“Nguồn: Anderson 2007”.26
Trong phẫu thuật van ĐMC, khi lấy vơi vịng van vị trí dưới mép cánh vành phải và cánh khơng vành hoặc khi khâu vịng van tại vị trí này thì có thể làm thương tổn đường dẫn truyền nhĩ - thất, dẫn tới nghẽn đường dẫn truyền nhĩ thất sau mổ. Khi khâu van ĐMC vị trí vịng van cánh vành phải khơng được quá sâu vào phần cơ vùng tam giác giữa cánh vành phải và cánh không vành.
1.1.7. Giải phẫu màng ngoài tim.
Màng ngoài tim (MNT) là một túi hình nón của mơ sợi bao quanh tim và gốc các mạch máu lớn. MNT được cấu tạo bởi lá thành và lá tạng. Lá tạng MNT là một lớp tế bào trung biểu mô phủ trên bề mặt tim, nguồn gốc từ các mạch máu lớn, lá thành MNT là một lớp mơ xơ bao bọc ngồi lá tạng. Giữa
hai lá thành và lá tạng thường có khoảng 50 mL dịch màng tim phần lớn là dịch siêu lọc huyết tương, nhưng có thể bao gồm dịch gian bào của tế bào cơ tim và dịch bạch huyết.36 Độ dày của MNT thay đổi tuỳ từng vùng, mỏng hơn ở phía ĐMC và dày hơn ở phía cơ hồnh, độ dày từ 0,8 - 1 mm trên miếng cắt giải phẫu và từ 1,5 - 2 mm trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ hạt nhân.37,38
Về mô học, MNT được cấu tạo chủ yếu bởi các lớp collagen nhỏ xen kẽ với các sợi elastin ngắn. Sự phong phú về các loại collagen và hướng sắp xếp của chúng giúp MNT có tính chất cơ học đặc trưng là căng dãn và đàn hồi. Tính chất cơ học của MNT có thể mơ phòng như hai bộ lò xo xếp song song đại diện cho lớp sợi collagen dày và lớp elastin mỏng tương ứng. MNT lá tạng bao gồm các mô xơ ở bề mặt, lớp giữa và lớp sâu là các sợi collagen xen kẽ với các sợi elastin.39 Các tế bào trung biểu mô xen kẽ và chồng lên nhau cho phép MNT giãn nở trong thời kỳ tâm trương, sự ổn định cơ học được đảm bảo bởi một bộ xương tế bào gồm các bó sợi mảnh.40
MNT khơng thật sự cần thiết cho sự sống cịn, và khơng có hậu quả nghiêm trọng nếu thiếu MNT bẩm sinh hoặc phẫu thuật cắt bỏ MNT.41 Tuy nhiên, MNT cũng có vai trị trong hoạt động tuần hồn, hơ hấp và bảo vệ như: Vai trò cơ học: Hạn chế biến dạng tim, tạo thuận lợi cho sự tương tác và kết nối của các buồng tim, duy trì mối quan hệ áp suất - thể tích của các buồng tim và đường ra của chúng.41
Vai trị phản xạ: MNT góp phần điều hồ huyết động thông qua các thụ thể thần kinh, thụ thể cơ học và thụ thể hoá học trên bề mặt.41
Lớp mỏng của dịch MNT giúp cân bằng lực hấp dẫn, lực thủy tĩnh và lực quán tính trên bề mặt tim, do đó áp lực xuyên thành cơ tim không thay đổi cũng như không khác nhau theo vùng trong các buồng tim. Dịch MNT và các phospholipid hoạt động bề mặt làm giảm ma sát trên màng tim trong chu trình
tim. MNT cũng hoạt động như một hàng rào giải phẫu chống lại sự lây lan của nhiễm trùng từ các cấu trúc liền kề.41
Các dây chằng trên và dưới giữa MNT với xương ức và cơ hoành ngăn cản sự xoắn quá mức và hạn chế sự dịch chuyển của tim và các mạch máu lớn trong lồng ngực, đồng thời vơ hiệu hóa tác động của hơ hấp và thay đổi vị trí của cơ thể đến vị trí của tim trong trung thất.42
1.2. Bệnh van động mạch chủ 1.2.1. Hẹp van động mạch chủ 1.2.1. Hẹp van động mạch chủ
1.2.1.1. Nguyên nhân gây hẹp van động mạch chủ
Có 4 nguyên nhân thường gặp gây hẹp van ĐMC.1,5,7
Thấp tim: Thường đi kèm với hở van ĐMC và tổn thương các van khác như hẹp hở van hai lá phối hợp. Tổn thương van do thấp làm mép van dính lại, cánh van bị vơi hố, sau đó là thân van và vịng van bị vơi hố.1,5,7
Thối hố vơi là ngun nhân thường gặp nhất gây hẹp van ĐMC ở những bệnh nhân trên 70 tuổi. Van ĐMC thường có đủ 3 cánh, mép van khơng bị dính, vơi hố ở cánh van làm giảm vận động của cánh van. Yếu tố nguy cơ bao gồm tăng Cholestrerol tỷ trọng phân tử thấp, tăng lipoprotein A, ĐTĐ, hút thuốc lá và tăng huyết áp.1,5,7
