CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY VÀ
4.2.2. Lựa chọn thời điểm tiến hành phẫu thuật
Hiện nay, do mạng lưới y tế cấp cứu điều trị rộng khắp, phương tiện giao thông, đường xá thuận lợi nên BN thường được chuyển đến BV khá sớm, công tác sơ cấp cứu ban đầu từng bước có chất lượng hơn. Trang thiết bị của BV đầy đủ, kíp phẫu thuật có tay nghề vững nên được phẫu thuật sớm. Nhiều
tác giả ủng hộ cho phẫu thuật sớm ngay sau khi tai nạn. Nhưng có một số tác giả cho rằng phẫu thuật muộn sẽ an toàn hơn. Việc lựa chọn thời điểm để can thiệp phẫu thuật cho gãy kín xương chày vẫn chưa có sự thống nhất giữa các tác giả. Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về thời điểm phẫu thuật nhưng chưa có cơng trình nào thật sự thuyết phục. Nói chung, để chọn thời điểm để can thiệp phẫu thuật hợp lý phải dựa vào: Tình trạng tồn thân của BN, tình trạng sưng nề tại chỗ và điều kiện BV, trang bị và chuẩn bị phương tiện kết xương.
Theo một số tác giả, phẫu thuật sớm có ưu điểm là nắn chỉnh ổ gãy xương được dễ dàng hơn, khi cẳng chân còn chưa sưng nề to, xương sớm được cố định vững chắc, BN đỡ đau nhiều, ngăn chặn được sưng nề và biến chứng CEK [100]. Một số tác giả phẫu thuật trong vòng 1 - 3 ngày cho đa số các trường hợp [68]. Quan điểm phẫu thuật sớm của các tác giả đã được chúng tôi áp dụng trong nghiên cứu này: BN được phẫu thuật (trong 24 giờ) 47 trường hợp chiếm tỷ lệ 74,60%, từ ngày thứ 2 - 4 có 14 trường hợp chiếm tỷ lệ 22,22%, từ ngày thứ 5 - 7 có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 1,59%, sau 7 ngày có 1 chiếm tỷ lệ 1,59%. Chúng tơi nhất trí với quan điểm của nhiều tác giả là phẫu thuật sớm nhưng phải hết sức thận trọng [65]. Về mặt lý thuyết, biến chứng CEK thường xảy ra ở thời điểm sau tai nạn từ 8 - 10 giờ, do vậy, nếu trong những giờ đầu sau gãy xương mà cẳng chân đã sưng nề nhiều, có các biểu hiện rối loạn dinh dưỡng, nốt phỏng thanh huyết tại chỗ thì cũng khơng nên phẫu thuật sớm. Thái độ xử trí tốt nhất vào lúc này là cố định tạm thời ổ gãy bằng máng bột, hoặc nẹp ORBER đùi bàn chân hoặc kéo liên tục qua xương gót 2 - 3kg và dùng thuốc chống sưng nề, khi đã giảm nề thì tiến hành KX. Nhiều tác giả cho rằng, đối với gãy kín 1/3D 2XCC nếu tình trạng tồn thân ổn định, tại chỗ cẳng chân sưng nề ít, dụng cụ và phương tiện KX được chuẩn bị tốt thì nên phẫu thuật sớm trong ngày đầu. Với những trường hợp chưa đủ các yêu cầu trên nên cố định tạm thời cho BN và dùng các thuốc chống phù nề, chuẩn bị đầy đủ mới phẫu thuật, và nên phẫu thuật từ ngày thứ 5 - 7 sau gãy xương thì tốt hơn [100].
Những trường hợp được phẫu thuật muộn là những trường hợp đã được sơ cứu ở tuyến trước, nếu thấy cẳng chân sưng nề không nhiều, mạch mu chân, ống gót rõ, khơng có biểu hiện CEK, chúng tôi tiến hành phẫu thuật từ ngày thứ 2 - 4 sau tai nạn. Phẫu thuật từ ngày thứ 5 - 7 hoặc > 7 ngày là những BN có tổn thương phức tạp tại chỗ: Gãy chéo vát dài, gãy xương mảnh rời, cẳng chân sưng nề nhiều. Chúng tôi tiến hành xuyên đinh qua xương gót kéo liên tục, sử dụng thuốc chống phù nề, giảm đau, theo dõi chặt chẽ tình trạng tồn thân và tại chỗ và chỉ tiến hành phẫu thuật khi cẳng chân đã bớt sưng nề [100], hoặc có các chấn thương tồn thân kết hợp cần xử trí để cứu sống tính mạng BN. Theo Chapman đây thời điểm phẫu thuật thuận lợi nhất vì cả thầy thuốc và BN đều được chuẩn bị tốt về mọi mặt. Đối với BN, lúc này cẳng chân gãy đã giảm bớt sưng nề, các di lệch tại ổ gãy khi được kéo liên tục đã chỉnh hình được cơ bản, nhất là di lệch chồng, tổn thương phần mềm và các tổn thương phối hợp đã ngừng chảy máu, ổ gãy cịn dễ nắn chỉnh, ít gặp tai biến do phẫu thuật. Với kỹ thuật nắn chỉnh kín, phẫu thuật vào thời điểm này là thích hợp vì cẳng chân đã bớt sưng nề, việc kéo liên tục đã chỉnh được phần nào các di lệch nên khá thuận tiện cho nắn chỉnh vì chính mào chày và mặt trong xương chày là căn cứ để xác định việc nắn chỉnh.
Theo một số tác giả, về thời điểm phẫu thuật KX bằng ĐNT không mở ổ gãy, nếu cẳng chân ít sưng nề, dễ nắn chỉnh thì nên phẫu thuật ngay trong ngày đầu. Nếu khơng phẫu thuật ngay thì phải chờ 4 - 7 ngày sau mới can thiệp phẫu thuật vì lúc này cẳng chân đỡ sưng nề, ổ máu tụ thu nhỏ lại. Chọn thời điểm phẫu thuật sớm hay muộn đều phải đặt vấn đề ưu tiên hàng đầu là bảo đảm an tồn tính mạng cho BN. Klaus W. và CS phẫu thuật KX chày bằng ĐNTCC không mở ổ gãy cũng cho rằng nếu phẫu thuật muộn sau 10 ngày thường khó nắn chỉnh kín hơn, nhiều trường hợp phải mở tối thiểu ổ gãy xương để nắn chỉnh [66].