Thời gian theo dõi
Sửa van/ Tái tạo
Ozaki và cs (n = 850).18 24 tháng 7%
Sho A và cs (n = 34).60 28 tháng 23,2%
Koechlin và cs (n = 35).99 21,5 tháng 9%
Chúng tôi (n = 72) 26,5 tháng 4,2%
Kết quả theo dõi của Ozaki và cs, trên 850 bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo van ĐMC với thời gian theo dõi trung bình 53,6 tháng, tỷ lệ tử vong là
Tác giả
14,1%, khi theo dõi ở thời điểm 24 tháng tỷ lệ tử vong 7%.18 Tỷ lệ này cao hơn trong nghiên cứu của chúng tơi là do độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của Ozaki và cs là 71 tuổi cao hơn trong nghiên cứu của chúng tơi (tuổi trung bình là 52,9 tuổi), cộng với các bệnh nhân trong nghiên cứu của Ozaki và cs chỉ có 56,1% là bệnh van ĐMC đơn thuần cịn lại 43,9% là bệnh van ĐMC phối hợp với các bệnh lý khác như bắc cầu ĐMC-ĐMV, bệnh van hai lá, điều trị rung nhĩ….18 Trong khi tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi chỉ có bệnh van ĐMC đơn thuần.
Sho A và cs, Koechlin và cs, báo cáo kết quả phẫu thuật tái tạo van ĐMC theo phương pháp Ozaki trên 34 bệnh nhân và 35 bệnh nhân, với thời gian theo dõi là 28 tháng và 21,5 tháng (Thời gian theo dõi của chúng tôi là 26,5 tháng) tỷ lệ tử vong của các tác giả này cũng cao hơn so với của chúng tôi (23% và 9% so với 4,2%)60,99 Sự khác biệt này do tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của Sho A và cs là 77 tuổi, Koechlin và cs là 72 tuổi, trong khi tuổi trung bình bệnh nhân của chúng tôi là 53 tuổi.
So sánh với các báo cáo của phương pháp thay van ĐMC bằng van tim nhân tạo, tỷ lệ tử vong của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả của các tác giả T. H. Tuấn và cs, theo dõi 154 bệnh nhân sau mổ thay van ĐMC nhân tạo cơ học tỷ lệ tử vong sau 24 tháng là 2,94%.91 Bouhout và cs, báo cáo trên 450 bệnh nhân thay van ĐMC nhân tạo, tỷ lệ tử vong là 5% sau 60 tháng.94
Kết quả nghiên cứu của Ozaki và cs, 120 bệnh nhân tử vong sau thời gian theo dõi 60 tháng do các nguyên nhân bao gồm 10,9% liên quan đến tim mạch, 79,2% không liên quan đến tim mạch, 9,9% không rõ nguyên nhân.18 Trong nghiên cứu của Sho A và cs (n = 34 bệnh nhân), 02 bệnh nhân tử vong trong giai đoạn sớm, 03 bệnh nhân tử vong muộn vì ngun nhân khác, khơng liên quan đến tim mạch.60
