Sau khi qua da và niêm mạc, Leptospira vào máu, lan tràn khắp cơ thể gây những biểu hiện bệnh lý ở nhiều cơ quan..
Leptospira di chuyển xoắn ốc nên cĩ thể lách qua các mơ liên kết dễ dàng. Ngồi ra, cũng phát hiện hyaluronidase từ chất lọc canh cấy Leptospira, chính chất này giúp Leptospira xâm nhập bất thường vào nhiều cơ quan
Những phát hiện về lâm sàng và mơ học trên người và động vất cho thấy tính chất gây bệnh của Leptospira một phần do nội độc tố, một phần do enzyme và các chất biến dưõng khác tạo ra từ sự ly giải của Leptospira
Bản chất của các rối lọan là thương tổn màng các mạch máu nhỏ, đưa đến viêm mao mạch, thốt dịch và xuất huyết. Tổn thương thường biểu hiện rõ ở các cơ quan gan, thận, cơ, và từ các mao mạch cĩ thể gây tổn thương cho bất kỳ cơ quan nào khác như màng não, tim, phổi, mơ dưới da..
- Gan: hoại tử trung tâm các thùy kèm các tế bào Kuffer phình to. Tuy nhiên khơng cĩ hoại tử tế bào gan nặng nề.
- Thận: Thường cĩ viêm thận kẽ và hoại tử ống thận. Leptospira thường được tìm thấy trong lịng ống thận. Nguyên nhân chính của tổn thương ống thận cĩ lẽ do thiều oxy máu hoặc tác động gây độc trực tiếp của Leptospira. Các biến đổi của hiện tượng viêm tại thận cĩ thể thấy ở giai đoạn muộn, cĩ phức hợp miễn dịch lưu hành và sự lắng đọng bổ thể tại cầu thận, gợi ý viêm vi cầu thận do phức hợp miễn dịch
- Leptospira cĩ thể tìm thấy dễ dàng trong dịch não tuỷ vào tuần đầu của bệnh, thường lúc đĩ khơng cĩ dấu màng não. Biểu hiện viêm màng não chỉ xuất hiện khi nồng độ kháng thể trong huyết thanh bắt đầu tăng, khi đĩ leptospira đã biến mất trong dịch não tuỷ. Điều này gợi ý viêm màng não cĩ lẽ do phản ứng kháng nguyên- kháng thể.
- Cơ:: Mặc dù đau cơ xuất hiện sớm và trầm trọng nhưng thay đổi mơ học thường khơng đáng kể. Các tế bào cơ thường thường phù và thành lập nhiều khơng bào. Giai đoạn khỏi bệnh nhiều sợi cơ mới được thành lập.
IV. LÂM SÀNG
Bệnh cảnh lâm sàng cĩ thể nhẹ hoặc rất nặng. Thể nặng đặc trưng bởi xuất huyết, vàng da, suy thận (hội chứng Weil) do L.autumnalis, L. bataviae, L. copenhageni...gây ra. Bệnh thường diễn biến theo 2 pha :
1.Pha nhiễm khuẩn huyết (Acute leptospiremic phase)
1.1.Thời kỳ ủ bệnh
Trung bình từ 1-2 tuần, cĩ thể dao động trong khoảng 2-26 ngày. 1.2. Thời kỳ khởi phát
Khởi phát thường với các triệu chứng sốt, nhức đầu, sợ ánh sáng, rét run, vã mồ hơi và đau cơ. Sốt thường rất cao: 39-400C, trước khi sốt thường cĩ cơn rét run. Nhức đầu cĩ thể ở vùng trán, hai bên thái dương, cĩ thể ở vùng chẩm. Bệnh nhân van nhức mỏi các cơ, nhất là các cơ vùng đùi, cơ lưng, cẳng chân. Xoa bĩp cơ làm cơn đau tăng lên. Vàng da xuất hiện 5-7 ngày sau khi khởi phát.
1.3. Thời kỳ tịan phát
Các triệu chứng trên tiếp tục phát triển nặng hơn. Bệnh nhân đau cơ nhiều hơn, cĩ khi khơng đi được, kèm theo nơn mửa. Bĩp vào cơ càng đau hơn. Mắt bị xung huyết. Trên da thường cĩ nổi các ban đỏ dạng dát hay dạng ban lấm tấm khu trú hay rải rác. Ở thời kỳ này bệnh nhân cĩ thể cĩ chảy máu cam, đau họng , ho.
