CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY VÀ
4.2.3. Lựa chọn đinh nội tủy có chốt
Do đặc điểm giải phẫu vùng 1/3D cẳng chân và cổ chân là vùng mà các cơ đã chuyển thành gân, nuôi dưỡng kém nên khi gãy xương ở vùng này dễ gặp biến chứng chậm liền xương, khớp giả. Vì vậy khi phẫu thuật tránh làm tổn thêm thương phần mềm, màng xương là những yếu tố cung cấp máu ni xương [27]. Khi KX kín khơng mở ổ gãy sẽ giữ được các nguồn nuôi dưỡng tạo khối can xương nguyên thủy, làm cho xương liền tốt hơn. Vấn đề phải quan tâm hàng đầu khi lựa chọn một phương pháp điều trị gãy xương nói chung và gãy kín xương chày nói riêng là cố định ổ gãy vững chắc. Khi ổ gãy được cố định vững sẽ giúp cho liền xương diễn ra thuận lợi, trách được các biến chứng di lệch thứ phát, chậm liền xương khớp giả [4], [69].
Ở vị trí 1/3D, ống tủy loe rộng. Sự loe rộng trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở khoảng cách 8cm so với đầu dưới thân xương chày KTTB lòng ống tủy xương chày theo chiều trước - sau có giá trị trung bình: 1,14 ± 0,12cm và theo chiều trong - ngồi có giá trị trung bình: 1,29 ± 0,14cm. Ở vị trí giáp giữa đầu dưới và thân xương chày KTTB lòng ống tủy xương chày theo chiều trước - sau có giá trị trung bình: 2,07 ± 0,13cm và theo chiều trong - ngồi có giá trị trung bình: 2,27 ± 0,14cm. Gãy càng thấp (gần khớp chày - sên), KX bằng ĐNTCC có nguy cơ di lệch xoay, di lệch gập góc, di lệch sang bên, di lệch trước - sau. ĐNTCC với các lỗ vít đa chiều, đa hướng để có thể bắt vít chốt theo nhiều hướng khác nhau, làm tăng khả năng cố định đoạn ngoại vi, khoảng cách các lỗ chốt cũng gần nhau hơn để có thể KX cho các vị trí gãy thấp, trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi khoảng cách ổ gãy thấp nhất đến khớp chày sên có tới 14 BN thuộc nhóm gãy thấp nhất (31 - 40mm) chiếm tỷ lệ 22,22% trong 4 nhóm khoảng cách từ ổ gãy đến khớp chày sên. Như vậy với cấu trúc của đinh có tâm lỗ thấp nhất cách đầu dưới của đinh 1,7cm có thể ứng dụng ở khoảng gãy này và tất cả 14 BN được bắt 1 vít chốt dưới, tại nhóm vị trí này ổ gãy cơ bị gập góc vì sự loe rộng của lịng ống tủy
và đinh khơng tựa vào được thân xương đồng thời chỉ sử dụng 1 vít chốt. Tương tự như vậy Số BN được bắt 2 chốt vng góc là 12 BN và trong đó 8 BN thuộc mức gãy từ 41 - 60mm, số BN thuộc nhóm gãy cao nhất (> 80mm) gồm 16 BN và đa số những BN này đều được bắt 2 vít đầu dưới song song.
Về phương diện cơ sinh học, ĐNTCC có tác dụng như một thanh trượt cho các đầu xương gãy áp sát vào nhau khi co cơ sinh lý và tăng lên khi vận động tỳ nén (khi bắt chốt động). Cịn với các chốt tĩnh thì vít chốt đã ngăn cản sự dồn nén ổ gãy trong các trường hợp gãy nhiều mảnh nhỏ, gãy không vững, để không làm dồn nén theo trục gây ngắn chi nên rút vít chốt ở một đầu ra để biến cố định tĩnh thành cố định động ở thời điểm khi ổ gãy đã có can xương, nguy cơ di lệch thứ phát khơng cịn nữa [1].
