CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
3.25. Đường kính và chiều dài đinh
ĐK đinh Chiều dài đinh
8 mm 9 mm 10 mm Tổng cộng Tỷ lệ % 280mm 0 2 0 2 3,17 300mm 4 22 2 28 44,44 320mm 1 19 1 21 33,33 340mm 0 12 0 12 19,05 Tổng cộng 5 55 3 63 100 Tỷ lệ % 7,94 87,30 4,76 100
Nhận xét: 28 BN (tỷ lệ 44,44%) sử dụng đinh có chiều dài 300mm, 21
BN (tỷ lệ 33,33%) sử dụng đinh có chiều dài 320mm, 12 BN (tỷ lệ 19,05%) sử dụng đinh có chiều dài 340mm, 2 BN (tỷ lệ 3,17%) sử dụng đinh dài 280mm. Đinh số 9 sử dụng nhiều nhất cho 55 BN (87.30%), đinh 300mm x 9mm sử dụng cho 22 BN, đinh 320mm x 9mm sử dụng cho 19 BN, các loại đinh khác sử dụng ít hơn.
3.2.3.7. Khoảng cách từ ổ gãy xương đến khớp chày sên liên quan đến kỹ thuật bắt vít chốt
Bảng 3.26. Khoảng cách từ ổ gãy đến khớp chày sên liên quan đến kỹ thuật bắt vít chốt (n = 63) Khoảng cách từ ổ gãy đến khớp chày sên Kỹ thuật bắt vít chốt Tổng cộng Tỷ lệ % 2 vít dưới ổ gãy song song 2 vít dưới ổ gãy vng góc 1 vít dưới ổ gãy 1 vít trên + 1 vít dưới ổ gãy 31 - 40mm 0 0 12 2 14 22,22 41 - 60 mm 0 8 6 0 14 22,22 61 - 80mm 12 4 3 0 19 30,16 > 80mm 14 0 2 0 16 25,40 Tổng cộng 26 12 23 2 63 100
Nhận xét: Bắt 2 vít dưới ổ gãy song song chiếm tỷ lệ cao nhất 26 BN
đây là những BN có khoảng cách từ ổ gãy đến khớp chày sên > 60mm. Khoảng cách từ ổ gãy đến khớp chày sên là yếu tố chính để bắt vít chốt.
3.2.3.6. Kỹ thuật bắt vít chốt
Bảng 3.27. Kỹ thuật bắt vít chốt (n = 63)
Kỹ thuật bắt vít chốt Số BN Tỷ lệ %
2 vít dưới ổ gãy song song 26 41,27
2 vít dưới ổ gãy vng góc 12 19,05
1 vít dưới ổ gãy 23 36,51
1 vít trên + 1 vít dưới ổ gãy 2 3,17
Tổng cộng 63 100
Nhận xét: Bắt 2 dưới ổ gãy song song cao nhất 26 BN (tỷ lệ 41,27%),
bắt 1 vít đầu dưới 23 BN (tỷ lệ 36,51%), bắt 2 vít dưới ổ gãy vng góc 14 BN (tỷ lệ 19.5%), chỉ có 2 BN bắt cả vít đầu trên và đầu dưới (tỷ lệ 3,17%).
3.2.3.8. Phẫu thuật kết xương ổ gãy xương mác
Biểu đồ 3.4. Phẫu thuật kết xương ổ gãy xương mác (n=23)
Nhận xét: 23 BN có KX bằng nẹp vít (40,35%) là các trường hợp gãy
xương mác cùng mức với ổ gãy xương chày và bắt 1 vít chốt dưới ổ gãy xương chày.
3.2.4. Kết quả điều trị
3.2.4.1. Kết quả gần
* Tình trạng diễn biến vết mổ
100% các BN liền vết mổ kỳ đầu, khơng có trường hợp nào nhiễm khuẩn.
* Biến chứng sớm:
Không gặp các biến chứng chảy máu, CEK, tắc mạch mỡ…
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 31 - 40mm 41 - 60mm 61 - 80mm > 80mm
Số BN gãy xương chày Số BN gãy xương mác kèm theo
Số BN KX mác
3.2.4.2. Kết quả kết xương
a. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy xương theo Larson và Bostman (theo nguồn [8])
Bảng 3.28. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo phân loại gãy xương AO (n = 63)
Phân loại gãy xương
Kết quả nắn chỉnh ổ gãy xương Tổng cộng Rất tốt Tốt Trung bình Kém Loại A1 4 - - - 4 Loại A2 32 3 - - 35 Loại A3 11 1 2 - 14 Loại B1 1 - - - 1 Loại B2 6 - - - 6 Loại B3 2 - - - 2 Loại C1 1 - - - 1 Loại C2 - - - - - Loại C3 - - - - - Tổng cộng 57 4 2 0 63 Tỷ lệ % 90,48 6,35 3,17 0 100
Nhận xét: Rất tốt 90.48%, tốt 6,35%, trung bình 3,17% đều vào gãy
loại A3.Đối với 2 BN di lệch nhiều: 1 BN có kích thước từ ổ gãy đến khớp chày sên thuộc nhóm ổ gãy từ 31 - 40mm do kích thước lịng ống tủy đoạn dưới loe rộng nên đinh khơng có điểm tỳ vào thành xương, và 1 BN tuy bắt được 2 vít chốt nhưng có gãy 1/3D xương mác nhưng không KX mác. Đối với 4 BN tốt tương tự như trên: 1 BN thuộc nhóm ổ gãy từ 31 - 40mm và 3 BN tuy bắt được 2 vít chốt và có gãy 1/3D xương mác nhưng không KX mác.