Cận lâm sàng : trong giai đọan tịan phát (thường là tuần đầu tiên), ta cĩ thể tìm thấy vi khuẩn trong máu, trong dịch não tủy và tuần thứ hai ở trong nước tiểu. Tuy nhiên ở giai đọan này các xét nghiệm huyết thanh thường âm tính.
Cơng thức máu cho thấy bạch cầu tăng cao, chủ yếu đa nhân trung tính trong phần lớn trường hợp. Cĩ thể cĩ những biểu hiện tăng urê máu và creatinine máu tạm thời.
1.4. Thời kỳ hồi phục tạm thời
Phần lớn các triệu chứng biến mất sau 1 tuần. Sau 1-3 ngày, các triệu chứng xuất hiện trở lại ở một số trường hợp. Đĩ là pha miễn dịch của bệnh.
2.Pha miễn dịch (Immune leptospiruric phase)
Sự bắt đầu pha miễn dịch cĩ liên quan đến sự xuất hiện các kháng thể. Biểu hiện hay gặp là viêm màng não, suy thận, viêm gan. Cĩ khi viêm cơ tim và viêm não.
- Viêm màng não: thường cĩ hội chứng màng não rõ, nhưng dịch não tủy trong, khơng tìm thấy vi khuẩn. Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là lympho như trường hợp viêm màng não virus. Tuy nhiên trong máu cơng thức bạch cầu cĩ thể vẫn cao, chủ yếu đa nhân trung tính.
- Suy thận cấp : cĩ thể xảy ra ngay trong giai đọan tịan phát và kéo dài, khơng cĩ giai đọan hồi phục tạm thời Khởi đầu thường thiểu niệu rồi vơ niệu. Xét nghiệm cĩ thể cĩ hemoglobin niệu, hồng cầu, trụ hạt, các cặn lắng của hồng cầu và các mảnh của tế bào ống thận. Urê máu và creatinin máu tăng cao.
- Viêm gan: Thể viêm gan cấp với các triệu chứng gan to, đau. Vàng da rõ do ứ mật . - Xuất huyết nhiều nơi : biểu hiện thường ở dưới da với nhũng mảng rộng là một biểu hiện nặng của bệnh cĩ thể tử vong vì thiếu máu và suy khối lượng tuần hịan.
- Hội chứng Weil :Là thể nặng nhất của bệnh, đặc trưng bởi vàng da, suy thận, xuất huyết và cĩ tỷ lệ tử vong cao. Các triệu chứng trên thường xuất hiện sau khoảng 4-9 ngày. Vàng da khơng cĩ liên quan đến hoại tử tế bào gan. Suy thận là hậu quả của hoại tử ống thận cấp, gây ra bởi giảm thể tích tuần hồn và giảm tưới máu thận.
V. CẬN LÂM SÀNG
1. Cơng thức máu:
Bạch cầu thường tăng khoảng 10.000 – 20.000/mm3, đa số đa nhân trung tính, cĩ thể bạch cầu bình thường hoặc giảm. Bệnh nhân vàng da càng nặng bạch cầu càng tăng cao.
Hồng cầu giảm nhiều nếu cĩ tán huyết nội mạch hoặc xuất huyết Tiểu cầu giảm, hiếm khi đến mức độ gây xuất huyết nặng
2. Nước tiểu: hemoglobin niệu, hồng cầu, trụ hạt, các cặn lắng của hồng cầu và các mảnh của tế bào ống thận
3. Chức năng thận: Uré, creatinin máu thường tăng rất cao trong các trường hợp cĩ vàng da, ngay cả khi bệnh nhân cĩ điều trị kháng sinh
4. Chức năng gan: SGOT, SGPT thường tăng dưới 5 lần trị số bình thường. Bilirubin tăng thường dưới 20 lần trị số bình thường.
5. Chẩn đốn vi sinh:
+ Soi: Phương pháp quan sát trực tiếp xoắn khuẩn trong máu hay nước tiểu bằng soi kính hiển vi nền đen cĩ độ nhạy ( 40,2%) và độ dặc hiệu (60,1%) thường thấp
Một số phương pháp nhuộm như nhuộm miễn dịch huỳnh quang, nhuộm nitrat bạc thường khơng được sử dụng rộng rãi do thiếu hố chất và độ nhạy tương đối thấp
+ Phân lập xoắn khuẩn
- Cấy máu: Chỉ dương tính trong tuần đầu tiên của bệnh.
- Cấy nước tiểu: Chỉ dương tính sau tuần đâu tiên của bệnh và kéo rất dài về sau vì bệnh nhân cĩ thể thải xoắn khuẩn ra theo đường tiểu hàng tháng sau khi khỏi bệnh.
