CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
1.2. Gãy thấp đầu dưới 2XCC, đóng ĐNTCC bị lệch trục, mở góc
* Nguồn: theo Senbaga N.R.(2004) [79]
Năm 2000, Dogra A.S. [80] thơng báo kết quả KX ổ gãy ĐDXC ngồi khớp bằng ĐNTCC, không KX ổ gãy xương mác. Kết quả có 3/15 trường hợp ổ gãy bị lệch trục. Lambiris E. và Cs [81] đã báo cáo nghiên cứu hồi cứu KX chày bằng ĐNTCC cho gãy đoạn xa xương chày cho thấy kết quả rất tốt đạt 86%. Trong nghiên cứu của họ, các BN được KX ổ gãy xương mác hoặc bó bột cố định ổ gãy xương mác. Nghiên cứu lưu ý rằng các trường hợp có gãy xương mác kèm theo thì thường xuyên bị sưng nề và cứng khớp cổ chân. Nghiên cứu cũng cho thấy KX ổ gãy xương mác giúp cho tạo thẳng trục xương chày và dễ dàng đưa đinh vào đầu ngoại vi xương chày.
Gãy mắt cá ngoài kết hợp với gãy xương chày mà khơng được cố định tốt có thể dẫn tới thối hóa khớp [82]. Khi gãy ở đoạn thấp của xương chày, ở vị trí này, ống tủy xương chày rộng ra khơng cịn được tiếp xúc tốt với đinh trong lịng ống tủy, nếu đinh khơng nằm ở trung tâm của ống tủy sẽ là nguyên nhân dẫn đến lệch trục ổ gãy xương trước - sau hoặc trong - ngoài [83].
KX bằng ĐNTCC đã đạt được một số kết quả khả quan khi áp dụng điều trị gãy 1/3D thân xương chày. ĐNTCC ngày càng được sử dụng phổ biến và mở rộng chỉ định đến các vị trí gãy xương chày thấp hơn ngoài khớp cổ chân [71]. Tuy nhiên khi ổ gãy càng thấp thì tỷ lệ ổ gãy bị lệch trục gập góc càng nhiều, thậm chí tới 32%. Nguyên nhân được cho là liên quan đến kiểu gãy, do biến chứng của đinh, chỉ bắt được 1 vít chốt, tỳ nén đi sớm, ổ gãy xương chày không được cố định vững do ống tủy loe ra ở phần xa của xương chày, và có gãy xương mác kèm theo [83].
Một số báo cáo đã chỉ ra tình trạng lệch trục chi theo mặt phẳng trước - sau và trong - ngoài khi KX bằng ĐNTCC cho ổ gãy ĐDXC [84], [85]. Tình trạng này có thể gặp ngay sau khi phẫu thuật do lối vào của đinh khơng chính xác, thêm vào nữa là do KT của ống tủy ở vị trí này lớn, đinh khơng được tiếp xúc tốt với thành ống tủy dẫn đến đinh sẽ dịch chuyển dọc theo vít chốt, trừ khi được bắt thêm vít chốt theo hướng trước - sau.
Gorczyca J.T. và Cs (2002) [86] nghiên cứu thực nghiệm KX bằng ĐNTCC với gãy đầu dưới xương chày, để cố gắng có thể bắt được 2 vít chốt đã cắt đi 1cm ở đầu dưới của ĐNT nhằm đưa lỗ chốt đầu dưới xuống thấp hơn. Nghiên cứu trên 10 xương chày xác người, mơ hình gãy đầu dưới xương chày loại A1 (theo phân loại AO), 5 xương chày KX bằng ĐNTCC, 5 xương chày sử dụng ĐNTCC đã cắt đầu dưới đinh 1cm. Đo mức độ chịu các lực nén, uốn xoắn nhận thấy mức độ chịu lực trên 2 mơ hình gần tương đương.
