Uốn nẹp theo hình thể giải phẫu xương chày

Một phần của tài liệu (LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 13 dưới và đầu dưới xương chày (Trang 34 - 43)

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

1.5. Uốn nẹp theo hình thể giải phẫu xương chày

* Nguồn: theo Schenk R.K. (2003) [51]

* Kết xương bằng nẹp khóa

Nẹp khố được nghiên cứu cải tiến từ các loại nẹp vít, lỗ nẹp và đầu mũ vít được thiết kế thêm phần làm cho các vít sẽ bắt chặt trên nẹp, khi bắt vít vào xương lúc mũ vít chạm lỗ nẹp sẽ khơng có hiệu ứng ép nẹp vào thành xương, không tạo ma sát với bề mặt xương tạo sự ổn định cao trong quá trình tập vận động sớm sau phẫu thuật, bảo tồn nguồn cấp máu nuôi dưỡng ổ gãy giúp quá trình liền xương nhanh. Mức độ vững chắc của vít bắt trên nẹp có thể so sánh được với tính chất sinh cơ học của CĐN [53]. Nẹp khóa ĐDXC có hình dáng phù hợp với giải phẫu ĐDXC. So với nẹp vít thơng thường, nẹp khóa có ưu thế hơn đối với gãy xương gần khớp, gãy xương phức tạp [54], [55]. KX bằng nẹp khóa cịn giảm tỷ lệ lỏng vít, bật nẹp [56].

KX bằng nẹp khóa điều trị gãy phần thấp xương chày ngoài khớp với đường phẫu thuật can thiệp tối thiểu đã ngày càng được ứng dụng rộng rãi

[57], [58], [59]. Ưu điểm của phương pháp này là không bộc lộ trực tiếp vào ổ gãy xương, ổ gãy xương được nắn chỉnh gián tiếp, giữ được các nguồn mạch máu nuôi xương [9], [60], [61]. Nẹp khóa được luồn dưới da nên không làm tổn thương đến cung cấp máu màng xương [57], [58], giữ được máu tụ tại ổ gãy, đảm bảo cung cấp cấu trúc cơ sinh học cho quá trình liền xương [54], [62]. Tuy nhiên KX bằng nẹp khóa qua da cũng có những vấn đề. Thứ nhất là đường rạch xa vị trí gãy xương. Nếu như có kẹt phần mềm hoặc màng xương vào ổ gãy mà không được lấy bỏ hết thì có thể gây chậm liền xương hoặc khơng liền xương. Tình trạng này thường gặp ở gãy loại A1 và A3, là loại gãy xoắn và gãy ngang. Thứ hai là nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu hiếm khi được tối đa vì vậy tiếp xúc mặt gãy không tốt. Ngay cả khi trục xương đã thẳng thì vẫn có thể xảy ra di lệch xoay và gập góc với các mức độ khác nhau [3], [63].

Gần đây có một số nghiên cứu đã chỉ ra biến chứng của phương pháp KX nẹp khóa là chậm liền xương và khớp giả, biến chứng này liên quan đến mối liên kết “cứng nhắc” của vít và thành nẹp (tình trạng ổ gãy được cố định cứng nhắc, khơng đàn hồi).

* Kết xương bằng đinh nội tủy có chốt

Năm 1940, Küntscher G. lần đầu tiên báo cáo một trường hợp đóng ĐNT điều trị gãy thân xương đùi [64]. Sau đó một số PTV trên thế giới đã sử dụng, chế tạo và cải tiến ĐNT sử dụng trong điều trị, nhưng kết quả đạt được còn chưa cao [40]. Do đặc điểm giải phẫu của ống tủy xương chày có một đoạn hẹp đều ở 1/3G dài khoảng 8 - 10cm nên đối với ĐNT Küntscher chỉ định tốt nhất là các gãy ngang hoặc gãy chéo vát ngắn ở vị trí 1/3G do đinh tỳ vào thành ống tủy để cố định ổ gãy xương. Việc KX bằng ĐNT khơng có chốt ngang bộc lộ nhược điểm không vững với các trường hợp gãy xương ở vị trí 1/3T, 1/3D và gãy không vững ở 1/3G xương chày [65].