Nguyên nhân tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 01 bệnh nhân tử vong ngày thứ nhất sau mổ vì chảy máu chèn ép tim cấp [Bảng 3.13], 02 bệnh nhân còn lại tử vong tháng thứ 3 sau mổ và tháng thứ 8 sau mổ. Cả hai bệnh nhân của chúng tơi đều có chung bệnh cảnh có nhiễm trùng vùng xương ức sau mổ xâm lấn vào trung thất trước gây giả phồng và vỡ giả phồng ĐMC lên. Bệnh nhân thứ nhất sau mổ tái tạo van ĐMC bằng MNT theo phương pháp Ozaki, ra viện sau mổ 10 ngày, tháng thứ 6 sau mổ bệnh nhân xuất hiện viêm tấy đầu trên vết mổ vào viện được chẩn đốn rị chỉ thép và xương ức, bệnh nhân được phẫu thuật lại rút chỉ thép, nạo viêm xương ức, vết mổ để hở thay băng hàng ngày, sau 2 tháng xuất hiện viêm xâm lấn trung thất, xâm lấn ĐMC lên vị trí mở ĐMC gây vỡ ĐMC lên sau mổ 8 tháng. Bệnh nhân thứ 2, nhiễm trùng vết mổ và xương ức ngay tuần đầu tiên sau mổ, đã được phẫu thuật nạo viêm tạo hình xương ức, vết mổ - xương ức được đặt dụng cụ hút liên tục do xương ức mất vững, chảy mủ sau khi phẫu thuật tạo hình lại 2 tuần. Sau mổ 3 tháng, xuất hiện khối giả phồng ĐMC dưới vị trí hở xương ức và vỡ khối giả phồng gây tử vong. Theo Eklund và cs, Kirmani và cs, tỷ lệ nhiễm trùng xương ức sau mổ tim là 0.5% - 3%.138,139 Theo Trouillet và cs, Baillot và cs, tỷ lệ tử vong do viêm xương ức sau mổ tim là 8 - 28%.141,142
Cả 2 bệnh nhân của chúng tôi đều tử vong do bệnh cảnh nhiễm trùng vết mổ, xương ức xâm nhiễm vào trung thất và gây giả phình, vỡ ĐMC. Hồi cứu lại cả 2 bệnh nhân đều không được đóng MNT sau mổ, nguyên nhân do trong phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT, việc lấy tồn bộ MNT phía trước dẫn tới khơng cịn tổ chức ngăn cách giữa ĐMC và xương ức, do đó dẫn đến q trình viêm nhiễm dễ xâm nhiễm vào ĐMC đặc biệt vị trí mở ĐMC. Theo Dubiel và cs, một trong những vai trò quan trọng của MNT là ngăn cách tim và các mạch máu lớn với tổ chức xung quanh.143 Theo Rabkin và cs, MNT
có chứng năng ngăn cản nhiễm trùng từ xung quanh xâm lấn vào trung thất.39 Do đó qua những trường hợp tử vong này, chúng tôi nhận thấy: Thứ nhất sau khi lấy MNT rộng cần thiết phải che gốc ĐMC, ĐMC lên và mặt trước thất phải bằng cách kéo màng phổi hai bên hoặc dùng vật liệu nhân tạo thay thế màng tim phía trước (Miếng vá nhân tạo hoặc đoạn mạch Dacron), điều này cũng giúp ích cho quá trình mổ lại về sau tránh cưa vào ĐMC và thất phải khi mở lại xương ức. Thứ hai, khi có biến chứng nhiễm trùng xương ức hoặc rị chỉ thép cần chỉ định phẫu thuật mở lại xương ức sớm để làm sạch tổ chức viêm.
4.6.2. Tỷ lệ hở van động mạch chủ trong thời gian theo dõi trung hạn.
03 bệnh nhân (4,2%) có hở van ĐMC tái tạo vừa đến nhiều trong thời gian theo dõi trung hạn. 01 bệnh nhân hở van mức độ vừa ngay sau mổ được phát hiện khi siêu âm tim qua thực quản, nguyên nhân do sa lá vành phải vào thất trái. Bệnh nhân được điều trị bảo tồn, theo dõi định kỳ không thấy mức độ hở tăng lên sau 36 tháng. 02 bệnh nhân hở van ĐMC nặng do VNTMNK đã được phẫu thuật thay van sau mổ 6 tháng và 24 tháng.
