1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN 1/3D ĐẦU DƯỚ
1.3.2. Điều trị phẫu thuật
1.3.2.1. Kết xương bằng cố định ngoài
KX bằng CĐN được Malgaigne phát minh từ năm 1840, từ đó đến nay không ngừng được cải tiến và phát triển. Do đặc điểm giải phẫu cẳng chân và tính chất tổn thương phức tạp nên trong gãy 2XCC có nhiều PTV đã áp dụng phương pháp KX bằng CĐN để điều trị, đặc biệt là trong các gãy xương mở. CĐN cịn có thể áp dụng điều trị gãy xương kín phức tạp nhiều mảnh hay sử dụng trong trường hợp kéo dài chi [6], [41], [42]. Cố định ngồi có khả năng cố định ổ gãy vững chắc, cho phép BN tập vận động (VĐ) sớm các khớp, tránh được các biến chứng teo cơ, cứng khớp, giúp cho quá trình liền xương thuận lợi và nhanh chóng hơn [42]. Khơng phải bóc tách rộng cốt mạc ở xung
quanh ổ gãy nên chấn thương do phẫu thuật cũng ít hơn. Nếu nắn chỉnh kín được thì vừa tránh được nguy cơ nhiễm khuẩn vừa tơn trọng tối đa các thành phần tham gia hình thành can xương [41].
Phương pháp KX bằng CĐN nhất là CĐN một bên sẽ tạo thuận lợi cho thay băng, chăm sóc vết thương và thực hiện các phẫu thuật tạo hình phủ [43]. Với một số loại CĐN, trong nhiều trường hợp sau phẫu thuật KX, vẫn có thể chủ động chỉnh tiếp các di lệch và có thể nén ép hay là căng giãn ổ gãy xương tùy theo yêu cầu điều trị. Đây là ưu điểm mà phương pháp KX bên trong khơng thể có được [41], [42]. Không phải phẫu thuật lại để tháo bỏ phương tiện KX.
Tuy nhiên cố định ngồi cũng có những nhược điểm. Hay gặp nhiễm khuẩn chân đinh [42]. Di lệch thứ phát do lỏng đinh hoặc lỏng các ốc kẹp đinh dẫn đến chậm liền xương, khớp giả. Cồng kềnh, vướng víu, ảnh hưởng đến sinh hoạt của BN
KX bằng CĐN đã và đang được sử dụng khá rộng rãi cho các trường hợp gãy xương mở độ III (theo phân loại của Gustilo), thậm chí cịn được sử dụng cho các trường hợp gãy thấp, gãy sát khớp cổ chân hoặc gãy kín phức tạp [41], [44]. Gần đây, phương pháp KX bằng CĐN còn được ứng dụng như là một biện pháp KX tạm thời để vận chuyển, chăm sóc, xử trí các tổn thương tại chỗ và tồn thân ổn định sau đó mới chuyển sang KX bên trong [44].
1.3.2.2. Kết xương bên trong
Từ năm 1958, hiệp hội kết xương quốc tế AO - ASIF (AO: Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen; ASIF: Association for the Study of Internal Fixation) của nhiều nước Tây và Bắc Âu do Müller đứng đầu đã đưa ra 4 nguyên tắc để nâng cao hiệu quả điều trị gãy xương [45], [46].
- Nắn chỉnh đúng hình thể giải phẫu, đặc biệt là đối với các gãy xương phạm khớp và gãy xương ở gần khớp.
- Cố định ổ gãy xương vững chắc.
- Tôn trọng tối đa nguồn cấp máu nuôi dưỡng ổ gãy xương. - Bảo đảm VĐ chủ động sớm và không đau các khớp liền kề.
Hiện nay các nguyên tắc trên vẫn được công nhận và ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều trị gãy xương.