Năm 1966, Küntscher đã đề xuất phương pháp KX bằng ĐNTCC ngang. Năm 1970, Klemm và Schellman bổ sung rồi sau đó Kempf và Grosse (1974) hoàn thiện thêm và cho ứng dụng trong lâm sàng một loại ĐNTCC. Trong thời kỳ này nhiều loại ĐNTCC rỗng được nghiên cứu áp dụng [64].

ĐNTCC đã khắc phục các nhược điểm của ĐNT khơng chốt và nẹp vít, chống được di lệch xoay, di lệch chồng, di lệch thứ phát và những biến chứng gãy nẹp, bật nẹp, gãy vít do tập đi sớm... ngày càng được áp dụng rộng rãi hơn trong điều trị gãy thân xương dài nói chung và gãy thân xương chày nói riêng [2]. Đặc biệt Klemm và Schellmann đã sáng chế ra dụng cụ để bắt vít chốt khơng cần màn huỳnh quang tăng sáng [66], [67].

Ở Việt Nam: KX bằng ĐNTCC điều trị gãy thân 2XCC đã được áp dụng

từ nhiều năm nay và đã mang lại hiệu quả điều trị cao. Vào thập kỷ 90 của thế kỷ 20, biết được những ưu điểm của ĐNTCC, nhưng trong điều kiện cịn khó khăn về phương tiện, Nguyễn Quang Long đã cải tiến đinh Küntscher kinh điển, khoan tạo các lỗ ở đầu của đinh để bắt các vít chốt. Tác giả đã báo cáo kết quả 12 trường hợp được đóng đinh theo phương pháp này. ĐNTCC tự tạo này cũng có tác dụng chống di lệch xoay và chống di lệch chồng theo trục. Tuy nhiên đinh yếu, dễ bị gãy đinh nhất là tại chỗ đinh bị khoan làm lỗ chốt. KX bằng ĐNTCC điều trị gãy thân xương chày (kể cả gãy 1/3D xương chày) được sử dụng khá rộng rãi ở các cơ sở điều trị lớn trong cả nước đã mang lại kết quả tốt.

Đến năm 1998 ĐNTCC đặc được đưa vào sử dụng tại Việt Nam với sự tài trợ của tổ chức SIGN [20], nhiều tác giả đã sử dụng loại ĐNTCC này cho các gãy thân xương chày thu được nhiều kết quả khả quan. Năm 2006, Phạm Đăng Ninh thông báo kết quả 57 trường hợp gãy kín 2XCC bằng ĐNTCC, đóng kín, 100% liền xương tốt [1].

Hiện nay, ĐNTCC có nhiều loại, nhiều kiểu dáng, rỗng hoặc đặc: Klemm và Shellmann, Kempf - Grosse, Russel - Taylor, SIGN, Sanatmetal, IME... Với các ĐNTCC rỗng ở thân đinh thì thuận lợi cho việc nắn chỉnh ổ

gãy và khoan ống tuỷ nhờ guide dẫn đường [68]. Việc nắn chỉnh, KX bằng ĐNT không mở ổ gãy đã giảm được nguy cơ nhiễm khuẩn, tôn trọng tối đa các thành phần tham gia hình thành can xương, tốt cho q trình liền xương, do đó ngày càng có nhiều tác giả trên thế giới áp dụng vào điều trị gãy kín thân xương chày [64], [69], [70].

- Điều trị gãy thân xương chày bằng ĐNTCC

Điều trị gãy thân xương chày bằng ĐNTCC đã và đang được sử dụng rộng rãi [2]. Ưu điểm nổi bật nhất của KX bằng ĐNTCC là ít làm tổn thương bầm dập phần mềm, hoại tử da, tốc vết mổ, giữ gìn mạch máu ni xương tại vị trí gãy, giảm các biến chứng đáng lo ngại khi KX ở cẳng chân, nhất là đối với đoạn 1/3D và đầu dưới xương chày. KX bằng ĐNTCC có thời gian liền xương nhanh hơn, ít biến chứng hơn và cố định ổ gãy xương vững chắc hơn nhất là đóng đinh kín. Gần đây các PTV đang nghiên cứu chỉ định KX bằng ĐNTCC mở rộng cho các vị trí gãy thấp, gãy đầu dưới xương chày gần khớp cổ chân hơn [71].