Kết quả nghiên cứu của các tác giả khác như Ozaki và cs (n = 850 bệnh nhân) theo dõi 53,8 tháng, tỷ lệ hở van mức độ vừa trở lên là 7,3%.18 MG Song và cs, sử dụng màng tim bò để tái tạo ba lá van ĐMC có kích thước bằng nhau trên 229 đối tượng, theo dõi trung bình 36 tháng, tỷ lệ hở van ĐMC mức độ vừa trở lên là 1,6%.103 Lida và cs (n = 57 bệnh nhân) báo cáo kết quản tái tạo van ĐMC với những trường hợp hẹp van ĐMC đơn thuần, kết quả theo dõi trung bình 30,4 tháng, tỷ lệ hở van là 3,5%.65 Nguyên nhân gây hở van ĐMC tái tạo của các tác giả chủ yếu cũng do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Đối với phẫu thuật thay van ĐMC bằng van tim nhân tạo sinh học hoặc cơ học, tỷ lệ hở cạnh van sau mổ từ 2% - 10%, ngun nhân do thối hố, giãn vịng van ĐMC.144
4.6.3. Tỷ lệ phẫu thuật lại do van động mạch chủ khi theo dõi trung hạn.
Bảng 4.11. Tỷ lệ phẫu thuật lại liên quan tới van động mạch chủ tái tạo bằng theo phương pháp Ozaki.
Thời gian theo dõi (Tháng) Mổ lại (%) Nguyên nhân VNTMNK (%) Thoái hố/vơi hố (%) Ozaki và cs (n = 850)18 53,7 4,2 86,7 13,3 Sho A và cs (n = 34)60 28 8,8 33,3 66,7 Lida Y và cs (n = 57)65 30,4 3,5 50 50 Krane M và cs (n = 103)63 14,2 3,9 25 75 Chúng tôi (n = 72) 26,5 2,8 100
02 bệnh nhân trong nghiên cứu này phải mổ lại do VNTMNK. Bệnh nhân thứ nhất, nữ 67 tuổi, vào viện sau mổ tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki tháng thứ 6 vì sốt, khó thở NYHA III-IV. Trên siêu âm tim qua thành ngực van ĐMC hở nặng do thủng cánh vành trái và cánh khơng vành, áp xe vịng van ĐMC vị trí giữa cánh vành trái và cánh không vành, cấy máu (+) với tụ cầu vàng, bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh 4 tuần sau đó được phẫu thuật vá ổ áp xe vịng van ĐMC bằng miếng vá MNT và thay van ĐMC bằng van tim nhân tạo sinh học. Bệnh nhân thứ 2, nam giới 39 tuổi vào viện sau mổ tái tạo van ĐMC bằng MNT theo phương pháp Ozaki 24 tháng, bệnh nhân vào viện vì sốt, đau tức chân phải cấp tính. Siêu âm tim chẩn đốn sùi lớn cánh vành phải, đường kính 10 x 15 mm, siêu âm mạch ngoại vi tắc hồn tồn ĐM đùi nơng phải. Bệnh nhân đã được tiến hành mổ sớm, lấy dị vật (Tổ chức sùi) gây tắc ĐM đùi nông phải, thay van ĐMC bằng van tim nhân tạo cơ học. Chỉ định phẫu thuật đối với những trường hợp VNTMNK trên van ĐMC tái tạo cũng dựa trên mức độ hở van, các tai biến/biến chứng do tổ chức sùi… để quyết định thời điểm phẫu thuật lại.
Thông số đánh giá Tác giả
Trong nghiên cứu của Ozaki và cs, trên 850 bệnh nhân tỷ lệ phải mổ lại liên quan đến van ĐMC tái tạo là 4,2%. Nguyên nhân chính dẫn đến mổ lại trong nghiên cứu của các tác giả là VNTMNK (13 bệnh nhân), 01 bệnh nhân bị xé lá van, 01 bệnh nhân bị đứt chỉ khâu cố định đỉnh mép van.18 Nghiên cứu của Sho A và cs, báo cáo tỷ lệ mổ lại chiếm 8,8% sau 28 tháng theo dõi, nguyên nhân mổ lại bao gồm 01 bệnh nhân VNTMNK và 01 bệnh nhân hở van do sa lá vành phải.60 Krane và cs, phẫu thuật tái tạo van ĐMC trên 103 bệnh nhân, kết quả 04 bệnh nhân (3.9% số bệnh nhân) phải mổ lại sau thời gian theo dõi trung bình 14,2 tháng. Trong số đó 02 bệnh nhân hở van sớm trong vịng 30 ngày do xé vị trí mép van, 01 bệnh nhân viêm nội tâm mạc và 01 bệnh nhân sa van ĐMC.63
Kết quả tỷ lệ phẫu thuật lại của chúng tơi thấp hơn các nghiên cứu khác có thể giải thích do số lượng bệnh nhân của chúng tơi cịn ít hơn so với các tác giả Ozaki và cs (850 bệnh nhân), Krane M và cs (103 bệnh nhân). Thời gian theo dõi trung bình của chúng tơi là 26,5 tháng cũng ít hơn so với 53,7 tháng của Ozaki và cs, và 28 tháng của Sho A và cs.
