CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY VÀ
4.2.4. Vai trò của kết xương mác
Với các trường hợp gãy thấp, ống tủy xương chày đầu ngoài vi càng thấp càng này loe rộng ra trên cả 2 bình diện trong - ngoài và trước - sau, khi KX chày bằng ĐNTCC, thì đầu dưới của ĐNT khơng áp khít với ống tủy, đinh không tỳ vào thành ống tủy của đoạn ngoại vi làm cho các vít chốt đầu dưới phải chịu lực khi tác động, và kết quả là gãy vít chốt, lệch trục xương.
Xương mác đóng vai trị quan trọng trong cơ chế làm vững khớp cổ chân [89]. Đối với các trường hợp có ổ gãy xương chày và xương mác cùng
mức ở thấp của cẳng chân thì kết quả KX chày bằng ĐNTCC kết hợp với KX mác bằng nẹp vít sẽ tốt hơn là chỉ KX chày bằng ĐNTCC đơn thuần. Nhiều tác giả đã KX mác bằng nẹp vít với mục đích nắn chỉnh được di lệch sang bên, làm vững cổ chân, chống xoay, chống dỗng mộng chày mác, khơi phục lại chiều dài chi thể và góp phần tăng cường cố định ổ gãy xương chày.
Lambiris E. và Cs (2000) [81] nhận xét các trường hợp gãy ĐDXC ngoài khớp, tất cả các ổ gãy xương mác đều được KX nẹp vít hoặc bó bột cho thấy rằng: có 86% đạt kết quả rất tốt.
Ajay K. và Cs (Ấn Độ) (2009) [90] đã báo cáo kết quả 25 trường hợp bị gãy đầu dưới 2XCC được điều trị trong giai đoạn 2005 - 2007. Ổ gãy xương chày được KX bằng ĐNTCC, ổ gãy xương mác được KX bằng nẹp vít. Có 12 trường hợp ổ gãy thấp chỉ bắt được 1 vít chốt đầu ngoại vi. Kết quả thời gian liền xương trung bình là 20 tuần. Kết quả có 2 trường hợp ổ gãy bị di lệch mở góc trên 5º. Có 4 trường hợp đầu dưới ĐNT được đóng xuống cách mặt khớp chày - sên 1cm. Nghiên cứu cịn nhận định: khơng có mối liên quan giữa số lượng vít chốt và tình trạng lệch trục của xương.
Bonneville P. và Cs (2010) [92] đánh giá kết quả điều trị 142 trường hợp gãy đầu dưới 2XCC từ 1/1/2008 - 31/12/2008, đã kết luận rằng: cần thiết làm vững ổ gãy xương mác để tăng cường cố định ổ gãy xương chày. Ổ gãy xương mác được khuyên KX trước để đảm bảo chiều dài chi thể và hạn chế di lệch sang bên.
Prasad M. và CS (2013) nghiên cứu điều trị 60 trường hợp gãy thấp, gãy đầu dưới 2XCC từ 8/2009 - 11/2011 với tỷ lệ 60% gãy kín và 40% gãy hở xương chày (độ I, II theo phân độ của Gustilo). Trong nghiên cứu tác giả chia làm 2 nhóm: Nhóm A có KX mác bằng nẹp vít, nhóm B khơng KX mác, 2 nhóm đều KX chày bằng ĐNTCC. Thời gian theo dõi 18 tháng, đánh giá kết quả KX: di lệch xoay nhóm A tốt 100%, nhóm B tốt 66,67%, khá 33,33% khơng có kết quả trung bình và kém. Di lệch mở góc nhóm A tốt 80%, khá
20%, nhóm B khá 100% khơng có kết quả trung bình và kém. Vận động khớp cổ chân nhóm A tốt: 73,33%, khá: 26,67%, nhóm B tốt 66.67%, khá 33.33%. Tác giả rút ra nhận xét với gãy thấp, nhóm KX chày bằng ĐNTCC kết hợp với KX mác bằng nẹp vít ít di lệch xoay, di lệch gập góc hơn nhóm khơng KX mác. Vận động khớp cổ chân của nhóm KX mác bằng nẹp vít cũng tốt hơn nhóm khơng KX mác [25].