Nắn chỉnh ổ gãy xương chày về đúng hình thể giải phẫu là rất quan trọng. Khi hai đầu xương gãy được nắn chỉnh áp khít với nhau sẽ làm tăng độ cố định vững chắc của phương tiện KX, lực ép tạo ra do sự co cơ của các nhóm cơ sẽ dàn đều lên mặt gãy, khơng bị chùng hoặc căng quá, cân bằng lực giữa các nhóm cơ được phục hồi đúng sinh lý, VĐ cơ năng tốt hơn và thúc đẩy quá trình liền xương nhanh [46], [47]. Khi ổ gãy nắn chỉnh không tốt, lực ép sẽ dồn lệch về một phía và gây ra hiện tượng tiêu xương do lực nén quá cao và gây ảnh hưởng xấu đến quá trình liền xương [48], [49]. Liền xương kỳ đầu thuận lợi trong điều kiện hai mặt gãy áp sát nhau [50]. Colton C.L. [38] cho rằng khi nắn chỉnh ổ gãy xương về đúng hình thể giải phẫu sẽ làm cho các bè xương và hệ thống ống Havers, ống Volkmann được xếp lại đúng, nhờ đó các mạch máu tân tạo có điều kiện phát triển góp phần hình thành khối can xương. Khi khoảng trống giữa hai mặt ổ gãy xương là rất nhỏ thì nó sẽ giúp hình thành một lớp can xương nối liền hai đầu gãy. Trái lại, những trường hợp sau khi nắn chỉnh vẫn còn khe giãn cách lớn giữa hai đầu gãy, tổ chức xơ sợi sẽ phát triển từ xung quanh lan vào gây cản trở đến sự hình thành khối can xương, đây là nguyên nhân chính gây khớp giả [50].
Cố định ổ gãy vững chắc là điều kiện rất quan trọng tạo ra một môi trường ổn định và cùng với lực ép giữ hai đầu gãy liên kết với nhau thúc đẩy nhanh quá trình liền xương [50]. Wood II G.W. (2007) [51] cho rằng muốn đạt được sự liền xương bên trong thì ổ gãy phải đạt được sự ổn định vững chắc cơ học. Như vậy, độ bền cơ học của phương tiện KX phải đủ cứng chắc để chống đỡ xương bị gãy giữ được thẳng trục cho đến khi ổ gãy phát triển
can xương đủ chịu được trọng tải lớn ở mức cần thiết và giúp cho BN tập VĐ sớm từ khi chưa hình thành can xương tại ổ gãy xương.
Nguồn cấp máu cho xương thường có từ 3 nguồn chính là ĐM màng xương, ĐM nuôi xương và ĐM vùng hành xương. Các nhánh mạch nối thành mạng lưới và hỗ trợ cho nhau khi nguồn mạch kia bị tổn thương. Khi bị gãy xương, một trong ba nguồn và có khi cả 3 hệ thống mạch nuôi này đều bị thương tổn [49], [50]. Di lệch đầu ổ gãy xương cùng với màng xương bị bong lóc sẽ làm gia tăng thương tổn nguồn mạch ni xương. Theo các PTV hiện nay, trong phẫu thuật KX với các gãy thân xương dài ở chi dưới, KX bằng ĐNTCC, không mở ổ gãy xương là ưu việt nhất vì bảo tồn tối đa các nguồn cấp máu nuôi dưỡng ổ gãy xương [1], [40].
Tập VĐ sớm để PHCN sau phẫu thuật quan trọng và cần thiết. Tập VĐ sớm sẽ giúp cho BN không bị teo cơ, cứng khớp, thưa xương và nhờ đó chức năng chi gãy sẽ nhanh chóng hồi phục đồng thời cũng tránh được các biến chứng toàn thân do nằm lâu như viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ [19].
* Kết xương bằng nẹp vít
KX bằng nẹp vít được chỉ định cho gãy xương chày ở các vị trí 1/3T, gãy xương gần khớp, phạm khớp và các hình thái gãy 1/3G có mảnh rời, gãy chéo vát dài không vững khi mà ĐNTCC không thể thực hiện được [52].