Từ năm 2005 ĐNTCC Expert (Expert Tibial Nail - ETN) của Synthes đã được sử dụng rộng rãi. Ở đầu dưới của đinh có 2 lỗ chốt trong - ngồi (13mm tính từ đầu đinh) và 1 lỗ chốt trước sau (22mm tính từ đầu đinh), 1 lỗ chốt xiên cách đầu đinh 5mm. Nhờ vậy ĐNTCC Expert có thể chỉ định cho cả gãy ở đầu dưới xương chày ngoài khớp cho cả loại A1, A2 và A3 theo phân loại của AO [87].
Hình 1.6. Chốt đầu dưới của đinh Expert
* Nguồn: theo Kuhn S. và CS(2008)[87]
Biến chứng chủ yếu của phương pháp KX bằng ĐNTCC cho vị trí này là lệch trục (0 - 29%) và gãy vít chốt, gãy đinh (5 - 39%) [88].
KX nẹp vít ổ gãy thấp thường hay có biến chứng chậm liền xương và nhiễm khuẩn. KX bằng ĐNTCC được lựa chọn cho gãy thân xương chày, nhưng khi ổ gãy ở phần thấp của xương chày, ống tủy loe ra, ĐNT không tỳ vào thành ống tủy của đoạn ngoại vi làm cho các vít chốt phải chịu lực khi tác động, có thể gây ra gãy vít chốt, lệch trục xương. Xương mác đóng vai trị quan trọng trong cơ chế làm vững khớp cổ chân [89]. Đối với các trường hợp có ổ gãy xương chày và xương mác cùng mức thấp của cẳng chân thì kết quả KX chày bằng ĐNTCC kết hợp với KX nẹp vít xương mác sẽ tốt hơn là chỉ KX chày bằng ĐNTCC đơn thuần. Nhiều tác giả đã KX mác để giúp cho việc khôi phục lại chiều dài xương chày và chống xoay [25].
Các nghiên cứu đều chỉ ra sự cần thiết làm vững ổ gãy xương mác để tăng cường cố định ổ gãy xương chày. Ổ gãy xương mác được KX trước để đảm bảo chiều dài xương chày và hạn chế di lệch sang bên, di lệch xoay và góp phần tăng cường ổ gãy xương chày [89].
Lambiris E. và CS (2000) [81], đã nghiên cứu hồi cứu các trường hợp bị gãy ĐDXC ngoài khớp, tất cả các ổ gãy xương mác đều được KX nẹp vít hoặc bó bột đạt kết quả rất tốt 86%. Năm 2009, Ajay K. và CS (2009) [90] báo cáo kết quả điều trị 25 trường hợp bị gãy đoạn xa 2XCC được điều trị trong giai đoạn từ năm 2005 - 2007. Ổ gãy xương chày được KX bằng ĐNTCC, ổ gãy xương mác được KX bằng nẹp vít, các trường hợp gãy xương chày thuộc loại A1, A2, A3 theo phân loại của AO. 12 trường hợp ổ gãy thấp chỉ bắt được 1 vít chốt đầu ngoại vi. Kết quả thời gian liền xương trung bình là 20 tuần, 2 trường hợp ổ gãy bị di lệch mở góc trên 5º. Đáng lưu ý là có 4 trường hợp đinh đóng xuống cách mặt khớp chày - sên 1cm. Thậm chí nghiên cứu cịn nhận định: khơng có mối liên quan giữa số lượng vít chốt và tình trạng lệch trục của xương.
