x 100% * Đa thai là hiện tƣợng có sự phát triể n nhi ề u thai trong bu ồ ng t ử cung
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG
Q TRÌNH CHUYỂN PHƠI TRỮĐƠNG
Trong nghiên cứu của chúng tơi có 1208 bệnh nhân đƣợc chuyển phơi trữ đơng tại bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng trong 3 năm từ2012 đến 2014 với 1251 chu kỳ chuyển phôi.
Biểu đồ 4.1. Số chu kỳ chuyển phôi trữđông theo năm (2012-2014)
Số lƣợng chu kỳ chuyển phôi trữ đông tại bệnh viện phụ sản Trung ƣơng từ2012 đến 2014 có xu hƣớng gia tăng (Biểu đồ 4.1). Đối tƣợng trong nhóm nghiên cứu có độ tuổi trung bình 31,93 ± 4,90. Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân đƣợc chuyển phơi trữ đơng có xu hƣớng tăng nhẹ theo các năm nhƣng khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Trong ba năm, những bệnh nhân từ 35 trở xuống chiếm đa số. Nhƣ vậy hầu hết các bệnh nhân đƣợc chuyển phôi trong độ tuổi sinh sản (Bảng 3.1). Các nhóm nghiên cứu của
Veleva và cs, có độ tuổi trung bình lần lƣợt là 31,2±4,5 đến 32,5±5,0 [78] tƣơng đƣơng với nghiên cứu của chúng tôi. Nghiên cứu thuần tập của Feichtinger đánh giá thành công IVF ở Châu Âu và vùng Trung Đông/Bắc Mỹđộ tuổi trung bình Trung Đơng/Bắc Mỹ là 30,6; ở Châu Âu là 34,0 [91]. Santos-Ribeiro và cs nghiên cứu chuyển phôi trữ đông tại 2 trung tâm khác nhau độ tuổi trung bình của hai trung tâm cũng khác nhau [92]. Hay nhƣ trong nghiên cứu của tác giả Mai Quang Trung và cs (2010) tuổi trung bình của bệnh nhân là 33,1± 4,95[93], tác giả Nguyễn Xuân Hợi và cs (2010) là 30,4 ± 3,1 [80]. Có thể thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong các nghiên cứu là rất khác nhau tùy từng mục tiêu nghiên cứu, tùy trung tâm và quốc gia khác nhau. Rõ ràng, trong rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phụ nữ trên 35 tuổi tỷ lệ có thai giảm có ý nghĩa thống kê với nhóm từ 35 tuổi trở xuống nhƣng khi phân tích các nhóm tuổi tham gia chuyển phôi trữ đơng, chúng tơi nhận thấy, nhóm tuổi trên 35 có xu hƣớng gia tăng từ 17,8% năm 2012 lên 23,5% năm 2013 và 23,9% năm 2014 (Bảng 3.1). Điều này là do tình trạng phụ nữ kết hơn muộn hơn đang diễn ra phổ biến ở Việt Nam nói riêng và tồn thế giới nói chung, đặc biệt là ở các vùng thành thị . Khi phụ nữ kết hơn muộn thì độ tuổi trung bình cũng nhƣ độ tuổi phụ nữ điều trị vơ sinh trên 35 tuổi có xu hƣớng gia tăng.
Thời gian vơ sinh trung bình của nhóm nghiên cứu là 4,65±2,91 (năm). Thời gian vô sinh của bệnh nhân nhóm nghiên cứu chủ yếu là dƣới 5 năm chiếm 58,9%. Thời gian vô sinh trên 10 năm chỉ chiếm 6,8 %. Bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 19 tuổi. Trƣờng hợp chuyển phôi lớn tuổi nhất là 43 tuổi.
Trong vòng 3 năm 2012 đến 2014, số lƣợng bệnh nhân trong nhóm có thời gian vô sinh dƣới 5 năm và từ 5-10 năm có xu hƣớng gia tăng. Trong khi đó, bệnh nhân có thời gian vơ sinh trên 10 năm có tỷ lệ ngày càng ít đi (Biểu đồ ẽ do trình độ ể ế ủa ngƣờ
càng đƣợc nâng cao dẫn đến các cặp vợ chồng có vấn đề liên quan đến sinh sản đi điều trị sớm hơn.