Ưu điểm của KX nẹp vít là: Cố định vững chắc ổ gãy xương ở mọi vị trí khác nhau của thân xương chày và với các hình thái của đường gãy khác nhau như gãy ngang, gãy chéo vát, gãy có mảnh rời... Mở ổ gãy nắn chỉnh trực tiếp nên việc phục hồi hình thể giải phẫu xương thường khá tốt. KX vững chắc nên sau phẫu thuật BN tập VĐ sớm khớp gối và khớp cổ chân, nhờ đó mà kết quả PHCN sau phẫu thuật tốt, tránh được các biến chứng như teo cơ, hạn chế VĐ khớp gối, khớp cổ chân thường gặp khi điều trị bằng phương pháp bảo tồn.
Tuy nhiên, lóc rộng cốt mạc để đặt nẹp làm tổn thương màng xương, ảnh hưởng nguồn cấp máu nuôi dưỡng xương (2/3 lượng máu nuôi xương được cấp bởi màng xương) [27]. Khoan nhiều lỗ bắt vít trên vùng xương lành nên ảnh hưởng đến nuôi dưỡng tại ổ gãy và nguy cơ nhiễm khuẩn cao. Khi phẫu thuật KX phải lấy bỏ hết khối máu tụ, nguyên liệu tham gia hình thành khối can xương nguyên thủy như vậy sẽ làm chậm liền xương [27]. Vì vậy các biến chứng không liền xương, chậm liền xương và nhiễm khuẩn đã được báo cáo với tỷ lệ thay đổi tương ứng là 8,3 - 35% và 8,3 - 25%. Tỷ lệ khớp giả và gãy nẹp vít cũng khá cao [37], [52].
Đối với vị trí gãy thấp, gần khớp (hình 1.5.), khi mà thân xương chày đang từ hình lăng trụ tam giác chuyển sang lăng trụ trịn, các cơ chuyển thành gân thì KX bằng nẹp vít gặp nhiều khó khăn do phải uốn nẹp theo chiều xoắn vặn của thân xương chày, nẹp khó có thể áp sát thành xương. Một số loại nẹp được thiết kế riêng cho vị trí này, nhưng cũng khơng phù hợp về sinh lý. Để đối lực với các khối cơ khu sau ngoài cẳng chân, nẹp phải đặt ở mặt trước - trong xương chày, nhưng ở vị trí này (chỉ có da và xương), nguy cơ tốc vết mổ, lộ nẹp rất cao. Đối với các ổ gãy xương mở thì KX nẹp vít càng bộc lộ những nhược điểm, ngay cả đối với gãy xương mở độ I, II (theo phân loại của Gustilo). Nhiều trường hợp do đoạn ngoại vi quá ngắn không thể bắt đủ được 3 - 4 vít hoặc phải đặt nẹp ở mặt trong xương chày, dễ gây bật vít, gãy nẹp [48], [53]. Thời gian liền xương tháo nẹp vít lâu hơn, vì nẹp vít giúp hình thành can xương đẹp nhưng khơng chắc nên nếu tháo phương tiện KX sớm dễ bị gãy xương lại [37].
Hình 1.5. Uốn nẹp theo hình thể giải phẫu xương chày
* Nguồn: theo Schenk R.K. (2003) [51]
* Kết xương bằng nẹp khóa
Nẹp khố được nghiên cứu cải tiến từ các loại nẹp vít, lỗ nẹp và đầu mũ vít được thiết kế thêm phần làm cho các vít sẽ bắt chặt trên nẹp, khi bắt vít vào xương lúc mũ vít chạm lỗ nẹp sẽ khơng có hiệu ứng ép nẹp vào thành xương, không tạo ma sát với bề mặt xương tạo sự ổn định cao trong quá trình tập vận động sớm sau phẫu thuật, bảo tồn nguồn cấp máu nuôi dưỡng ổ gãy giúp quá trình liền xương nhanh. Mức độ vững chắc của vít bắt trên nẹp có thể so sánh được với tính chất sinh cơ học của CĐN [53]. Nẹp khóa ĐDXC có hình dáng phù hợp với giải phẫu ĐDXC. So với nẹp vít thơng thường, nẹp khóa có ưu thế hơn đối với gãy xương gần khớp, gãy xương phức tạp [54], [55]. KX bằng nẹp khóa cịn giảm tỷ lệ lỏng vít, bật nẹp [56].