Ảnh 1.3. Kết xương chày bằng đinh nội tủy có chốt và xương mác bằng nẹp vít với gãy 1/3 dưới hai xương cẳng chân
* Nguồn: theo Mar R. và CS (2007) [91]
Năm 2010, Bonneville P. [92] đã báo cáo kết quả nghiên cứu tại Hội nghị chuyên ngành của Hội CTCH Pháp (SOFCOT) đối với các trường hợp gãy ĐDXC ngoài khớp. 142 trường hợp được điều trị trong thời gian từ 01/1/2008 - 31/12/2008, trong đó có 77 gãy loại A1 (gãy xương đơn giản), 28 gãy loại A2 (gãy xương hình chêm), 37 gãy loại A3 (gãy xương phức tạp). Trong khi đó có 10 trường hợp khơng gãy xương mác, 83 trường hợp gãy xương mác làm 2 đoạn, 30 xương mác bị gãy xoắn vặn hình chêm, 19 trường hợp xương mác bị gãy nhiều đoạn. Các tác giả kết luận rằng cần thiết làm vững ổ gãy xương mác để tăng cường cố định ổ gãy xương chày. Ổ gãy xương mác được KX trước để đảm bảo chiều dài chi thể và hạn chế di lệch sang bên.
Năm 2015, Wasudeo G. và CS [93] đã đánh giá kết quả KX ổ gãy đầu dưới xương chày ngoài khớp bằng ĐNTCC trong giai đoạn từ 2007 - 2013. Có 112 ổ gãy dưới 6cm trên khe khớp cổ chân và thấp nhất là 3cm để đảm bảo đầu
dưới được cố định 2 vít chốt. Đường gãy xoắn vặn và gãy chéo vát là hay gặp nhất. Có 105 trường hợp có gãy xương mác kèm theo, trong đó có 27 xương mác gãy cùng mức xương chày. Có 30 trường hợp được KX xương mác bằng ĐNT khi thấy ổ gãy xương chày khơng vững. Có 59 ổ gãy xương chày loại A1 theo AO, 30 trường hợp gãy loại A2, 23 BN gãy loại A3, 3 gãy mắt cá trong. Lỗ chốt đầu xa nhất cách đầu đinh 5mm. Vít chốt xa nhất bắt theo hướng trước sau, vít chốt đầu xa cịn lại bắt theo hướng trong - ngoài (lỗ chốt này cách đầu dưới của đinh 15mm). Kết quả: thời gian liền xương trung bình là 15,4 tuần (từ 12 - 28 tuần). Tỷ lệ liền xương là 97,32%. 1 trường hợp bị gãy đinh, 3 trường hợp chậm liền xương và 2 không liền xương, 1 trường hợp bị nhiễm khuẩn sâu. 22 trường hợp bị lệch trục nhưng chấp nhận được (7 trường hợp ổ gãy mở góc vào trong trung bình 6,5 - 10º; 12 trường hợp mở góc ra ngồi 6 - 8º; 3 trường hợp mở góc ra trước). Có 2 trường hợp bị CEK, 3 trường hợp gãy vít chốt, 3 trường hợp gãy đinh sau 3 tháng, 3 trường hợp bị nhiễm khuẩn nông tại chỗ vào của đinh và 2 BN bị nhiễm khuẩn ở vị trí vít chốt. Có 7 BN xương chày ngắn dưới 1cm, 16 BN ngắn trên 1cm. Đánh giá kết quả theo Johner và Wruhs: rất tốt có 70,54%, tốt có 25,90%, trung bình có 3,56%.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG CHÀY Ở NHÓM NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
* Tiêu chuẩn chọn mẫu: Nhóm người Việt trưởng thành, khơng có dị
tật bẩm sinh, không bị các bệnh lý về xương, không bị gãy xương cẳng chân, đến khám sức khỏe định kỳ tại BV Hữu nghị Việt - Tiệp, Hải Phòng. Được giải thích về tác hại của tia X và tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- Phân nhóm tuổi: Thanh niên (18 - 44), trung niên (45 - 59), già (cao tuổi) ≥ 60 (nguồn theo WHO).
- Phân nhóm chiều cao thành 6 nhóm (nguồn theo thơng tư liên tịch 16/2016/TTLT-BYT-BQP).
2.1.2. Địa điểm thời gian nghiên cứu
Tại khoa chẩn đốn hình ảnh - BV Hữu nghị Việt - Tiệp, Hải Phòng. Thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2013 - 3/2013.
