
o Áp dụng được với trẻ nhỏ mà van động mạch chủ cần phát triển tiếp hoặc những trường hợp vòng van ĐMC nhỏ.
o Huyết động qua van tốt: Diện tích hiệu dụng lớn, chênh áp thấp. o Khơng phải sử dụng thuốc chống đông kéo dài sau mổ.
Nhược điểm của phương pháp Ross. o Kỹ thuật phức tạp.
o Van ĐMP đồng loại khơng phải vật liệu sẵn có. o Suy thất phải do hở van ĐMP.
o Hở van ĐMP vị trí van ĐMC do áp lực cao của thất trái.
1.3.3. Phương pháp thay van động mạch chủ qua đường ống thông.
Phương pháp thay van ĐMC qua đường ống thông được thực hiện bởi Alain Cribier và cs lần đầu tiên từ năm 2002 tại Rouen, Pháp.8 Phương pháp này cho phép thay van ĐMC bằng một van nhân tạo sinh học qua đường tiếp cận từ ngoại vi hoặc từ mỏm tim.
Ưu điểm của phương pháp thay van ĐMC qua đường ống thơng o Phương pháp ít xâm lấn, có thể khơng cần thiết gây mê nội khí quản. o Áp dụng cho những nhóm bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao. Nhược điểm
o Chi phí cao.
o Tuổi thọ của van nhân tạo còn hạn chế, tỷ lệ hở cạnh van và rối loạn dẫn truyền nhĩ thất cao hơn so với phẫu thuật thay van kinh điển.58
1.3.4. Phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki thân theo phương pháp Ozaki
1.3.4.1. Khái niệm
Phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki là phương pháp sử dụng MNT tự thân đã được xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde 0,6% để tái tạo độc lập các cánh van ĐMC.16
Phương pháp tái tạo độc lập các cánh van ĐMC bằng MNT tự thân được Ozaki và cs thực hiện lần đầu tiên từ tháng 4 năm 2007 tại Bệnh viện trường Đại học Toho, Tokyo, Nhật Bản.16 Trong quá trình thực hiện, các tác giả đã có nhiều cải tiến từ phương tiện dụng cụ tới kỹ thuật.14,16
Dụng cụ sử dụng nhiều lần được thay thế bằng dụng cụ sử dụng một lần (Hình 1.18).
Trên cánh van bằng MNT được đánh dấu các điểm để khâu vào vòng van tương ứng.
Mặt nhẵn của cánh van bằng màng tim ln quay về phía thất trái. Phần trên của cánh van mở rộng ra thêm 5 mm so với ban đầu.
Hình 1.18. Bộ dụng cụ Ozaki dùng nhiều lần (phải). Bộ dụng cụ Ozaki dùng một lần (trái) Bộ dụng cụ Ozaki dùng một lần (trái)
(Nguồn AVneo.net).17
Ngày nay, phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki đã được thực hiện ở nhiều cơ sở phẫu thuật tại Nhật Bản, Mỹ, một số nước Châu Âu và Châu Á.17
1.3.4.3. Kỹ thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki.
Đây là kỹ thuật cắt bỏ hồn tồn cánh van ĐMC bệnh lý tới sát vịng van ĐMC, sử dụng MNT đã qua xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde 0,6% để tái tạo lại cánh van ĐMC. Kích thước các cánh van mới bằng màng tim được đo
bằng dụng cụ sản xuất sẵn, cho phép đo khoảng cách giữa hai mép van. Chiều cao của cánh van đo từ đáy của cánh van tới đỉnh mép van. Cánh van mới bằng MNT tự thân được khâu trực tiếp vào vòng van ĐMC tự nhiên.
1.3.4.4. Ưu điểm của phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki
Vật liệu MNT tự thân là vật liệu sẵn có, độ bền cao, hạn chế nhiễm trùng và phản ứng miễn dịch, thải ghép.59
Phương pháp an tồn, tỷ lệ thành cơng cao và tỷ lệ tử vong thấp.18 Huyết động qua van tốt, chênh áp thấp và diện tích van lớn.18
Bệnh nhân không phải dùng thuốc chống đông kéo dài, chỉ dùng Aspirin 100 mg/6 tháng.14
Bảo tồn được sự chuyển động của vòng van và gốc ĐMC.17
Đối với những trường hợp vịng van ĐMC nhỏ khơng cần phải sử dụng các kỹ thuật để mở rộng vòng van ĐMC.60
1.3.4.5. Nhược điểm của phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki
Mới chỉ có các báo cáo về kết quả trung hạn mà chưa có các báo cáo dài hạn.18
Thời gian thực hiện phẫu thuật dài hơn so với phương pháp thay van ĐMC.