Các vít chốt có tác dụng giữ cho xương thẳng trục để các đầu gãy tỳ vào nhau, không bị nghiêng khi có một lực tác động bẻ ngang. Ngay cả khi khơng có lực bẻ ngang mà các đầu gãy khơng thẳng trục với nhau thì tự bản thân nó cũng phát sinh ra một Moment lực có hướng ngang là tổng hợp của 2 lực nén theo trục của 2 đầu xương gãy và tăng lực bẻ ngang khiến cho đinh dễ bị cong và gãy. Do đó các loại ĐNT khơng có chốt dễ bị cong gãy hơn các loại ĐNTCC. Những trường hợp gãy nhiều mảnh, gãy vụn thì ĐNTCC cũng với hệ thống cơ bao bọc xung quanh xương đã xếp đặt một cách tương đối các mảnh vỡ với nhau, các vít chốt có tác dụng giữ 2 đầu để khơi phục độ dài của xương gãy, chi không bị ngắn do di lệch chồng nhau, khơng bị xoay, hệ đinh và các vít chốt tạo một hệ cơ học tương đối vững chắc cho chi thể vẫn có hoạt động sinh lý giúp q trình liền xương nhanh và PHCN tốt [8].
Những trường hợp gãy ngang, gãy chéo ngắn (nhóm A1), khi KX bằng ĐNTCC mà khi mặt gãy tiếp xúc tốt với nhau, thì có thể cho BN tỳ nén sớm ngay sau phẫu thuật do đinh đã được vít chốt giữ thẳng, do đó khơng sinh ra được các Moment lực có hại bẻ ngang thân xương, không làm cong đinh. Cũng theo lý thuyết cơ học thì chịu lực dọc, chính giữa tâm của hệ đinh -
xương sẽ khỏe hơn là chịu lực bẻ ngang rất nhiều. Trên thực tế lâm sàng với các thân xương dài, phương tiện KX nằm trong lịng ống tủy, sẽ có lợi hơn và ít nguy cơ hơn so với các phương tiện KX nằm một bên thân xương khi mà cho tỳ nén sớm để kích thích q trình liền xương. Lực tải dọc tỳ vào các vít chốt được truyền vào ĐNT cũng theo chiều dọc và nằm ở chính giữa thân xương, tạo nên sức chịu lực vững hơn, ít bị tác động của lực bẻ ngang. Các lực bẻ ngang có xu hướng làm há ổ gãy xương bên đối diện, nhưng vít chốt đã ngăn cản triệt tiêu được lực này. Nẹp vít tuy tạo được sự cố định vững chắc các mảnh gãy, ổ gãy nhưng được đặt ở một bên thành xương nên dễ bị lực tác động của lực bẻ ngang, lực bẻ ngang làm há ổ gãy phía đối diện nẹp và làm cong nẹp, lực phân bố cẳng chân khơng đều, q trình luyện tập sớm, làm nẹp bị bẻ đi, bẻ lại gây gãy nẹp gọi là “gãy nẹp do mệt mỏi” [101]. Tỷ lệ gãy nẹp trong nghiên cứu của Lưu Hồng Hải là 6,7%; còn một số tác giả khác từ 0,9 - 2,8% [48]. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng: Khi KX nẹp vít thì có một hiện tượng rất dễ gãy xương ở vị trí đầu nẹp do nẹp vít tăng độ cứng của đoạn xương trong phạm vi của nẹp khi ổ gãy đã liền xương chắc, tạo điểm yếu ở nơi tiếp giáp giữa đoạn xương lành với đoạn xương có nẹp vít.