Ảnh 1.1. Kết xương bằng đinh nội tủy có chốt với gãy thấp, gãy đầu dưới xương chày

* Nguồn: theo Hsu J.R. và CS (2006) [71]

- Cơ sinh học của KX bằng ĐNTCC

Vấn đề cơ học của ổ gãy đã có nhiều ý kiến đề cập đến. Các ý kiến đều cho rằng sự ổn định về mặt cơ học tại ổ gãy khơng chỉ cần thiết cho q trình liền xương mà cịn có vai trị rất quan trọng trong việc giữ thẳng trục xương và phòng chống can xấu. Mức độ di lệch chồng, di lệch xoay và di lệch gấp góc có thể được chấp nhận tùy thuộc vào các dạng gãy, vị trí gãy nhưng phải đảm bảo tốt chức năng chi thể [50]. Cố định ổ gãy càng chắc thì di động tại ổ gãy càng ít, can xương sẽ được hình thành và ít ảnh hưởng xấu tới mơ mềm xung quanh [27], [69]. KX bằng ĐNT ít ảnh hưởng nhất về mặt sinh học và cũng gây ảnh hưởng ít nhất tới cấu trúc ban đầu của xương [72].

Với ĐNTCC cũng như ĐNT không chốt đều có chung đặc điểm là chịu lực trung tâm trong lòng ống tủy, lực ép dàn đều trên toàn bộ mặt ổ gãy và là chỗ tựa cho đoạn xương duy trì đúng tư thế tại vị trí gãy (chỗ tựa này thậm chí quan trọng hơn so với cố định bằng nẹp vít), đồng thời nó chống đỡ được các lực uốn bẻ, xoắn vặn và nén ép dọc theo trục xương tốt hơn so với KX bằng nẹp vít. KX bằng ĐNT duy trì được cân bằng giữa các nhóm cơ ở quanh ổ gãy một cách sinh lý [19], [72]. Khi đó ổ gãy được giữ vững bởi chỗ tựa chắc chắn là ĐNT và lực ép dàn đều tại chỗ trên vỏ xương cứng xung quanh trục thân xương đảm bảo cho hoạt động chức năng và các cơ bình thường [73].

Hiện nay KX bằng ĐNTCC (thường là đóng kín khơng mở ổ gãy xương) được chỉ định cho gãy kín thân 2XCC và những trường hợp gãy xương hở độ I, II (theo Gustilo) đến sớm trước 6 giờ. Trong đó đóng ĐNTCC có khoan lòng ống tủy được một số tác giả cho rằng mục đích của khoan lịng ống tủy là để chọn ĐK đinh cho vừa KT lòng ống tủy, tránh tai biến tắc đinh, vỡ thêm xương trong khi phẫu thuật. Nhưng có tác giả cho rằng khoan ống tủy là để đóng đinh thật chắc, ĐK đinh vừa với KT lòng ống tủy và sau khi KX bằng ĐNT thì BN có thể đi lại được rất sớm [43], [74].

*Ưu điểm của KX bằng ĐNTCC kín, khơng mở ổ gãy

KX bằng ĐNTCC kín, khơng mở ổ gãy là tơn trọng sinh lý liền xương bao gồm: Khối máu tụ, màng xương, tổ chức phần mềm xung quanh ổ gãy, đặc biệt là hệ thống MM nuôi xương nên khả năng liền xương nhanh, hạn chế và làm giảm đáng kể biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ, viêm xương tủy xương [1], [75].