Hình 4.13. Biểu đồ Kaplan Meier thể hiện tỷ lệ mổ lại sau phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim.
So sánh với phẫu thuật thay van ĐMC bằng van tim nhân tạo cơ học ở nhóm bệnh nhân dưới 65 tuổi, Bouhout và cs báo cáo sau mổ thay van ĐMC nhân tạo cơ học trên 450 bệnh nhân, với thời gian theo dõi trung bình 9,1 năm, kết quả tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật lại tại thời điểm 1 năm, 5 năm và 10 năm lần lượt là 2%, 4% và 6%.94
4.6.4. Kết quả siêu âm tim.
4.6.4.1. Thay đổi về huyết động qua van động mạch chủ tái tạo. Bảng 4.12. Chênh áp tối đa qua van động mạch chủ tái tạo
Sau mổ (mmHg) 1 tháng 12 tháng Ozaki và cs (n = 850).18 19,5 15,2 Lida và cs (n = 57).65 22 19 Sho A và cs (n = 34).60 23 18 Koechlin và cs (n = 35).99 12 Chúng tôi (n = 72) 16,1 16,2
Bảng 4.13. Diện tích hiệu dụng của van động mạch chủ tái tạo
Sau mổ (cm²) 1 tháng 12 tháng Lida và cs (n = 57).65 1,7 1,8 Krane và cs (n = 103).63 2,2 2,1 Koechlin và cs (n = 35).99 2,3 Chúng tôi (n=72) 2,3 2,3 Thời gian Tác giả Thời gian Tác giả
Bảng 4.14. Vận tốc tối đa dòng máu qua van động mạch chủ tái tạo Sau mổ (m/s) Sau mổ (m/s) 1 Tháng 12 tháng Lida và cs (n = 57).65 2,2 2,1 Koechlin và cs (n = 35).99 1,9 x Chúng tôi 1,7 1,9
Kết quả huyết động qua van ĐMC sau phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân tốt, với các giá trị chênh áp tối đa, vận tốc dòng máu qua van tái tạo đều ở mức độ giống van tự nhiên. Krane và cs, so sánh huyết động qua van giữa nhóm 71 bệnh nhân tái tạo van ĐMC và nhóm 70 bệnh nhân thay van ĐMC sinh học kết quả ở nhóm phẫu thuật tái tạo van ĐMC chênh áp trung bình qua van thấp hơn và diện tích hiệu dụng của van lớn hơn so với nhóm phẫu thuật thay van sinh học (p < 0,001 và 0,037).63
Rosseykin và cs, báo cáo kết quả chênh áp qua van ĐMC ở nhóm tái tạo van bằng màng tim theo phương pháp Ozaki thấp hơn nhóm thay van sinh học và diện tích hiệu dụng của van thì lớn hơn.145
Yamamoto và cs, tiến hành so sánh đường kính vịng van ĐMC giữa nhóm bệnh nhân mổ tái tạo van ĐMC với nhóm bệnh nhân mổ thay van ĐMC và van ĐMC bình thường bằng phương pháp chụp cắt lớp vi tính có theo dõi trên điện tâm đồ. Kết quả cho thấy chuyển động (giãn nở) của vịng van ĐMC ở nhóm tái tạo van bằng MNT được bảo tồn giống như van tự nhiên, trong khi nhóm van nhân tạo thì khơng có sự giãn nở này, điều này giải thích vì sao diện tích hiệu dụng của van tái tạo bằng MNT cao hơn so với van nhân tạo ở thì tâm thu.146
Thời gian Tác giả
4.6.4.2. Phân suất tống máu tâm thất trái trong thời gian theo dõi trung hạn
