II. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
BỆNH THƯƠNG HÀN
BsCK2, Ths Phan Quận Mục tiêu
1. Xác định được tầm quan trọng, tính phổ biến của bệnh đối với đời sống nhân dân. 2. Mơ tả các đặc điểm chính của tác nhân gây bệnh, cách lây và các yếu tố nguy cơ. 3. Giải thích triệu chứng lâm sàng, biến chứng bằng cơ sở giải phẩu bệnh và sinh lý bệnh. 4. Chẩn đốn lâm sàng sớm, muộn, các biến chứng, và các thể lâm sàng
5. Điều trị được thể bệnh thơng thường và mơ tả cách thức phịng chống bệnh.
Nội dung I. ĐẠI CƢƠNG
Vi khuẩn Salmonella gây bệnh ở người gồm các bệnh cảnh chính như nhiễm khuẩn khu trú, viêm dạ dày - ruột cấp tính, nhiễm khuẩn huyết, bệnh thương hàn - phĩ thương hàn. Viêm dạ dày - ruột cấp là nguyên nhân hay gặp ở các nước đang phát triển, thứ đến bệnh thương hàn - phĩ thương hàn. Trong phạm vi bài này chúng tơi chỉ trình bày về bệnh thương hàn. Viêm dạ dày - ruột cấp tính (cịn gọi nhiễm trùng - nhiễm đọc thức ăn) được trình bày một bài riêng trong một phần khác của giáo trình này, riêng nhiễm khuẩn khu trú và nhiễm khuẩn huyết các bạn cĩ thể tham khảo thêm đâu đĩ trong các giáo trình bệnh truyền nhiễm đã được xuất bản trong và ngồi nước dưới tiêu đề nhiễm Salmonella khơng gây bệng thương hàn (Salmonella spp.).
1.Định nghĩa
Thương hàn - phĩ thương hàn, bệnh nhiễm khuẩn - nhiễm độc tồn thân do Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A,B,C gây ra. Lây theo đường tiêu hĩa, cĩ bệnh cảnh lâm sàng phong phú: sốt, nhức đầu, thường gây sốt kéo dài nếu khơng được điều trị, cĩ thể gây biến chứng. Là bệnh xảy ra quanh năm, cao điểm vào mùa hè - thu, gây dịch.
2.Tác nhân gây bệnh
Thuộc nhĩm Salmonellae (Salmonella group), trực khuẩn, cĩ lơng, di động, ái khí và kỵ khí tùy nghi, nội bào tùy ý, sống lâu trong mật.
Kháng nguyên H (lơng vi khuẩn), kháng nguyên O (thân vi khuẩn) là nội độc tố được giải phĩng khi vi khuẩn bị phân hủy. Vi kháng nguyên bề mặt, phản ánh độc tính vi khuẩn, cho phép tránh sự thực bào, cĩ ở Salmonella typhi, Salmonella paratyphi C, Salmonella Dublin, gần giống kháng nguyên O. Vi khuẩn thương hàn tồn tại lâu mơi trường bên ngồi.
3.Dịch tễ học
3.1. Phân bố và tỷ lệ
Nước ta bệnh lưu hành nặng ở miền Nam, nhất là đồng bằng sơng Cửu Long, một số tỉnh duyên hải miền Trung, một số tỉnh miền Bắc. Thường cĩ dịch xảy ra. Phân bố số mắc bệnh năm 1995: miền Nam 90,9%; miền Trung 5,2%; miền Bắc 3,5%; Tây Nguyên 0,4%.
Năm 1986 - 1995 tỷ lệ mắc chung là 0,01 %. Tỷ lệ chết/mắc 0,3%.
Trên thế giới bệnh gặp các nước đang phát triển ; các nước phát triển bệnh tản phát hoặc nhập vào từ các nước đang phát triển do du lịch, cơng tác hoặc do dân nhập cư. Tỷ lệ chung 0,36%, các nước đang phát triển 0,5%.
Người lành mang mầm bệnh gặp ở nữ, tỷ lệ nam / nữ: 1/4, 85% người lành mang mầm bệnh > 50 tuổi.
3.2. Cách thức lây truyền: cĩ 2 cách lây
Trực tiếp: do tiếp xúc trực tiếp các chất thải của bệnh nhân cĩ vi khuẩn như phân, nước tiểu,đồ dùng-quần áo; từ người lành mang mầm bệnh hoặc bệnh nhân.
Gián tiếp: cách lây chủ yếu, thức ăn, nước uống nhiễm khuẩn. Ruồi đĩng vai trị lây truyền bệnh; nguồn nước như sơng, giếng, ao bị nhiễm khuẩn; thực phẩm như ốc, sị, hến, rau, thịt, trứng, sữa bị nhiễm khuẩn.
3.3. Các yếu tố nguy cơ
Mơi trưịng bị ơ nhiễm nặng, cung cấp khơng đủ nước sạch cho nhân dân. Vấn đề vệ sinh thực phẩm khơng an tồn.
Tập quán sinh hoạt , vệ sinh kém.