2.1.3. Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang. * Cỡ mẫu: được xác định theo cơng thức
Áp dụng phương pháp tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ trong quần thể. Trong đó:
p: tỷ lệ của một đặc điểm hình thái xương chày, giả định là 50% (p=0,5). ε: sai số cho phép = 10%
α = 95%: khoảng tin cậy cho phép
Z1-α /2 = 1,96: giá trị Z tương ứng với khoảng tin cậy cho phép
Cỡ mẫu ước lượng trong một quần thể được tính theo cơng thức trên ≥ 96 người.
Trong nghiên cứu này chúng tơi có cỡ mẫu là 114 người (114 xương chày phải, 114 xương chày trái. Tổng cộng 228 xương chày).
* Phương tiện sử dụng để nghiên cứu: Máy Xquang kỹ thuật số
TOSHIBA Model KXO - 32R (Đây là máy cao tần, chụp khu trú vào cẳng chân, có lưới lọc được cài đặt 68kV, 160mA, 0,063ms nên tia thứ là không đáng kể. Tất cả những người tham gia nghiên cứu đều được chụp trên cùng 1 máy), kết nối với máy tính có phần mềm được số hóa, ứng dụng trong quét các ảnh phim y tế (EFILM) và lưu trữ ảnh (DICOM) để đo các chỉ số nghiên cứu, phần mềm Perfect Screen Ruler để đo, chia tỷ lệ khoảng cách và góc di lệch.
Từ file lưu trữ DICOM chúng tôi sử dụng phần mềm EFILM 3.0 để thực hiện các phép đo.
*Nội dung nghiên cứu:
- Đặc điểm của nhóm nghiên cứu: Tuổi, giới, chiều cao trung bình. - Đo các chỉ số của xương chày: Trên phim Xquang chụp xương chày thẳng và nghiêng quy ước, lấy từ khớp gối đến khớp cổ chân (bằng 1 máy Xquang kỹ thuật số TOSHIBA Model KXO - 32R chung cho 114 người tham gia nghiên cứu).
+ Xác định kích thước đầu trên xương chày và đầu dưới xương chày theo ngun tắc AO [23]. Dựng hình vng mỗi cạnh dài bằng chỗ rộng nhất ở đầu trên và đầu dưới xương chày. Phần xương nằm trong hình vng này chính là đầu xương (Hình 2.1.).
Phần đầu xương giúp PTV xác định lối vào của đinh, độ sâu khi dùi tạo lối vào ở đầu trên xương chày, giới hạn đầu dưới của đinh, dự kiến chiều dài vít chốt ở đầu dưới xương chày.
Hình 2.1. Xác định đầu trên và đầu dưới xương chày theo AO
Hình 2.2. Mối liên hệ giữa chiều dài mắt cá trong và lỗ vít chốt cuối
* Nguồn: theo Müller M.E. và CS (1990)[23] Nguồn: Tư liệu nghiên cứu
+ Kích thước thân xương chày (khơng bao gồm 2 đầu xương).
+ Kích thước tuyệt đối xương chày bao gồm đầu trên xương chày, thân xương chày và đầu dưới xương chày đo từ gai chày đến sụn trần chày (dự kiến chiều dài đinh).
+ Đo kích thước lịng ống tủy: Kích thước lịng ống tủy được đo vng góc với trục lịng ống tủy xương chày trên phim Xquang, bắt đầu đo từ chỗ tiếp giáp giữa đầu dưới xương chày và thân xương, đo 2cm 1 lần cho tới chỗ tiếp giáp đầu trên xương chày. Xác định đoạn lòng ống tủy xương chày có kích thước hẹp nhất (dự kiến đường kính đinh).
+ Đo chiều dài mắt cá trong (d1): đo từ dưới sụn trần chày xuống điểm xa nhất của mắt cá trong (xác định được khoảng cách này cùng với biết được
khoảng cách từ lỗ vít chốt cuối của đinh đến hết đinh, giúp cho PTV khơng đóng đinh phạm khớp chày sên: hình 2.2.) d > d1 + d2 .
