8. Phương pháp nghiên cứu
8.1. Phương pháp phân tích tài liệu
10.2
Trung cấp Cao đẳng Đại học Sau đại học
Biểu 2.3: Trình độ đào tạo của giám định viên BHYT (đơn vị: %)
(Nguồn: số liệu thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, năm 2015)
Biểu đồ cho thấy nhóm có trình độ đại học trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất tới 78,3%, trong đó đại học chiếm 68,1%, sau đại học chiếm 10,2%; nhóm trung cấp chiếm tỷ lệ thấp nhất chỉ với 8,3%, tiếp đến là nhóm cao đẳng cũng chỉ chiếm 13,4% tổng số giám định viên BHYT tồn ngành. Sở dĩ có các con số này là bởi vì từ năm 2012 đến nay trong công tác tuyển dụng cán bộ của ngành chặt chẽ và yêu cầu cao hơn, đòi hỏi cán bộ phải tốt nghiệp đại học trở lên. Đối với một số nhóm ngành khó tuyển dụng như bác sỹ, dược sỹ, đa số họ ra trường đều muốn làm việc tại các bệnh viện, phịng khám đúng chun mơn hơn và mức lương họ nhận được cũng sẽ khá hơn nên ngành Bảo hiểm xã hội đã và đang gặp khó khăn trong việc tuyển dụng giám định viên. Chính vì vậy để thu hút đội ngũ cán bộ có chun mơn Ngành đã có những ưu tiên tuyển dụng đặc cách với trình độ y, dược từ đại học trở lên. Đối với nhóm trung cấp và cao đẳng có trình độ đào tạo mặc dù không cao nhưng lại có thâm niên và kinh nghiệm tốt do được tuyển dụng vào ngành từ trước những năm 2010. Nhưng nếu chúng ta vẫn tiếp tục tuyển dụng đầu vào với chất lượng không cao và phải tốn kém rất nhiều thời gian, kinh phí để đào tạo, bồi dưỡng họ thì mới có thể đáp ứng yêu cầu công việc sẽ gây lãng phí rất lớn. Do những năm gần đây ngành Bảo hiểm xã hội không tuyển dụng mới các trường hợp
chính vì vậy mặt bằng chung về trình độ đào tạo của cán bộ cao hơn trước rất nhiều.
Như vậy, việc tuyển dụng đội ngũ cán bộ cả về trình độ chun mơn lẫn trình độ học vấn đối với mỗi vị trí việc làm nói chung và đối với giám định viên BHYT là rất quan trọng. Điều đó khơng những đáp ứng tốt hơn nhu cầu cơng việc mà cịn tiết kiệm được thời gian đào tạo và kinh phí đào tạo rất lớn cho mỗi cơ quan, đơn vị.
2.1.3. Khó khăn của giám định viên bảo hiểm y tế trong hoạt động nghề nghiệp nghiệp
Có thể nói cơng tác giám định BHYT là một trong những nhiệm vụ khó, phức tạp và rất quan trọng trong hệ thống BHXH Việt Nam. Người làm công tác giám định tại các cơ sở KCB khơng những có trách nhiệm bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT mà cịn có trách nhiệm hướng dẫn họ có nghĩa vụ và trách nhiệm thực hiện đúng chính sách của Đảng và Nhà nước về BHYT đồng thời phải có những kỹ năng nghiệp vụ để tham gia quản lý quỹ, phịng và chống lạm dụng, thất thốt quỹ.
Xuất phát từ vai trị và chức năng đó, nhiệm vụ của giám định viên là rất nặng nề, từ những vị trí đầu tiên đón tiếp bệnh nhân ở các cơ sở KCB đến những người làm việc ở cơ quan BHXH các cấp, tất cả dù ít hay nhiều đều phải nắm chắc về chế độ chính sách BHYT, về cơng tác kiểm tra, kiểm sốt đồng thời phải có kiến thức hiểu biết về y, dược học và nghiệp vụ giám định BHYT.
Khó khăn thứ nhất là về trình độ, chun mơn, nghiệp vụ của giám định viên
chưa đáp ứng tốt được yêu cầu công việc. Hiện nay, ở Việt Nam chưa có ngành đào tạo chính quy về giám định BHYT do đó đội ngũ cán bộ làm nghiệp vụ này được lấy từ nhiều chuyên ngành với các hệ đào tạo và loại hình đào tạo khác nhau. Chính vì vậy chất lượng đội ngũ giám định viên BHYT khơng đồng đều và có sự chênh lệch về trình độ, chun mơn, nghiệp vụ, đặc biệt là chênh lệch giữa các tỉnh, thành phố lớn với các tỉnh miền núi. Giám định viên sau khi được tuyển dụng không thể tự làm việc mà phải trải qua một thời gian nghiên cứu, học hỏi, đào tạo, thực hành mới có thể giải quyết được nghiệp vụ chun mơn.