Biểu đồ 4.2. Phân bố sốlượng bệnh nhân theo năm và theo thời gian vô sinh
Thống kê về loại vơ sinh chúng tơi có 674 bệnh nhân bị vơ sinh nguyên phát chiếm 55,8%, 534 bệnh nhân bị vô sinh thứ phát chiếm 44,2%. Nguyên nhân chủ yếu là do ngƣời vợ với 47,8%, và 25,7% số bệnh nhân không rõ nguyên nhân. Đặc biệt nếu tính riêng nguyên nhân do vòi trứng ở ngƣời vợ trong tổng số bệnh nhân cũng chiếm đến 37,8 % tổng số bệnh nhân và 79,2% nếu chỉ tính riêng nguyên nhân do vợ. Nguyên nhân chính gây tắc vịi trứng là do nhiễm khuẩn. Những phụ nữ có tiền sử mắc bệnh phụ khoa hay nạo hút thai là yếu tốnguy cơ gây tắc vòi trứng. Viêm nhiễm có thể xảy ra ở âm đạo, cổ tử cung phát triển nhanh gây việm vòi trứng hậu quả dẫn đến chit hẹp hay tắc vòi. Tỷ lệ vơ sinh do vịi rất lớn điều này có thể do sự thiếu hiểu biết về mối nguy hiểm khi bị viêm phần phụở phụ nữ Việt Nam nói chung, cũng nhƣ có nhiều trƣờng hợp quá trình viêm diễn ra âm thầm, khơng có biểu hiện rõ làm bệnh nhân dễ bỏ qua. Có thể nói với tỷ lệ vơ sinh do tắc vòi ở Việt Nam cao ở mức đáng báo động, cần có sự tuyên truyền nâng cao nhận thức trong bảo vệ
sức khỏe sinh sản trong cộng đồng. Trong khi đó các nguyên cứu của các tác giả nƣớc ngồi, ngun nhân vơ sinh chủ yếu do chồng hoặc do cả hai vợ chồng [78].
Các bệnh nhân đƣợc chúng tôi nghiên cứu chủ yếu đƣợc sử dụng phƣơng pháp thụ tinh là IVF/ICSI chiếm đến 93,1%. Chỉ có 83 trƣờng hợp sử dụng phƣơng pháp IVF cổđiển (chỉ chiếm 6,9%). Có thể thấy xu hƣớng hiện nay ở Việt Nam nói chung và ở Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia - Bệnh viện phụ sản Trung Ƣơng nói riêng là sử dụng phƣơng pháp ICSI. Phƣơng pháp IVF cổ điển có hiệu quả cho những trƣờng hợp vô sinh do nguyên nhân ngƣời phụ nữ khi chất lƣợng tinh trùng vẫn đảm bảo cho quá trình thụ tinh. Tuy nhiên đối với những trƣờng hợp vô sinh do suy giảm nghiêm trọng chất lƣợng tinh trùng thì IVF cổ điển khơng khả quan. ICSI sử dụng kim vi tiêm bắt 1 tinh trùng duy nhất tiêm thẳng vào noãn giai đoạn MII gây thụ tinh. Kỹ thuật này đem đến cơ hội có con của chính mình cho những trƣờng hợp vô sinh nam chỉ với một vài tinh trùng. Và ICSI cũng áp dụng cho những trƣờng hợp làm IVF nhiều lần thất bại. Tuy nhiên, hiện nay, với mục đích kiểm sốt và đảm bảo sốlƣợng thụ tinh cho noãn, rất nhiều trung tâm HTSS ở Việt Nam trong đó có bệnh viện Phụ sản Trung Ƣơng áp dụng phƣơng pháp ICSI trên hầu hết bệnh nhân điều trị thụ tinh ống nghiệm. Ở Châu Âu, xu hƣớng sử dụng kỹ thuật ICSI cũng dần thay thế cho IVF cổđiển nhƣng IVF cổđiển vẫn đƣợc thực hiện khá phổ biến (Biểu đồ 4.3).