- Nghiên cứu mối liên quan giữa tuổi, giới, chiều cao với các chỉ số của xương chày.
Ảnh 2.1. Đo các chỉ số xương chày trên phim Xquang thẳng
Nguồn: BN nghiên cứu Bùi G (STT 1).
Ảnh 2.2. Đo các chỉ số xương chày trên phim Xquang nghiêng
Nguồn: BN nghiên cứu Bùi G (STT 1).
2.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT XƯƠNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3D, ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY TỦY CÓ CHỐT ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3D, ĐẦU DƯỚI XƯƠNG CHÀY NGOÀI KHỚP
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu
63 BN gãy 1/3D, đầu dưới xương chày ngồi khớp có hoặc khơng có gãy xương mác kèm theo, trong đó ổ gãy xương chày trên khớp chày sên > 3cm. Các BN này đều được KX chày bằng ĐNTCC, một số trường hợp được KX mác bằng nẹp vít kèm theo tại khoa CTCH - BV Hữu nghị Việt - Tiệp, Hải Phòng trong thời gian từ tháng 4 năm 2013 đến tháng 12 năm 2017.
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN:
+ Tuổi từ 18 trở lên.
+ BN bị gãy kín 1/3D, đầu dưới xương chày ngồi khớp có (hoặc không) kèm theo gãy xương mác.
+ Đủ hồ sơ bệnh án, phim Xquang trước phẫu thuật, sau phẫu thuật và phim chụp kiểm tra kết quả điều trị.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Ổ gãy cách khớp chày sên ≤ 3cm. + Gãy xương do bệnh lý.
+ Gãy xương ở chi sẵn có các di chứng như bại liệt, chân khoèo, cứng, hạn chế vận động, chấn thương khớp gối hoặc khớp cổ chân, di chứng gãy xương cũ.
+ BN không hợp tác nghiên cứu.
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu
+ Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng cắt ngang kết hợp theo dõi dọc.
+ Dựa vào kết quả đo góc di lệch trên phim Xquang sau phẫu thuật, sau 6 tháng và trên 12 tháng đánh giá độ di lệch của ổ gãy được đánh giá theo tiêu chí của Larson - Bosman (theo nguồn [8] – Bảng 2.1).
+ Theo dõi các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật: Kẹt đinh, đóng đinh trượt ra ngồi ống tuỷ, đóng đinh gây thủng vỡ thành xương đầu trung tâm hoặc thủng trần chày; liền vết mổ kỳ đầu, nhiễm trùng, viêm rò, chèn ép khoang sau phẫu thuật...; VXTX, chậm liền xương, khớp giả, gãy đinh, gãy vít chốt.
2.2.2.1. Nội dung nghiên cứu
+ Đặc điểm về dịch tễ: Tuổi, giới, nghề nghiệp, nguyên nhân tai nạn, cơ chế chấn thương, vị trí gãy, tính chất đường gãy xương chày, tổn thương xương mác và các tổn thương khác kết hợp.
+ Hình ảnh Xquang trước và sau phẫu thuật. + Kỹ thuật phẫu thuật.
+ Kết quả điều trị.
+ Tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật.
* Các bước tiến hành:
+ Lập hồ sơ bệnh án: khai thác tiền sử, bệnh sử, địa chỉ, nguyên nhân gãy xương.
+ Thăm khám BN trên lâm sàng về toàn thân, tại chỗ, phát hiện các tổn thương phối hợp, tìm hiểu nguyên nhân cơ chế chấn thương và các bệnh kèm theo.
+ Chỉ định phẫu thuật, lựa chọn kỹ thuật điều trị.
+ Dựa vào các chỉ số đo được trên phim Xquang lựa chọn cỡ đinh (chiều dài, ĐK đinh), lựa chọn vít chốt (chiều dài, ĐK, số lượng vít).
+ Phẫu thuật KX và ghi chép biên bản phẫu thuật, các tai biến trong phẫu thuật.