Trong nghiên cứu chúng tơi, đóng ĐNTCC kín 100% khơng phải mở vào ổ gãy xương chày nên đã hạn chế được biến chứng nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn sâu, viêm xương tủy xương (VXTX), trong kết quả nghiên cứu này 100% các BN liền vết mổ kỳ đầu, khơng có trường hợp nào nhiễm khuẩn và tôn trọng tối đa các thành phần tham gia vào quá trình hình thành can xương [27]. Khi KX kín bằng ĐNTCC, khối máu tụ quanh ổ gãy xương được giữ nguyên đã thúc đẩy quá trình liền xương [27], [69]. Theo cơ chế sự hình thành can xương qua 4 giai đoạn thì giai đoạn I là giai đoạn rất quan trọng, đặc biệt là không nên can thiệp vào 2 đầu xương gãy. Như vậy KX kín bằng ĐNT đã tôn trọng tối đa nguyên tắc này [69]. Khối máu tụ quanh ổ gãy được tổ chức hóa, hình thành những mạch máu tân tạo và tham gia vào quá trình
hình thành can xương theo đúng trình tự sinh lý bệnh tại ổ gãy xương [27]. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tơi 100% số BN liền xương, trong đó liền xương không di lệch chiếm 90,48% gồm 57/63 BN.
KX kín bằng ĐNTCC (khơng mở ổ gãy xương) ưu điểm hơn KX bằng nẹp vít (phải mở ổ gãy xương và lóc cốt mạc để đặt nẹp), một nghiên cứu của Guo J.J. và CS [75] so sánh ngẫu nhiên giữa phương pháp KX bằng ĐNTCC đóng kín (44 BN) với KX bằng nẹp vít qua da (41 BN) trong điều trị gãy đầu dưới xương chày ngoài khớp, các tác giả kết luận cả 2 phương pháp đều có thể sử dụng an tồn trong điều trị, nhưng KX bằng ĐNTCC đóng kín thuận lợi hơn, có thời gian phẫu thuật ngắn hơn. Vì vậy KX bằng nẹp vít có nhược điểm là phải lóc cốt mạc đủ rộng trên cả một đoạn xương để đặt nẹp nên ảnh hưởng khơng tốt đến q trình liền xương [27] và có nguy cơ bị biến chứng nhiễm khuẩn sâu gây VXTX. Tuy nhiên vì nắn chỉnh kín ổ gãy lại gần khớp cổ chân nên có nguy cơ đinh bị hụt so với ổ gãy, hoặc đóng q sâu vào mặt khớp hoặc vít chốt bắt vào ổ gãy đầu dưới chỗ bắt được một vít chốt.
Áp dụng nghiên cứu giải phẫu xương chày trên nhóm người Việt trưởng thành, các chỉ số đo trên phim Xquang, sử dụng guide có núm ở đầu để ngăn khi khoan không cho đi sâu quá phạm khớp chày sên. Lựa chọn kích thước đinh với chiều dài đinh dựa trên chiều dài xương chày trên phim Xquang và chiều dài xương chày bên chân lành, cỡ đinh dựa vào KT lòng ống tủy xương chày chỗ hẹp nhất và cỡ khoan cuối. Chúng tôi đã KX bằng ĐNTCC IME cho những ổ gãy không phạm khớp đầu dưới xương chày rất thấp, gần khớp chày sên hơn so với các tác giả khác mà vẫn đạt được hiệu quả điều trị. Do đó, chiều dài trung bình của đinh chúng tơi sử dụng cũng dài hơn và ĐK lớn hơn so với các tác giả khác trong KX bằng ĐNTCC cho các ổ gãy xương chày. Theo nghiên cứu của chúng tôi: Sử dụng đinh dài 300mm là 28 BN nhiều nhất chiếm tỷ lệ 44,44% và cùng trong nhóm này loại đinh có ĐK 9mm được sử dụng nhiều nhất gồm 22/28 BN, đinh 320mm là 21 BN (tỷ lệ
33,33%) cũng trong đó số BN được sử dụng đinh có ĐK 9mm cũng chiếm cao nhất gồm 19/21 BN, đinh 340mm là 12 BN (tỷ lệ 19,05%), có 2 BN sử dụng đinh 280mm (tỷ lệ 3,17%). Đối với đinh có ĐK 9mm là 55 BN (tỷ lệ 87,30%), có 5 BN sử dụng đinh ĐK 8mm (tỷ lệ 7,94%) và 3 BN sử dụng đinh ĐK 10mm (4,76%). Nghiên cứu của Wasudeo G. và Cs (2015) [93] sử dụng ĐNTCC (đinh IM - Locked - Intramedullary Nailing) điều trị cho 112 BN (85 nam và 27 nữ) gãy đầu dưới xương chày, đã đóng đinh có một số trường hợp đầu đinh cách sụn trần chày 3mm, cỡ đinh ĐK 9 là 68 BN, cỡ đinh ĐK 10mm là 44 BN.