Màng tim chỉ được xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde mà chưa có chất chống canxi hố.
1.3.5. Tổng quan các nghiên cứu phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki
1.3.5.1. Tình hình áp dụng kỹ thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki trên thế giới.
được tiến hành từ tháng 04 năm 2007 bởi Ozaki và cs tại Bệnh viện Trường Đại học Toho, Tokyo, Nhật Bản.16 Đến nay, phương pháp này đã được tiến hành ở hơn 20 trung tâm phẫu thuật tim tại Mỹ, hơn 15 trung tâm
phẫu thuật tim ở Châu Âu, hơn 40 trung tâm phẫu thuật tim tại Nhật Bản, gần 10 trung tâm khác ở Châu Á với hơn 4000 bệnh nhân đã được phẫu thuật thành công.17
1.3.5.2. Kết quả phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki trên thế giới.
Ozaki và cs, báo cáo kết quả theo dõi trung hạn phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân trên 850 bệnh nhân được phẫu thuật từ tháng 04 năm 2007 đến tháng 12 năm 2015 với thời gian theo dõi trung bình 53 tháng, dài nhất 118 tháng. Kết quả tỷ lệ sống, tỷ lệ phẫu thuật lại và tỷ lệ hở van ĐMC tương ứng là 85,9%, 4,2% và 7,3% (Hình 1.19).18
Hình 1.19. Các Biểu đồ kết quả nghiên cứu của Ozaki và cs: A. Tỷ lệ sống còn; B. Tỷ lệ bệnh nhân phải mổ lại; C. Tỷ lệ hở van ĐMC trên mức độ vừa (2/4). B. Tỷ lệ bệnh nhân phải mổ lại; C. Tỷ lệ hở van ĐMC trên mức độ vừa (2/4).
“Nguồn: Ozaki 2018”.18
Với nhóm bệnh nhân bất thường giải phẫu van ĐMC 2 cánh van, Ozaki và cs, đã báo cáo kết quả tiến hành tái tạo lại ba cánh van trên 102 bệnh nhân được phẫu thuật từ tháng 04 năm 2007 đến tháng 09 năm 2011, thời gian theo dõi trung bình là 733 ngày. Kết quả sau 5 năm theo dõi, tỷ lệ sống và tỷ lệ phải phẫu thuật lại là 80,4% và 1% (Hình 1.20).61
Hình 1.20. Biểu đồ Kaplan Meier thể hiện tỷ lệ sống khi theo dõi trung hạn với nhóm van động mạch chủ hai cánh vanh.
“Nguồn: Ozaki 2014”.61
Kawase và cs, báo cáo kết quả phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT trên 54 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối đã được lọc máu chu kỳ. Kết quả thu được tỷ lệ sống sau 50 tháng của nhóm bệnh nhân này là 79,6%. Tất cả các bệnh nhân cịn sống đều khơng có triệu chứng khó thở (NYHA 1).62
Các nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới cũng cho kết quả sớm và trung hạn sau phẫu thuật tốt, với huyết động qua van tốt.60,63
Bảng 1.4. Tỷ lệ sống còn và tỷ lệ phải mổ lại trong các nghiên cứu về phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngồi tim tự thân.
Thơng số Tác giả Thời gian phẫu thuật Số lượng bệnh nhân Thời gian theo dõi (tháng) Tỷ lệ sống Tỷ lệ mổ lại Oliver và cs, 2018, Thuỵ sỹ.64 09/2015- 05/2017 30 3 96,7% 0% Lida và cs, 2018, Nhật Bản.65 12/2010- 06/2017 144 32 89,7% 3,5% Christopher và cs, 2020, Mỹ.66 08/2015- 02/2019 57 11 100% 9% Krane và cs, 2019, Đức.63 10/2016- 04/2019 103 14 98,1% 3,9% Ozaki S và cs, 2019, Nhật.67 04/2007- 03/2019 1100 144 84,6% 4,2%
Sho A và cs, báo cáo kết quả phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân trên nhóm bệnh nhân có vịng van ĐMC nhỏ (< 20 mm). Kết quả từ tháng 02/2011 đến tháng 05 năm 2017, tổng số 34 bệnh nhân với đường kính vịng van ĐMC là 18,4 mm đã được phẫu thuật. Tỷ lệ sống sau mổ tại 1 năm và 5 năm là 91,2% và 76,8%. Tỷ lệ mổ lại sau 1 năm và 5 năm là 5,9% và 9,2%. Với thời gian theo dõi trung bình 28 tháng, các tác giả nhận thấy diện