“Khi mới bắt đầu làm công việc này quả thực tơi gặp rất nhiều khó khăn và lúng túng. Tôi thường xuyên nhầm lẫn và gặp sai sót trong giải quyết cơng việc do chưa được đào tạo bài bản để thực hiện tốt công việc. Tôi phải tự nghiên cứu tài liệu, học hỏi kinh nghiệm từ người đi trước truyền đạt lại, rồi gỡ dần những khó khăn. Tơi phải mất đến sáu tháng mới làm quen được với công việc và sau một năm mới có thể tự làm việc độc lập được.” (nữ, 40 tuổi, giám định viên BHYT, BHXH Ninh Bình)
“Thời gian đầu rất khó khăn, thậm chí nhiều lúc thấy chán nản vì tơi phải làm quen với rất nhiều nghiệp vụ, trong đó có những nghiệp vụ rất khó như phát hiện ra các lạm dụng, đối chiếu số liệu phơi điều trị…Sau đó tơi được tham gia một khóa đào tạo nghiệp vụ cho giám định viên BHYT. Nhờ có sự làm quen với cơng việc trước đó kết hợp với việc được đào tạo về chuyên môn nghiệp vụ nên tôi thấy yên tâm hơn và cũng có thể làm tốt cơng việc của mình hơn” (nữ, 33 tuổi, giám định viên BHYT, BHXH Hà Nội)
Tuy nhiên khơng phải ai cũng có cơ hội được đào tạo kịp thời, do số lượng cán bộ được cử tham gia các khóa đào tạo cơ bản và nâng cao về chuyên mơn, nghiệp vụ do Ngành tổ chức là rất ít, mỗi tỉnh nhiều nhất chỉ 5-6 người cho mỗi đợt đào tạo. Chính vì vậy, chủ yếu là cán bộ phải tự nghiên cứu, học hỏi và trau dồi kinh nghiệm thì mới có thể cơ bản đáp ứng được yêu cầu công việc.
“Do yêu cầu công việc không thể cử nhiều cán bộ đi học một lúc và nguồn kinh phí khơng cho phép, nên hoạt động đào tạo cán bộ trước khi bước vào công việc thường rất hạn chế và phải chia đều sang các năm sau đó. Mỗi năm Ngành phải tổ chức đào tạo cho rất nhiều nhóm cán bộ, nên mỗi nhóm chỉ được cử đi một số lượng nhất định. Cụ thể đối với nhóm giám định viên BHYT là nhóm được ưu tiên quan tâm đào tạo nhất thì hàng năm cũng chỉ tổ chức được 2 đợt, mỗi đợt khoảng hơn 200 người, thậm chí có năm chỉ tổ chức một đợt đào tạo thơi. Chính vì vậy, có nhiều cán bộ công tác 3-5 năm mà vẫn chưa được tham gia khóa đào tạo nào của Ngành tổ chức, chủ yếu là “tự đào tạo” thông qua trao đổi học hỏi
với đồng nghiệp.” (nam, 48 tuổi, Trưởng phòng Đào tạo, Trường đào tạo nghiệp vụ BHXH)
Khó khăn thứ hai, giám định BHYT là công việc vất vả và áp lực, bởi đây là
nghiệp vụ khó, phức tạp và khối lượng công việc là rất lớn. Theo quy định tại Luật Bảo hiểm y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội có nhiệm vụ thực hiện công tác giám định, chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định hồ sơ chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên những năm gần đây, công tác giám định ngày càng gặp nhiều khó khăn, thách thức và thể hiện nhiều bất cập. Do đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng, đặc biệt từ khi thực hiện chính sách BHYT tồn dân, cơ sở đăng ký khám chữa bệnh BHYT ngày càng được mở rộng; dịch vụ y tế và danh mục thuốc cũng gia tằng nhằm tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT. Những yếu tố này đã làm gia tăng tính phức tạp trong cơng tác giám định.