Olerud S. và CS (1972) [102], điều trị gãy kín thân 2XCC bằng phẫu thuật KX bằng nẹp vít trong thời gian 5 năm, tỷ lệ không liền xương là 12%, nhiễm khuẩn sâu, VXTX là 6,26% và gãy nẹp là 3,13%.
Court - Brown C.M và Cs (1992) [97] báo cáo điều trị 123 BN gãy xương cẳng chân được KX chày bằng ĐNTCC, đóng kín (có 11 trường hợp gãy hở độ I theo Gustilo), tỷ lệ nhiễm khuẩn nơng 1,6%, khơng có trường hợp nào nhiễm khuẩn sâu [68]. Năm 1992 trong một báo cáo khác Court - Brown về tỷ lệ nhiễm khuẩn khi điều trị gãy xương cẳng chân bằng ĐNTCC, theo thống kê 459 BN gãy xương chày (gãy kín và gãy hở độ I theo phân loại Gustilo: 391 BN, gãy hở độ II: 26 BN, gãy hở độ III: 42 BN) được KX bằng đinh Grosse - Kempf, tỷ lệ nhiễm khuẩn 1,8% với gãy kín và gãy hở độ I (7/391 BN), 3,8% với gãy hở độ II (1/26 BN), 9,5% với gãy hở độ III (4/42 BN, trong đó 1/18 BN với gãy hở độ IIIa và 3/24 BN với gãy hở độ IIIb).
Babis G.C. và CS (2007) báo cáo điều trị 115 BN được KX chày bằng ĐNTCC không gặp trường hợp nào nhiễm khuẩn nông hoặc nhiễm khuẩn sâu, viêm xương tủy xương [2].
Theo nghiên cứu của chúng tôi, ở đoạn 1/3D cẳng chân do xương chày nằm ngay dưới da nên việc nắn chỉnh trục xương khơng khó. Nhưng vấn đề quan trọng làm thế nào để đóng đinh qua ống tủy đoạn ngoại vi được chuẩn
xác trong điều kiện khơng có màn tăng sáng. Do cấu tạo ĐNT trong nghiên cứu của chúng tơi là loại đinh rỗng, có guide dẫn đường, sau khi đưa guide dẫn đường vào trong lòng ống tủy từ đầu trung tâm qua ổ gãy đến ngoại vi. Sau khi kiểm tra chắc chắn guide nằm trong ống tủy, chúng tôi tiến hành khoan ống tủy và đóng đinh theo guide dẫn đường nên không phải mở ổ gãy tối thiểu như một số tác giả khác khi đóng ĐNT khó khăn. Thời gian nắn chỉnh không lâu, không nắn chỉnh thô bạo làm bầm dập thêm tổ chức phần mềm xung quanh ổ gãy nên ít ảnh hưởng xấu đến quá trình liền xương sau này.