Trong nghiên cứu của chúng tơi, nhóm bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái bình thường trước mổ khơng có sự thay đổi sau mổ cả sớm và trung hạn. 13 bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái trước mổ giảm (< 50%), theo dõi sau mổ 1 tháng khơng có sự thay đổi về phân suất tống máu, tuy nhiên 12 tháng sau mổ thấy phân suất tống máu của nhóm bệnh nhân này được cải thiện [Bảng 3.19]. Kết quả này cũng tương đồng với các báo cáo khác, Tanoue và cs, theo dõi đánh giá phân suất tống máu tâm thất trái của 335 bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC đơn thuần thấy rằng ở nhóm có phân suất tống máu trước mổ bình thường thì khơng thay đổi, với nhóm phân suất tống máu giảm thì ngay sau mổ phân suất tống máu khơng có sự cải thiện, tuy nhiên 1 năm sau mổ phân suất tống máu có sự cải thiện rõ ràng và với nhóm này phân suất tống máu của nhóm hở van ĐMC có sự cải thiện tốt hơn là nhóm hẹp van ĐMC mà phân suất tống máu thất trái giảm trước mổ.147
4.7. Các biến chứng thường gặp trong thời gian theo dõi trung hạn sau
phẫu thuật van động mạch chủ.
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK): Trong nghiên cứu của chúng tôi 02 bệnh nhân (2,8%) phải mổ lại thay van do VNTMNK sau mổ 6 tháng và 24 tháng. Ozaki và cs phẫu thuật tái tạo van ĐMC trên 850 bệnh nhân, theo dõi trung bình 60 tháng thì tỷ lệ VNTMNK là 1,5% (13 bệnh nhân).18 Krane và cs, phẫu thuật tái tạo van ĐMC trên 103 bệnh nhân, tỷ lệ VNTMNK là 1%.63 Lida Y và cs, báo cáo kết quả trong số 57 bệnh nhân phẫu thuật tái tạo van ĐMC theo phương pháp Ozaki, theo dõi trung bình 28 tháng, 01 bệnh nhân (1,8%) VNTMNK sau mổ 3 tháng.65 Glaser và cs, báo cáo kết quả phẫu thuật thay van ĐMC nhân tạo trên 26580 bệnh nhân từ tháng 01 năm 1995 đến tháng 12 năm 2012, thời gian theo dõi trung bình là 6,2 năm cho thấy tỷ lệ VNTMNK là 3,5% và khơng có sự khác biệt giữa nhóm thay
van ĐMC nhân tạo cơ học với nhóm thay sinh học và VNTMNK xảy ra trong năm đầu tiên sau mổ với tỷ lệ gấp đơi so với các năm sau đó.148 Như vậy, có thể thấy VNTMNK sau mổ tái tạo van ĐMC bằng MNT theo phương pháp Ozaki chiếm tỷ lệ thấp. Điều này là do trong phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân không sử dụng vật liệu nhân tạo (van cơ học) hoặc vật liệu sinh học khác lồi (màng tim bị hoặc van ĐMC của lợn) do đó hạn chế tỷ lệ VNTMNK.
Biến chứng đặt máy tạo nhịp sau mổ van ĐMC: Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng có bệnh nhân nào phải đặt máy tạo nhịp sau thời gian theo dõi trung bình 26,5 tháng (12 - 42 tháng), kết quả của chúng tôi tương đồng với tác giả Krane và cs, báo cáo phẫu thuật tái tạo van ĐMC trên 103 bệnh nhân và khơng có bệnh nhân nào phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn sau mổ.63 Lida Y và cs, báo cáo kết quả có 02 bệnh nhân phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn sau mổ tái tạo van ĐMC trong số 57 bệnh nhân được phẫu thuật.65 Trong