“Cơng việc của chúng tôi quả thực rất vất vả. Hàng ngày chúng tôi phải trực tiếp giám định trên hồ sơ bệnh án, chứng từ liên quan, đảm bảo tính hợp lý của các loại thuốc, các dịch vụ kỹ thuật được chỉ định sử dụng, rà soát mức giá thanh tốn cho từng loại, từ đó tính ra tổng chi phí được thanh tốn BHYT. Cái chính là thơng qua việc giám định để thực hiện kiểm tra, giám sát, quyết toán nhằm đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT và tránh các hành vi lạm dụng hoặc trục lợi quỹ BHYT từ nhiều phía có thể xảy ra. Cơng việc của chúng tơi bao giờ cũng gắn với chồng hồ sơ bệnh án dày, ngày nào cũng như ngày nào. Làm nhiều đến nỗi giám định viên chúng tôi gần như như thuộc tên, giá của hàng trăm loại dịch vụ y tế.” (nam, 40 tuổi, giám định viên BHYT, BHXH Ninh Bình)
Tình trạng quá tải của giám định viên BHYT ngày càng gia tăng. Theo số liệu thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trung bình năm 2010, một giám định viên phải giám định 39 ngàn hồ sơ, năm 2012 đã lên tới 48 ngàn hồ sơ và năm 2014 con số này lên tới 59 ngàn hồ sơ. Khối lượng công việc trong công tác giám định rất lớn trong những năm gần đây bởi số lượng người tham gia BHYT tăng qua các năm nhưng đội ngũ giám định viên lại không tăng tương ứng. Tính đến nay, tồn ngành có hơn 2300 giám định viên BHYT, ước tính tỷ lệ trung bình một giám định viên
phụ trách một bệnh viện. Nếu theo quy định 10.000 thẻ BHYT/giám định viên, số giám định viên này chỉ đạt hơn 50% nhu cầu công việc.
“Hiện nay đội ngũ làm cơng tác giám định cịn mỏng, giám định viên có trình độ y, dược chiếm số ít. Tồn tỉnh mới có 89 cán bộ được phân công làm công tác giám định tại 70 cơ sở KCB. Trong khi đó khối lượng cơng việc lại lớn, số hồ sơ bệnh án phải kiểm tra nhiều. Có những hơm làm quyết tốn đến 8-9h tối mới xong. Hiện nay, Ngành đang áp dụng thí điểm một số phương pháp giám định BHYT mới như giám định BHYT tập trung và giám định theo tỷ lệ hiệu quả cơng việc bước đầu có nhiều khả quan. Tuy nhiên nhìn chung, cơng việc của giám định viên BHYT đang gặp nhiều vất vả và áp lực” (nam, 45 tuổi, cán bộ quản lý, BHXH Thanh Hóa)
Khó khăn thứ ba, giám định viên BHYT phải đối mặt với các vấn đề về lạm
dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT ngày càng tinh vi, khó kiểm sốt gây ảnh hưởng khơng nhỏ tới việc cân đối quỹ BHYT.
“Thực tế, có nhiều trường hợp bệnh nhân mượn thẻ BHYT, người khơng có bệnh nhưng thường xuyên, khám, nhận thuốc để sử dụng vào mục đích khác, nhiều trường hợp bệnh nhân không đi khám nhưng vẫn nhận thuốc do cán bộ y tế lạm dụng kê đơn khống để nhận thuốc. Hay nhân viên bệnh viện nhập số lượng thuốc sai so với y lệnh của bác sĩ làm số tiền thuốc chênh lệch khá lớn, kê sai giá các dịch vụ kỹ thuật, kê những vật tư y tế khơng thuộc phạm vi thanh tốn của quỹ BHYT, thuốc ngoài thầu… Nếu giám định viên phát hiện kịp thời những sai trái của bệnh viện thì bệnh viện chấp nhận xuất tốn mà khơng phải chịu trách nhiệm pháp lý. Nhưng ngược lại, nếu giám định viên không phát hiện, thanh toán sai, gây thất thoát quỹ BHYT phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định của mình” (nữ, 39 tuổi, giám định viên BHYT, BHXH Ninh Bình)
Khó khăn thứ tư là trong thao tác nghiệp vụ, phần mềm giám định BHYT chưa
có mạng thơng suốt giữa các quận, huyện, thị xã trong cùng một tỉnh. Hàng tháng giám định viên phải tổng hợp chi phí khám chữa bệnh thủ công để gửi ra phòng giám định BHYT của tỉnh nên công việc rất dễ nhầm lẫn và sai sót. Hơn thế nữa, phần mềm thường xuyên có sự thay đổi, đặc biệt từ 01 tháng 7 năm 2015 trở đi sẽ
thống nhất danh mục yêu cầu đầu ra dữ liệu của phần mềm quản lý cơ sở khám, chữa bệnh BHYT và lộ trình thực hiện; mã hố các danh mục thuốc, vật tư y tế; mã hố dịch vụ kỹ thuật; kết nối hệ thống thơng tin y tế giữa cơ quan BHXH và các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trong tồn hệ thống. Chắc chắn nếu khơng được hướng dẫn cẩn thận sẽ gây lúng túng, khó khăn cho giám định viên trong q trình thực hiện.