KX bằng nẹp khóa điều trị gãy phần thấp xương chày ngoài khớp với đường phẫu thuật can thiệp tối thiểu đã ngày càng được ứng dụng rộng rãi
[57], [58], [59]. Ưu điểm của phương pháp này là không bộc lộ trực tiếp vào ổ gãy xương, ổ gãy xương được nắn chỉnh gián tiếp, giữ được các nguồn mạch máu ni xương [9], [60], [61]. Nẹp khóa được luồn dưới da nên không làm tổn thương đến cung cấp máu màng xương [57], [58], giữ được máu tụ tại ổ gãy, đảm bảo cung cấp cấu trúc cơ sinh học cho quá trình liền xương [54], [62]. Tuy nhiên KX bằng nẹp khóa qua da cũng có những vấn đề. Thứ nhất là đường rạch xa vị trí gãy xương. Nếu như có kẹt phần mềm hoặc màng xương vào ổ gãy mà không được lấy bỏ hết thì có thể gây chậm liền xương hoặc khơng liền xương. Tình trạng này thường gặp ở gãy loại A1 và A3, là loại gãy xoắn và gãy ngang. Thứ hai là nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu hiếm khi được tối đa vì vậy tiếp xúc mặt gãy không tốt. Ngay cả khi trục xương đã thẳng thì vẫn có thể xảy ra di lệch xoay và gập góc với các mức độ khác nhau [3], [63].
Gần đây có một số nghiên cứu đã chỉ ra biến chứng của phương pháp KX nẹp khóa là chậm liền xương và khớp giả, biến chứng này liên quan đến mối liên kết “cứng nhắc” của vít và thành nẹp (tình trạng ổ gãy được cố định cứng nhắc, không đàn hồi).
* Kết xương bằng đinh nội tủy có chốt
Năm 1940, Küntscher G. lần đầu tiên báo cáo một trường hợp đóng ĐNT điều trị gãy thân xương đùi [64]. Sau đó một số PTV trên thế giới đã sử dụng, chế tạo và cải tiến ĐNT sử dụng trong điều trị, nhưng kết quả đạt được còn chưa cao [40]. Do đặc điểm giải phẫu của ống tủy xương chày có một đoạn hẹp đều ở 1/3G dài khoảng 8 - 10cm nên đối với ĐNT Küntscher chỉ định tốt nhất là các gãy ngang hoặc gãy chéo vát ngắn ở vị trí 1/3G do đinh tỳ vào thành ống tủy để cố định ổ gãy xương. Việc KX bằng ĐNT khơng có chốt ngang bộc lộ nhược điểm khơng vững với các trường hợp gãy xương ở vị trí 1/3T, 1/3D và gãy không vững ở 1/3G xương chày [65].
Năm 1966, Küntscher đã đề xuất phương pháp KX bằng ĐNTCC ngang. Năm 1970, Klemm và Schellman bổ sung rồi sau đó Kempf và Grosse (1974) hồn thiện thêm và cho ứng dụng trong lâm sàng một loại ĐNTCC. Trong thời kỳ này nhiều loại ĐNTCC rỗng được nghiên cứu áp dụng [64].
ĐNTCC đã khắc phục các nhược điểm của ĐNT không chốt và nẹp vít, chống được di lệch xoay, di lệch chồng, di lệch thứ phát và những biến chứng gãy nẹp, bật nẹp, gãy vít do tập đi sớm... ngày càng được áp dụng rộng rãi hơn trong điều trị gãy thân xương dài nói chung và gãy thân xương chày nói riêng [2]. Đặc biệt Klemm và Schellmann đã sáng chế ra dụng cụ để bắt vít chốt khơng cần màn huỳnh quang tăng sáng [66], [67].