Wasudeo G. và Cs (2015) [93] đánh giá kết quả KX ổ gãy xương chày ở thấp ngoài khớp bằng ĐNTCC trong giai đoạn từ 2007 - 2013. Có 112 trường hợp ổ gãy dưới 6cm trên khe khớp cổ chân và thấp nhất là 3cm để đảm bảo đầu dưới được cố định 2 vít chốt. Đường gãy xoắn vặn và gãy chéo vát là hay gặp nhất. Có 105 trường hợp có gãy xương mác kèm theo, trong đó có 27 trường hợp xương mác gãy cùng mức xương chày. Có 30 trường hợp được KX xương mác bằng ĐNT khi thấy ổ gãy xương chày khơng vững. Có 59 trường hợp ổ gãy xương chày loại A1 theo AO, 30 trường hợp gãy loại A2, 23 trường hợp gãy loại A3, có 3 trường hợp gãy mắt cá trong. Lỗ chốt đầu dưới cách đầu đinh 5mm. Vít chốt xa nhất bắt theo hướng trước sau, vít chốt đầu dưới cịn lại bắt theo hướng trong - ngồi (lỗ chốt này cách đầu dưới của đinh 15mm). Kết quả: thời gian liền xương trung bình là 15,4 tuần (12 - 28 tuần). Tỷ lệ liền xương là 97,32%. Có 1 trường hợp bị gãy đinh, 3 trường hợp chậm liền xương và 2 trường hợp không liền xương, 1 trường hợp bị nhiễm khuẩn sâu. Có 22 trường hợp bị lệch trục nhưng chấp nhận được (7 trường hợp mở góc vào trong trung bình 6,5 - 10º; 12 trường hợp mở góc ra ngồi 6 - 8º; 3 trường hợp mở góc ra trước). Có 2 trường hợp bị chèn ép khoang. Có 3 trường hợp bị gãy vít chốt và 3 trường hợp bị gãy đinh sau 3 tháng, 3 trường hợp bị nhiễm khuẩn nông tại chỗ vào của đinh và 2 trường hợp bị nhiễm khuẩn ở vị trí vít chốt. Có 7 trường hợp xương chày ngắn dưới 1cm, 16 trường hợp ngắn trên 1cm. Có 11 trường hợp đau trước gối.
* KX chày bằng ĐNTCC: ngồi các chỉ định cho các hình thái gãy thân xương chày (theo phân loại AO, gãy ở các vị trí 1/3T, 1/3G, 1/3D), gãy 3 đoạn... cịn có thể áp dụng cho gãy thấp, đầu dưới xương chày ngồi khớp.
* Chỉ định bắt vít chốt một đầu, hai đầu, 2 vít chốt song song, 2 vít chốt vng góc... phụ thuộc vào hình thái đường gãy, tính chất ổ gãy, chống di lệch xoay, di lệch chồng, di lệch gập góc. Dựa vào nghiên cứu đặc điểm giải phẫu xương chày trên phim Xquang và đặc điểm tổn thương gãy xương, cấu tạo của ĐNTCC IME chúng tôi đã áp dụng và quyết định số lượng vít chốt và cách bắt vít. Tỷ lệ bắt 1 vít chốt dưới ổ gãy cao nhất ở khoảng cách ổ gãy cách khớp chày sên 31 - 40mm là 14 BN (22,22%).
* Chỉ định KX mác bằng nẹp vít trước khi KX chày bằng ĐNTCC với các trường hợp gãy xương mác cùng mức gãy 1/3D - đầu dưới xương chày. 23 trường hợp gãy 1/3D - đầu dưới 2XCC chúng tôi KX mác cùng với đóng ĐNTCC xương chày với các gãy thấp, đường gãy cách khớp chày sên từ 31- 40mm, gãy chéo vát, tiên lượng chỉ bắt được 1 vít chốt, có nguy cơ lệch trục, mở góc, trong khi đó xương mác gãy thấp cùng mức xương chày. Kết quả các BN liền xương tốt, khơng có trường hợp nào ngắn chi, lệch trục.