Khó khăn thứ năm mà nhiều giám định viên cũng thường gặp là kỹ năng giao
tiếp, kỹ năng ứng xử với người bệnh. Do áp lực công việc nhiều, người bệnh lại không nắm rõ quy định nên cứ hỏi đi hỏi lại một vấn đề, nhiều giám định viên đã có thái độ bức xúc với bệnh nhân nên dễ gây ra lời qua tiếng lại, tạo ra hình ảnh khơng tốt của giám định viên trong con mắt của người bệnh.
“Mặc dù đã được cán bộ hướng dẫn hồ sơ, thủ tục cụ thể, người nhà bệnh nhân đã nắm được vấn đề nhưng vẫn chưa yên tâm hỏi đi hỏi lại. Hàng ngày chúng tôi phải giải quyết hàng trăm hồ sơ nếu hồ sơ nào cũng thế thì quả thật rất khó cho giám định viên nên rất mong bệnh nhân và người nhà nên thông cảm và chú ý khi được chỉ dẫn. Nhiều người không hiểu vấn đề lại cho rằng giám định viên hành bệnh nhân. Thậm chí có rất nhiều người dùng những lời lẽ thơ tục xúc phạm giám định viên nên chúng tôi rất lúng túng và khó xử” (nữ, 29 tuổi, giám định viên BHYT, BHXH Hà Nội)
Mỗi ngày giám định viên phải tiếp xúc với rất nhiều bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, do vậy kỹ năng giao tiếp và ứng xử là rất quan trọng. Nhiều giám định viên đặc biệt là giám định viên trẻ tuổi kỹ năng này còn thiếu, yếu và chủ quan coi nhẹ. Để hồn thành tốt nhiệm vụ của mình giám định viên cần phải trau dồi, quan sát học hỏi đồng nghiệp và khéo léo trong giao tiếp và ứng xử.
Nói tóm lại, cơng tác giám định BHYT là hoạt động chun mơn, nghiệp vụ khó, phức tạp và nhiều áp lực. Đối với mỗi khó khăn, trước hết giám định viên đều phải tự khắc phục, tự học hỏi, trau dồi kiến thức, kỹ năng, kinh nghiệm để hoàn thành tốt nhiệm vụ đối với vị trí nghề nghiệp của mình. Đồng thời cũng rất cần sự quan tâm, hỗ trợ tạo điều kiện của các cấp lãnh đạo về đường lối, chủ trương, chế
độ chính sách nhằm động viên, khuyến khích những người làm cơng tác giám định BHYT, từng bước góp phần thực hiện tốt chính sách BHYT tới mọi người dân.
2.1.4. Sự cần thiết phải đào tạo giám định viên bảo hiểm y tế
Công tác giám định BHYT là một trong những hoạt động giữ vị trí quan trọng trong thanh quyết tốn khám chữa bệnh BHYT. Kết quả giám định là căn cứ pháp lý để thanh quyết tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT. Thông qua công tác giám định để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, ngăn ngừa biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đồng thời bảo vệ quyền lợi của người bệnh, góp phần thu hút người dân tham gia BHYT, nhất là BHYT tự nguyện, tiến tới thực hiện lộ trình BHYT tồn dân. Chính vì vậy, nhiệm vụ và vai trị của giám định viên BHYT là vơ cùng quan trọng.
Xuất phát từ đặc điểm vị trí việc làm về số lượng, cơ cấu độ tuổi, giới tính, trình độ chun mơn nghiệp vụ, những khó khăn thực tế trong cơng việc chúng ta có thể thấy rõ những hạn chế, áp lực có ảnh hưởng nhất định đến công việc của giám định viên BHYT. Để nâng cao hiệu quả cơng tác này cần có các giải pháp đồng bộ từ công tác tổ chức cán bộ phải tuyển dụng đúng và đủ về trình độ, năng lực, đến hoạt động đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ thường xuyên đồng thời có các phương pháp nghiệp vụ cải tiến cũng như ứng dụng tiến bộ của công nghệ thông tin.
Trong khuôn khổ luận văn tác giả sẽ đi sâu vào phân tích khía cạnh nâng cao chất lượng đội ngũ giám định viên BHYT thông qua hoạt động đào tạo cho phù hợp với tình hình hiện tại.
“Trước thực trạng quá tải và áp lực công việc hiện nay ngành BHXH khơng có chủ trương tăng biên chế cho công tác giám định BHYT mà tập trung cải tiến phương pháp giám định như phương pháp giám định tập trung, giám định theo tỷ lệ kết hợp với ứng dụng và triển khai cổng thông tin điện tử về giám định BHYT. Để