* Hình thái gãy xương và khoảng cách từ ổ gãy đến khớp chày sên liên quan đến kích thước đinh
Trong nghiên cứu này vị trí ổ gãy trong khoảng 31 - 40mm gồm 14 trường hợp chiếm 22,22%, trong khoảng 41 - 60mm có 14 trường hợp chiếm 22,22%, trong khoảng 61 - 80mm có 19 trường hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 30,16% và > 80mm gồm 16 trường hợp chiếm 25,40%. Đối với khoảng cách thấp nhất từ ổ gãy đến khớp chày sên từ 31 - 40mm (tỷ lệ 22,22%) là các khoảng cách mà trước đây một số tác giả ít khi lựa chọn để KX bằng ĐNTCC, nhất là đường gãy chéo, có mảnh rời, gãy khơng vững thì hầu hết các PTV khơng lựa chọn KX bằng đóng ĐNTCC. Theo các nghiên cứu của các tác giả đóng một số loại ĐNTCC cho gãy xương chày.Để tránh tình trạng kẹt đinh, đinh dài quá hoặc ngắn quá chúng tôi xác định ĐK và độ dài đinh theo phương pháp sau:
- Xác định ĐK của đinh: Dựa trên phim Xquang xương chày chụp nghiêng, chọn vị trí ống tủy xương chày hẹp nhất (đoạn 8 - 10cm) và chọn đinh có ĐK ≥ KT ống tủy chỗ hẹp nhất.
- Đo độ dài của đinh: Dựa trên phim Xquang và độ dài tuyệt đối của xương chày bên lành. Mốc để đo chiều dài đinh trên lâm sàng là từ lồi củ trước xương chày đến trên đỉnh mắt cá trong 2cm.
- Tính độ dài đoạn từ ổ gãy đến khớp chày - sên, dự kiến, chuẩn bị số vít chốt và chiều dài vít chốt sẽ bắt (chiều dài vít chốt sẽ bắt dựa vào kích thước đầu dưới xương chày).
- Để tránh tình trạng kẹt đinh, 100% BN chúng tơi đều khoan lịng ống tủy, đường kính đinh khơng lớn hơn đường kính khoan cuối.
* Hình thái gãy xương và khoảng cách từ ổ gãy đến khớp chày sên liên quan đến kỹ thuật bắt vít
Bắt vít chốt được coi là khâu khó nhất trong kỹ thuật KX bằng ĐNTCC ở xương chày. Làm thế nào mà luôn khoan đúng được lỗ chốt nhất là khi khơng có màn tăng sáng để kiểm tra ln là nỗi lo lắng của PTV [103]. Nguyên nhân trượt lỗ vít chốt đầu dưới là do khoảng cách từ đầu đinh đến lỗ vít chốt đầu dưới dài, tạo cánh tay địn dài. Do đó chỉ cần 1 lực nhỏ tác động cũng gây di lệch giữa khung ngắm và đinh làm lệch lỗ vít chốt đầu dưới [104].
Để khắc phục tình trạng bắt trượt lỗ vít chúng tơi tiến hành kiểm tra xem đã khoan đúng lỗ chốt hay chưa bằng cách đưa guide vào lòng đinh (rỗng), nếu thấy guide chạm mũi khoan (kích thước chiều sâu của guide trong ống tuỷ ngắn lại so với trước) thì chắc chắn bắt vít sẽ trúng lỗ chốt. Nếu chưa thấy guide chạm mũi khoan thì phải tìm lại lỗ chốt cho đến khi guide chạm mũi khoan mới khoan tiếp thành xương phía ngồi.
Đối với ổ gãy xương chày ở thấp, gần khớp chày sên, đoạn ngoại vi ngắn, khó bắt vít chốt và cố định cũng khơng thật vững chắc, dễ di lệch mở góc trước - sau, mở góc trong - ngồi. Các tác giả khuyến cáo tối thiểu đường gãy cách khớp chày sên 6mm để có thể bắt được vít chốt. Năm 2015, Wasudeo G. và Cs [93] đã tiến hành đánh giá kết quả KX ổ gãy xương chày ở thấp ngoài khớp bằng ĐNTCC trong giai đoạn từ 2007 - 2013. Có 112 trường hợp ổ gãy dưới 6cm trên khe khớp cổ chân và thấp nhất là 3cm để đảm bảo đầu dưới được cố định 2 vít chốt. Đường gãy xoắn vặn và gãy chéo vát là hay gặp nhất. Có 105 trường hợp có gãy xương mác kèm theo, trong đó có 27