Cĩ thể phân lập được xoắn khuẩn từ dịch não tuỷ, dịch thẩm phân phúc mạc + Các xét nghiệm huyết thanh :Các phương pháp chẩn đốn hay dùng hiện nay là :
- Ngưng kết vi thể (MAT: microscopic agglutination test) dương tính khi hiệu giá 1/100. Chỉ phát hiện vào tuần thứ hai của bệnh.
- Test ELISA ( enzyme-linked immuno-absorbent assay) : nhạy nhưng đắt tiền.
- PCR: Được dùng để phát hiện chuỗi DNA của Leptospira; chỉ thực hiện ở các trung tâm lớn.
VI. CHẨN ĐỐN
Chẩn đĩan xác định nhờ tìm được vi khuẩn trong máu hay trong nước tiểu. Ngịai ra cịn cĩ thể xác định bằng các xét nghiệm huyết thanh và kỹ thuật PCR.
1. Các dấu hiệu gợi ý trên lâm sàng :
+ Tiền sử cĩ tiếp xúc với nguồn bệnh trong vịng 1 tháng. + Nghề nghiệp cĩ nguy cơ nhiễm xoắn khuẩn.
+ Các triệu chứng : sốt, đau cơ, vàng da, xung huyết kết mạc, suy thận, xuất huyết. 2. Xét nghiệm cân lâm sàng:
- Cấy máu : Chỉ dương tính trong tuần đầu tiên của bệnh.
- Cấy nước tiểu : Chỉ dương tính sau tuần đâu tiên của bệnh và kéo rất dài về sau vì bệnh nhân cĩ thể thải xoắn khuẩn ra theo đường tiểu hàng tháng sau khi khỏi bệnh.
- Các xét nghiệm huyết thanh
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị nguyên nhân
Xoắn khuẩn nhậy cảm với hầu hết các kháng sinh thơng thường. Trường hợp nặng nên dùng Pénicillin G, Amoxicillin, Ampicillin hoặc Erythromycin đường tĩnh mạch.
Liều Pénicillin: 6 triệu đơn vị/ ngày, chia 4 lần trong 7 ngày. Liều Amoxicillin và Ampicillin : 4g/ngày x 7 ngày.
Trường hợp bệnh nhẹ cĩ thể dùng Tetra cyclin, Doxycyclin, Amoxicillin hoặc Ampicillin bằng đường uống.
Tuy nhiên kháng sinh chỉ cĩ hiệu lực khi dùng sớm, trong vịng 5 ngày kể từ khi phát bệnh. Khi đã chuyển qua pha 2, kháng sinh thường khơng cĩ hiệu quả.
2. Điều trị triệu chứng
Cần tái lập cân bằng nước và điện giải. Bệnh nhân cĩ hội chứng Weil cần được truyền máu và tiểu cầu. Chạy thận khi cĩ suy thận cấp, Thở máy khi cĩ suy hơ hấp, nhất là ARDS .
VIII. PHỊNG BỆNH
1.Các biện pháp chung
- Diệt chuột và các lịai gậm nhấm, tránh tiếp xúc với nước tiểu và động vật chết. - Sử dụng găng tay, ủng bảo hộ khi phải làm việc trong mơi trường cĩ nhiều xoắn khuẩn như khai thơng cống rãnh, làm mỏ, cày ruộng...
- Theo dõi định kỳ các nghề nghiệp cĩ nguy cơ mắc xoắn khuẩn cao.
- Trường hợp mới nhiễm cĩ thể dùng Doxycyclin, 200mg, liều duy nhất mỗi tuần.
2. Tiêm chủng
- Vaccine cĩ khả năng bảo vệ chống xoắn khuẩn vàng da xuất huyết (L. ictero- hemorrhagiae) trong 3 năm. Hiệu lực bảo vệ xuất hiện sau lần tiêm thứ ba (mỗi lần các nhau 15 ngày, 1ml/lần). Cĩ thể tiêm phịng vaccine cho súc vật: trâu bị, chĩ, heo...
Câu hỏi ơn tập
1. Các yếu tố nguy cơ của bệnh leptospira 2. Lâm sàng của bệnh leptospira pha miễn dịch
3. Các xét nghiệm giúp chẩn đốn xác định bệnh leptospira 4. Điều trị một trường hợp bệnh leptospira cĩ suy thận cấp 5. Trình bày các biện pháp phịng bệnh do leptospira.