Biểu đồ 4.3. Tỷ lệphương pháp IVF/ICSI tại Châu Âu năm 1997-2012 [94]
Các bệnh nhân trong nghiên cứu chủ yếu là những ngƣời chuyển phôi lần đầu tiên, 16,3 % các bệnh nhân chuyển phôi trữ đông trong nghiên cứu ở các lần thực hiện lần chuyển phơi sau đó.
Nồng độFSH cơ bản của nhóm bệnh nhân trung bình là 6,26±1,71 (mUI/mL), chủ yếu nằm trong giới hạn bình thƣờng với 96,2% bệnh nhân. Chỉ có 46 ngƣời trong tổng số 1208 bệnh nhân có nồng độ FSH cơ bản trên 10 mUI/mL.
Cả ba phác đồ kích thích buồng trứng GnRH agonist dài, GnRH agonist ngắn và GnRH antagonist đều đƣợc sử dụng. Trong số đó phác đồ GnRH agonist dài đƣợc sử dụng nhiều nhất với 63,1%, phác đồ antagonist chiếm 22,4%, phác đồ agonist ngắn ít đƣợc sử dụng nhất với 14,6%.
Các đối tƣợng trong nghiên cứu đều đƣợc chuẩn bị niêm mạc tử cung bằng chu kỳ có sử dụng hormon. Số ngày sử dụng E2 trung bình là 13,26 ±1,50 (ngày). Trong đó số ngày sử dụng E2 từ12 đến 14 chiếm hơn 77,2%. Với nồng độ hormon ngày chuyển phơi trung bình là 1434,72±506,51 (pg/ml). Trong nghiên cứu của Park và cs, nồng độ E2 cao điểm vào chu kỳ chuyển phôi trữ
Từ lâu, độ dày của niêm mạc tử cung đã đƣợc sử dụng nhƣ dấu hiệu của khả năng tiếp nhận phôi của tử cung cũng nhƣ là yếu tố tiên lƣợng cho thành công của chuyển phôi trong IVF. Bằng việc chuẩn bị niêm mạc tử cung có sử dụng hormone, hiệu quả đạt đƣợc rất tốt. Niêm mạc tử cung ngày bổ sung P4 dày 8-14 mm chiếm đến 89,9%, chỉ có 6,4% niêm mạc mỏng <8mm. Và hình thái dạng ba lá chiếm 78,6% (Bảng 3.9-3.10). Niêm mạc tử cung chính là nơi làm tổ của phôi, việc đảm bảo chất lƣợng niêm mạc trong quá trình chuyển phơi trữ đơng là yếu tố rất đƣợc coi trọng. Và đây vẫn luôn đƣợc coi ƣu điểm trong q trình chuyển phơi trữ đơng do trong chu kỳ kích thích buồng trứng, niêm mạc tửcung dƣới tác động của thuốc kích trứng thƣờng khơng đƣợc chuẩn bị tốt đặc biệt là với phác đồ kích thích bằng GnRH antagonist [96]. Phân tích nồng độ E2 có ảnh hƣởng đến chất lƣợng NMTC trong chu kỳ FET khơng, chúng tơi có nhận thấy ở cả hai nhóm, tỷ lệNMTC có độ dày đạt yêu cầu đều rất cao (88,9% và 91,6%). Nồng độ E2 ≥ 1500 pg/ml cho độ dày NMTC 8-14 mm có tỷ lệ cao hơn so với những chu kỳ E2 < 1500 pg/ml. Tuy nhiên sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (Biểu đồ 3.6). Điều này gợi ý chúng tôi rằng trong chu kỳ FET, nồng độ E2 ít có giá trịtiên lƣợng chất lƣợng NMTC.
4.2. KẾT QUẢ CHUYỂN PHƠI TRỮ LẠNH 4.2.1. Chất lƣợng phơi sau rã đông