Tập quán ăn uống của một số bộ phận dân cư cịn lạc hậu, dễ làm cho bệnh lây lan. Nguyên nhân gây giảm dịch dạ dày: viêm mạn tính, cắt dạ dày, thuốc kháng acid kéo dài. Người mang mầm bệnh trong cộng đồng chưa được nghiên cứu và xử lý một cách đầy đủ.
II. SINH LÝ BỆNH
Sau khi ăn, vi khuẩn Salmonella vượt qua hàng rào của dạ dày để tới ruột non. Qua thực nghiệm 103
vi khuẩn khơng gây bệnh, mà 105 vi khuẩn gây bệnh lâm sàng chừng 27%, ở ngưịi tình nguyện cho thấy: người nhiễm lượng vi khuẩn càng lớn thì càng dễ mắc bệnh.
Các nghiên cứu ở động vật gợi ý rằng Salmonella xâm nhập vào phần trên của ruột non, rồi vào máu gây nên vi khuẩn huyết khơng triệu chứng và thống qua sẽ bắt đầu theo thời kỳ ủ bệnh. Các vi khuẩn Salmonella này bị các đại thực bào bắt, bên trong đại thực bào chúng vẫn cịn sống. Bắt đầu thời kỳ khởi phát, vi khuẩn huyết tồn tại lâu. Do chưa cĩ kháng thể đặc hiệu diệt khuẩn, các vi khuẩn bị thực bào trong dạng cịn sống, do đĩ các vi khuẩn này phát triển và nhân lên trong đại thực bào nhờ vào các yếu tố nội tại của vi khuẩn (kháng nguyên Vi), giúp cho vi khuẩn đề kháng sự thực bào, Khi lượng vi khuẩn trong đại thực bào đạt mức độ tối đa, chúng làm vở rồi vào máu, một số bị ly giải giải phĩng nội độc tố thúc đẩy tình trạng miễn dịch qua trung gian tế bào, đặc biệt là hoạt hĩa tế bào Lympho T. gây ra đáp ứng viêm tồn thân tạo nên tình trạng sốt kéo dài trên lâm sàng. Tiếp đến vi khuẩn xâm nhập vào tổ chức để tạo nên một số triệu chứng: viêm túi mật, chảy máu tiêu hĩa, thủng ruột...
Khi xâm nhập túi mật, các mảng Peyer vi khuẩn lại vào lịng ruột, nên tuần thứ 2 cấy phân dương tính. Xâm nhập vào thận, cấy nước tiểu dương tính.
Nội độc tố vi khuẩn lipopolysaccharide (LPS) gĩp phần gây sốt, hạ BC, và các triệu chứng tồn thân khác qua trung gian của cytokin phĩng thích ra từ các đơn nhân đại thực bào, khi cơ thể bị nhiễm Salmonella. Bệnh cĩ miễn dịch bền ít khi mắc lại lần 2.
III.CƠ THỂ BỆNH
Bệnh ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, như gây tổn thương rõ nét ở ruột, hạch mạc treo.
1.Ruột
Thường gặp ở đoạn 30 cm cuối hồi tràng, hiếm khi ở đại tràng, thương tổn chủ yếu là các nang kín, mảng Peyer, các thương tổn trãi qua 3 giai đoạn:
1.1. Giai đoạn thâm nhiễm
Trong giai đoạn khởi phát, niêm mạc bị xung huyết viêm long, các nang bạch huyết kín, các mảng Peyer sưng và gồ lên bề mặt của niêm mạc, cĩ màu hồng, lúc đầu cịn cứng sau mềm nhũn. 1.2. Giai đoạn loét
Từ sau ngày thứ 10, vùng giữa mảng Peyer bắt đầu hoạt tử, loét rộng hình bầu dục, cĩ lúc dày 2 cm, cĩ lúc loét sâu vào lớp thanh mạc dễ gây xuất huyết và thủng ruột.
1.3. Giai đoạn hĩa sẹo
Thường xảy ra vào tuần thứ 4, tăng sinh và phát triển tổ chức hạt, nhưng khơng bao giờ gây hẹp lịng ruột.
2.Các cơ quan khác
2.1. Dạ dày
Chảy máu khu trú loét rất hiếm khi xảy ra. 2.2. Lách
Sưng màu đỏ tía, các tiểu thể Malpighi cũng diễn biến qua 3 giai đọan trên: thâm nhập bạch cầu đa nhân và đại thực bào, các ổ hoại tử khu trú, hĩa sẹo.
2.3. Gan
Thường sưng, tụ tập tế bào mơnơ ở chủ mơ gan, phản ứng viêm đường mật, cĩ thể cĩ áp xe nhỏ trong gan. Viêm túi mật.
2.4. Tim
Viêm cơ tim, cơ tim nhạt màu và cĩ chấm xuất huyết rải rác, thối hĩa hạt, thối hĩa mỡ, hoặc thối hĩa hyalin.