Bẩm sinh: Van ĐMC một cánh van hay hình vịm, thường gây hẹp van ĐMC sớm trước 50 tuổi. Van ĐMC hai cánh van hay gặp nhất trong các bất thường tim mạch bẩm sinh. Vơi hố thường xảy ra ở đường nối giữa hai cánh van, vòng van gây hẹp.1,5,7
1.2.1.2. Sinh lý bệnh hẹp van động mạch chủ
Hẹp van ĐMC gây nên quá tải áp lực cho tim trái dẫn đến dày tâm thất trái. Sự dày các thành tâm thất bù trừ giúp làm giảm sức căng thành tâm thất trái. Tuy nhiên đến một mức nào đó thành tâm thất trái khơng thể dày hơn được
nữa thì sức căng thành tâm thất trái sẽ gây dãn buồng tâm thất trái và sau đó là suy tim trái, tăng áp lực cuối tâm trương trong buồng tâm thất trái. Thêm nữa, hẹp van ĐMC gây tăng thời gian tống máu, tăng áp lực tâm trương thất trái và giảm áp lực ĐMC.1,4,5
Sự gia tăng áp lực tâm thu thất trái, tăng khối lượng tâm thất trái, tăng thời gian tống máu sẽ làm tăng tiêu thụ oxy cơ tim. Tăng thời gian tống máu sẽ làm giảm thời kỳ tâm trương, hạ huyết áp làm giảm tưới máu ĐMV. Sự tăng tiêu thụ oxy cơ tim cộng với giảm tưới máu ĐMV sẽ gây nên thiếu máu cơ tim và càng làm giảm chức năng tâm thất trái.4,5
1.2.1.3. Đặc điểm lâm sàng trong hẹp van động mạch chủ
Hẹp van ĐMC có thể diễn biến một thời gian dài khơng có triệu chứng. Tuy nhiên, khi đã có triệu chứng cơ năng, bệnh thường tiến triển nặng dẫn đến tỷ lệ tử vong cao (60% số trường hợp tử vong trong vòng 5 năm và 90% số trường hợp tử vong trong vòng 10 năm nếu không được điều trị kịp thời).1,5,7
Các dấu hiệu cơ năng thường gặp là khó thở, đau ngực và ngất.1,5,7
o Đau ngực: Cơn đau thắt ngực vì mất sự cân đối do tăng nhu cầu oxy cơ tim (Cơ tim dầy, áp lực tâm trương thất trái tăng), và sự giảm cung cấp oxy cơ tim (Giảm thời gian tâm trương, hạ huyết áp). Đau ngực được chia thành 4 mức độ khác nhau theo Hiệp hội tim mạch học Canada (CCS).
o Khó thở khi gắng sức là biểu hiện của ứ máu phổi, xảy ra ở 90% số bệnh nhân. Khó thở được chia ra làm 4 mức độ theo Hội tim mạch học New York (NYHA) nhằm đánh giá mức độ suy tim ở bệnh nhân tim mạch.43
o Ngất xảy ra ở khoảng 35% số bệnh nhân, ngất xảy ra khi gắng sức hoặc ngay sau gắng sức. Lỗ van ĐMC bị hẹp làm tưới máu não không đủ khi gắng sức, ngất xảy ra lúc nghỉ ngơi ở bệnh nhân hẹp van ĐMC rất nặng.1,5 Các triệu chứng thực thể.1,5,7
o Mạch cảnh nhỏ và trễ là dấu hiệu đặc hiệu trong hẹp van ĐMC nặng. o Mỏm tim thường mạnh và khu trú, thường khơng lệch ra ngồi đường giữa đòn trái trừ giai đoạn nặng khi tim đã giãn to.
o Có thể sờ thấy rung mưu ở khoang liên sườn 2 bên phải lan theo đường đi ĐM cảnh.
o T1 thường không thay đổi, T2 biến đổi tuỳ thuộc vào mức độ hẹp và vơi hố cánh van.
o Thổi tâm thu thường nghe rõ nhất ở khoang liên sườn 2 bên phải. o Có thể nghe thấy tiếng click tâm thu ở đáy tim khi van ĐMC còn mềm mại.
1.2.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng trong hẹp van động mạch chủ
a. Điện tâm đồ: Khơng đặc hiệu, các dấu hiệu có thể gặp. Dày thất trái hay tăng gánh tâm thu thất trái.
Các rối loạn dẫn truyền: Nghẽn một nhánh dẫn truyền, nghẽn đường dẫn truyền nhĩ thất.
b. X-quang ngực
Thường bóng tim khơng to ngay cả khi hẹp nặng, tuy nhiên cung thứ 3 bên trái thường hơi tròn do dày đồng tâm thất trái.
Khi bóng tim to (Chỉ số tim ngực > 50%), có thể đã có suy tim hoặc bệnh van khác kèm theo.
Có thể thấy giãn ĐMC lên.
Biểu hiện sung huyết các mạch phổi khi có suy tim trái.
C. Siêu âm tim qua thành ngực là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn cũng như tiên lượng hẹp van ĐMC.
Hình 1.14. Hình thái thương tổn giải phẫu van động mạch chủ. “Nguồn: Baumgartner H 2009”.44