Ở Việt Nam: KX bằng ĐNTCC điều trị gãy thân 2XCC đã được áp dụng
từ nhiều năm nay và đã mang lại hiệu quả điều trị cao. Vào thập kỷ 90 của thế kỷ 20, biết được những ưu điểm của ĐNTCC, nhưng trong điều kiện cịn khó khăn về phương tiện, Nguyễn Quang Long đã cải tiến đinh Küntscher kinh điển, khoan tạo các lỗ ở đầu của đinh để bắt các vít chốt. Tác giả đã báo cáo kết quả 12 trường hợp được đóng đinh theo phương pháp này. ĐNTCC tự tạo này cũng có tác dụng chống di lệch xoay và chống di lệch chồng theo trục. Tuy nhiên đinh yếu, dễ bị gãy đinh nhất là tại chỗ đinh bị khoan làm lỗ chốt. KX bằng ĐNTCC điều trị gãy thân xương chày (kể cả gãy 1/3D xương chày) được sử dụng khá rộng rãi ở các cơ sở điều trị lớn trong cả nước đã mang lại kết quả tốt.
Đến năm 1998 ĐNTCC đặc được đưa vào sử dụng tại Việt Nam với sự tài trợ của tổ chức SIGN [20], nhiều tác giả đã sử dụng loại ĐNTCC này cho các gãy thân xương chày thu được nhiều kết quả khả quan. Năm 2006, Phạm Đăng Ninh thông báo kết quả 57 trường hợp gãy kín 2XCC bằng ĐNTCC, đóng kín, 100% liền xương tốt [1].
Hiện nay, ĐNTCC có nhiều loại, nhiều kiểu dáng, rỗng hoặc đặc: Klemm và Shellmann, Kempf - Grosse, Russel - Taylor, SIGN, Sanatmetal, IME... Với các ĐNTCC rỗng ở thân đinh thì thuận lợi cho việc nắn chỉnh ổ
gãy và khoan ống tuỷ nhờ guide dẫn đường [68]. Việc nắn chỉnh, KX bằng ĐNT không mở ổ gãy đã giảm được nguy cơ nhiễm khuẩn, tôn trọng tối đa các thành phần tham gia hình thành can xương, tốt cho quá trình liền xương, do đó ngày càng có nhiều tác giả trên thế giới áp dụng vào điều trị gãy kín thân xương chày [64], [69], [70].
- Điều trị gãy thân xương chày bằng ĐNTCC
Điều trị gãy thân xương chày bằng ĐNTCC đã và đang được sử dụng rộng rãi [2]. Ưu điểm nổi bật nhất của KX bằng ĐNTCC là ít làm tổn thương bầm dập phần mềm, hoại tử da, tốc vết mổ, giữ gìn mạch máu ni xương tại vị trí gãy, giảm các biến chứng đáng lo ngại khi KX ở cẳng chân, nhất là đối với đoạn 1/3D và đầu dưới xương chày. KX bằng ĐNTCC có thời gian liền xương nhanh hơn, ít biến chứng hơn và cố định ổ gãy xương vững chắc hơn nhất là đóng đinh kín. Gần đây các PTV đang nghiên cứu chỉ định KX bằng ĐNTCC mở rộng cho các vị trí gãy thấp, gãy đầu dưới xương chày gần khớp cổ chân hơn [71].
Ảnh 1.1. Kết xương bằng đinh nội tủy có chốt với gãy thấp, gãy đầu dưới xương chày
* Nguồn: theo Hsu J.R. và CS (2006) [71]
- Cơ sinh học của KX bằng ĐNTCC
Vấn đề cơ học của ổ gãy đã có nhiều ý kiến đề cập đến. Các ý kiến đều