Do được bắt vít chốt ở hai đầu nên ổ gãy xương được cố định vững chắc, chống được các di lệch chồng, di lệch xoay và di lệch gập góc ở cả 3 vị trí 1/3T, 1/3G, 1/3D, cũng như mọi hình thái gãy xương, để giúp cho BN tập VĐ sớm, hạn chế được tỷ lệ chậm liền xương, khớp giả, teo cơ. Vết mổ nhỏ nhanh lành, sẹo nhỏ mềm mại, khơng dính, đảm bảo thẩm mỹ cho người bệnh nhất là với phụ nữ [71]. Chi phí điều trị thấp, hậu phẫu ngắn ngày, dùng thuốc ít. Tháo ĐNT cũng đơn giản, chỉ cần đi theo đường phẫu thuật cũ như khi đóng đinh.

KX bằng ĐNTCC kín được xem như là sự lựa chọn hàng đầu để điều trị gãy thân xương chày hiện nay. Tuy nhiên để đóng được ĐNTCC kín cũng cần phải có trang thiết bị đồng bộ trong đó có bộ khung ngắm để bắt vít và đội ngũ PTV nhiều kinh nghiệm mới có thể thực hiện được.

Ở 1/3D và ĐDXC, ống tủy loe rộng làm cho ĐNT không tỳ sát vào thành ống tủy, đây chính là nguyên nhân làm cho lệch trục ổ gãy. Trong các trường hợp có gãy xương mác kèm theo, ổ gãy thấp được KX bằng ĐNTCC thì thường có xu hướng bị lệch trục mở góc ra ngồi. Vì vậy vị trí này ĐNTCC cịn chưa được ứng dụng rộng rãi.

1.3.3. Kết xương 1/3D - đầu dưới xương chày khơng phạm khớp có hoặc khơng có gãy xương mác kèm theo

Năm 2003, Kumar A. và CS [76] đánh giá khả năng chống xoay của nẹp vít xương mác trong gãy đầu dưới 2XCC khi KX chày bằng ĐNT trên thực nghiệm. Thực nghiệm được tiến hành trên 7 cặp cẳng chân và 16 cẳng

chân xác người đã được xử lý và bảo quản đông lạnh. Các cẳng chân được mô phỏng ổ gãy đầu dưới 2XCC, tất cả xương chày được KX bằng ĐNT, một nhóm được KX mác bằng nẹp vít 6 lỗ và một nhóm khơng KX mác.

Năm 2007, Strauss E.J. và CS [77] đã tiến hành so sánh khả năng cố định ổ gãy đoạn xa xương chày ngồi khớp bằng ĐNTCC và nẹp khóa. KX bằng ĐNTCC xương chày với nẹp vít xương mác và KX gãy đầu dưới 2XCC bằng nẹp khóa trên thực nghiệm. Tám cặp cẳng chân tươi ở tử thi người trưởng thành được sử dụng trong nghiên cứu tương ứng với 2 phương pháp KX. Sau khi đã tạo ổ gãy và KX, các mơ hình được cho chịu lực thẳng đứng 250N ở trung tâm, trước, sau, trong và ngoài; 250N cho lực trước - sau, sau - trước; 250N cho lực xoắn vặn. Mỗi ổ gãy còn bị xoay 10, 100, 1000, 10000 vòng với lực là 750N và so sánh mức độ di lệch ổ gãy giữa 2 nhóm KX. Kết quả cho thấy nẹp khóa có khả năng cố định vững hơn phức hợp ĐNT và nẹp vít đối với lực ép ở trung tâm, phía trước và phía sau. Nhưng phức hợp ĐNT và nẹp vít lại có khả năng cố định vững hơn nẹp khóa đối với cả lực ép trước - sau và sau - trước. Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với lực ép trong, ngồi và xoắn vặn, xoay vịng ở cả 2 nhóm.