IV. LÂM SÀNG
1.Thể bệnh điển hình
1.1. Thời kỳ ủ bệnh
Thường là 15 ngày, ngắn dài phụ thuộc vào lượng vi khuẩn xâm nhập, khơng triệu chứng. 1.2. Thời kỳ khởi phát
Trung bình 1 tuần, bệnh cĩ tính chất tăng dần.
- Ảnh huởng tồn thân : nhức đầu, mệt mõi, mất ngủ.
- Sốt: lúc đầu nhẹ, tăng dần lên trong vịng 4-7 ngày, sáng thấp chiều cao, chênh 0,5 - 10C, sốt nĩng cĩ khi kèm theo lạnh run.
- Rối loạn tiêu hĩa: chán ăn, táo bĩn, buồn nơn. - Chảy máu cam: 1- 2 lần.
- Khám lâm sàng: lưỡi đỏ hoặc trắng bẩn, bụng chướng nhẹ, diện lách dục, mạch nhiệt phân ly ( dấu cổ điển) hiện nay ít gặp.
1.3. Thời kỳ tồn phát
Bắt đầu tuần thứ 2, kéo dài 2 - 3 tuần. - Nhức đầu, ù tai, lãng tai.
- Dấu hiệu tồn thân: người rất mệt, mất ngủ.
- Sốt: mức tối đa 39,5 - 410C, liên tục dạng cao nguyên, sáng chiều chênh nhau 0,50 C.
- Rối loạn tiêu hĩa: phân lỏng vàng, cĩ khi đen, 2 -3 lần/ngày, cĩ khi tiêu chảy nhiều lần, chán ăn, đau bụng lan tỏa.
- Dấu Tuphos: vẻ mặt bất động, ngơ ngác, nhìn chằm chằm mắt khơng nhấp nháy, thỉnh thoảng nĩi lảm nhảm, lay gọi khơng trả lời.
- Khám lâm sàng:
+ Mạch nhiệt phân ly (hiếm gặp).
+ Bụng chướng, ĩc ách hố chậu phải, lách to mềm, gan to nhẹ, ấn đau. + Đáy phổi phải gõ đục; hoặc vài ran phế quản, cĩ khi ở cả 2 phổi; ho khan. + Hồng ban cĩ thể gặp, 3 dạng:
Ban dát: gặp ở lưng, ngực, tay, chân là một đám hồng ban cĩ giới hạn rõ ràng. Ban bèo tấm: gặp ở bụng, vùng trước 2 mạng sườn, dưới vú, trên rốn, khơng bao giờ quá 30 nốt. Ban dạng sởi: như sởi, mọc một lúc từ đầu xuống chân.
Ổ loét ở trụ trưĩc màn hầu, đối xứng, bầu dục, đáy sạch, nuốt khơng đau, họng khơng đỏ, khơng sưng hạch vệ tinh.
+ Mạch nhanh, tim nhanh, cĩ khi tiếng tim mờ (viêm cơ tim). + Lưỡi khơ bẩn.
1.4. Thời kỳ lui bệnh
Bệnh nhân được điều trị kháng sinh sau 3 ngày (tối thiểu) - 7 ngày (tối đa) nhiệt độ hạ dần, thời kỳ lại sức ngắn. Nếu bệnh nhân khơng được điều trị sẽ thời kỳ lui bệnh kéo dài, hồi phục kéo dài.
2.Thể lâm sàng
2.1. Thể khởi phát bất thường
- Khởi phát đột ngột: sốt cao 39 - 400C, lạnh run, đau mỏi tồn thân như cúm, do nhiễm một lượng lớn vi khuẩn (phĩ thương hàn > thương hàn).
- Cĩ khi sốt vài hơm kèm theo rét run, rồi xuất huyết tiêu hĩa, hoặc thủng ruột làm cho bệnh cảnh nặng lên.
- Cĩ khi khởi đầu bằng sốt, kèm dấu hiệu viêm phế quản, ruột thừa viêm, viêm đường mật trong gan, dễ làm lệch hướng chẩn đốn.
2.2. Thể bệnh theo tuổi, cơ địa
- Thương hàn ở phụ nữ cĩ thai: cĩ nguy cơ sảy thai, sinh non, các dấu hiệu ở bụng thường khĩ giải thích (đau bụng, chướng bụng...)
- Người lớn tuổi: bệnh ít khi gặp, thường là nặng, sốt ít hay cĩ biến chứng trụy tim mạch, biến chứng phổi, hồi phục kéo dài.
- Trẻ nhỏ: hiếm gặp < 6 tháng tuổi, khĩ chẩn đốn lâm sàng, cấy máu khĩ, cấy phân thuận lợi. - Trẻ lớn: mạch nhanh, hiếm cĩ dấu Tuphos, khơng li bì mê sảng, sốt thất thường, đi lỏng hơn là táo bĩn, hiếm khi biến chứng giảm. Khĩ chẩn đốn lâm sàng.
2.3.Thể phối hợp
Bệnh thương hàn cĩ thể phối hợp với một bệnh khác, làm cho bệnh cảnh lâm sàng phức tạp thêm, khĩ chẩn đốn. Hay gặp là phối hợp với sốt rét, lỵ trực trùng....