Năm 2008, Paul M.M. và CS [78] tiến hành nghiên cứu trên tử thi để xác định xem khi được KX mác thì ổ gãy xương chày có vững hơn khi chỉ KX chày bằng ĐNTCC đơn thuần hay không. Tất cả phần mềm ở cẳng chân được lấy bỏ, nhưng giữ lại màng liên cốt và phần mềm quanh gối. Nghiên cứu bao gồm 2 nhóm, 1 nhóm KX chày bằng ĐNTCC cỡ số 9 (đinh Synthes) và KX xương mác bằng nẹp vít, nhóm cịn lại chỉ KX chày bằng ĐNTCC. Đoạn trung tâm được bắt 2 vít chốt từ trong ra ngồi, đoạn ngoại vi được bằng 3 vít chốt (2 vít chốt trong - ngồi và 1 vít chốt trước - sau). Ổ gãy xương chày và xương mác được tạo ở cùng mức, trên khớp cổ chân 6,5cm. Làm mất đoạn ổ gãy xương chày 1,5cm và ổ gãy xương mác 1cm. Ổ gãy xương mác được KX bằng nẹp 7 lỗ (Synthes), vít 3,5mm. Kết quả nghiên cứu cho thấy: nhóm được

KX ổ gãy xương mác có khả năng chống xoay, chống di lệch theo trục và gập góc tốt hơn so với nhóm khơng được KX mác. ĐNTCC chống di lệch rất tốt (chỉ có cử động rất nhỏ tại vị trí khuyết xương) với nén ép theo trục và gập góc bên này sang bên kia với lực tác động cao (500N). Tuy nhiên, ổ gãy xương chày lại bị cử động gập góc tới 25º khi lực tác động xoắn 5N.m.

* Điều trị gãy 1/3D - đầu dưới 2 xương cẳng chân ngồi khớp bằng

đinh nội tủy có chốt

Năm 2004, Senbaga N.R. và CS [79] đã báo cáo 2 trường hợp bị lệch trục mở góc ra ngồi sau KX bằng ĐNTCC điều trị gãy ĐDXC ngồi khớp có kết hợp gãy xương mác. Nghiên cứu đã chỉ ra gãy đoạn xa của xương chày có gãy xương mác kết hợp, chỉ phẫu thuật KX chày bằng ĐNT có thể dẫn tới lệch trục mở góc ra ngồi. Để dự phịng tình trạng này cần KX mác cùng thì với xương chày, như vậy sẽ dễ dàng đưa đinh vào đoạn gãy ngoại vi xương chày.

Ảnh 1.2. Gãy thấp đầu dưới 2XCC, đóng ĐNTCC bị lệch trục, mở góc

* Nguồn: theo Senbaga N.R.(2004) [79]

Năm 2000, Dogra A.S. [80] thông báo kết quả KX ổ gãy ĐDXC ngồi khớp bằng ĐNTCC, khơng KX ổ gãy xương mác. Kết quả có 3/15 trường hợp ổ gãy bị lệch trục. Lambiris E. và Cs [81] đã báo cáo nghiên cứu hồi cứu KX chày bằng ĐNTCC cho gãy đoạn xa xương chày cho thấy kết quả rất tốt đạt 86%. Trong nghiên cứu của họ, các BN được KX ổ gãy xương mác hoặc bó bột cố định ổ gãy xương mác. Nghiên cứu lưu ý rằng các trường hợp có gãy xương mác kèm theo thì thường xuyên bị sưng nề và cứng khớp cổ chân. Nghiên cứu cũng cho thấy KX ổ gãy xương mác giúp cho tạo thẳng trục xương chày và dễ dàng đưa đinh vào đầu ngoại vi xương chày.

Gãy mắt cá ngoài kết hợp với gãy xương chày mà không được cố định tốt có thể dẫn tới thối hóa khớp [82]. Khi gãy ở đoạn thấp của xương chày, ở vị trí này, ống tủy xương chày rộng ra khơng cịn được tiếp xúc tốt với đinh trong lịng ống tủy, nếu đinh khơng nằm ở trung tâm của ống tủy sẽ là nguyên nhân dẫn đến lệch trục ổ gãy xương trước - sau hoặc trong - ngoài [83].

KX bằng ĐNTCC đã đạt được một số kết quả khả quan khi áp dụng

Một phần của tài liệu (LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu giải phẫu ứng dụng kết xương đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy 13 dưới và đầu dưới xương chày (Trang 34 - 43)

Tải bản đầy đủ (PDF)

(166 trang)