b. Kết quả bắt vít trúng lỗ chốt
100% các trường hợp và tất cả các vít chốt đều bắt trúng lỗ vít, khơng có trường hợp nào bắt vít trượt lỗ vít chốt
3.2.4.3. Thời gian điều trị tại viện
Bảng 3.29. Thời gian điều trị tại viện (n = 63)
Thời gian nằm viện Số BN Tỷ lệ
≤ 7 ngày 8 12,70
Từ 8 - 14 ngày 51 80,95
≥ 15 ngày 4 6,35
Tổng cộng 63 100
Nhận xét: Có 51 BN điều trị tại viện từ 8 đến 14 ngày chiếm tỷ lệ cao
nhất 80,95%. Thời gian nằm điều trị trung bình: 10,90 ± 3,69 ngày. Thời gian nằm viện ngắn nhất 4 ngày, dài nhất 28 ngày. Với BN nằm viện lâu nhất 28 ngày do phải xử lý tổn thương phối hợp, sau đó chúng tôi mới tiến hành KX bằng ĐNTCC.
3.2.5. Kết quả tập phục hồi chức năng
3.2.5.1. Thời gian tập đi tỳ nén có nạng
Bảng 3.30. Thời gian tập vận động tỳ nén (n = 63) Thời gian tỳ nén Số BN Tỷ lệ % Thời gian tỳ nén Số BN Tỷ lệ % Tuần thứ 2 59 93,64 Tuần thứ 3 2 3,18 Tuần thứ 4 1 1,59 > 4 tuần 1 1,59 Tổng cộng 63 100
Nhận xét: Tập tỳ nén ở tuần thứ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất 93,64%. Tập tỳ
nén ở tuần thứ 3 có 2 trường hợp tỷ lệ 3,18% (gãy loại B3), có 1 trường hợp
tập tỳ nén ở tuần thứ 4 tỷ lệ 1,59% (gãy loại C1), 1 trường hợp tỳ nén sau 4 tuần tỷ lệ 1,59% ( gãy xương loại B2 và có chấn thương kết hợp). 100% số BN được KX mác đều nằm trong nhóm có thời gian tỳ nén có nạng tuần thứ 2, 4 bệnh nhân có thời gian tập vận động tỳ nén có nạng từ tuần thứ 3 thuộc nhóm gãy C, B3, B2.
3.2.5.2. Thời gian tập bỏ nạng tập vận động
Biểu đồ 3.5. Thời gian tập bỏ nạng tập vận động (n=63)
Nhận xét: Bỏ nạng sau mổ từ 4 - 7 tuần nhằm tạo lực ép dọc theo trục
của xương, số bỏ nạng sau 6 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất là 34 BN chiếm 53,97% (các BN gãy xương loại A2, A3, B), bỏ nạng sau 5 tuần 12 BN chiếm 19,05% (các BN gãy xương loại và A2), bỏ nạng sau 7 tuần là 9 BN chiếm 14,29% (các BN gãy xương loại B và C không KX mác), số BN bỏ nạng ở tuần thứ 4 có 8 BN 12,69% (các BN gãy xương loại A1, A2).
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Tuần thứ 4 Tuần thứ 5 Tuần thứ 6 > 7 tuần
KX mác Gãy loại A1 Gãy loại A2 Gãy loại A3 Gãy loại B1 Gãy loại B2 Gãy loại B3 Gãy loại C1
3.2.5.3. Thời gian đi lại bình thường
Biểu đồ 3.6. Thời gian đi lại bình thường (n = 63)
Nhận xét: Thời gian đi lại bình thường sau phẫu thuật 3 tháng là 57 BN tỷ lệ 90,48% trong đó là những BN được bắt 2 vít chốt đầu dưới, khơng gãy xương mác hoặc được KX mác. Bỏ nạng từ 3 - 4 tháng 5 trường hợp tỷ lệ 7,93% đều là những BN gãy loại B3 và B2. Có 1 trường hợp > 4 tháng mới bỏ nạng tập vận động (gãy loại C1). 0 5 10 15 20 25 < 2 tháng 2 - 3 tháng 3 - 4 tháng > 4 tháng KX mác Gãy loại A1 Gãy loại A2 Gãy loại A3 Gãy loại B1 Gãy loại B2 Gãy loại B3 Gãy loại C1
3.2.6. Theo dõi sau phẫu thuật 6 tháng
3.2.6.1. Theo dõi tình trạng di lệch ổ gãy xương chày sau phẫu thuật kết xương 6 tháng
Biểu đồ 3.7. Theo dõi di lệch sau 6 tháng (n = 63)
(theo tiêu chuẩn Larson và Bostman - trích từ nguồn [8])
Nhận xét: Sau 6 tháng kiểm tra đánh giá di lệch ổ gãy xương sau mổ, số
BN rất tốt 57 BN, tỷ lệ 90.48%, khơng có bệnh nhân nào di lệch thứ phát. Những BN có KX mác đều trong nhóm kết quả tốt và rất tốt.
0 5 10 15 20 25 30 35 Rất tốt Tốt Trung bình Kém KX mác Gãy loại A1 Gãy loại A2 Gãy loại A3 Gãy loại B1 Gãy loại B2 Gãy loại B3 Gãy loại C1
3.2.6.2. Đánh giá phục hồi chức năng sau phẫu thuật 6 tháng
Biểu đồ 3.8. Đánh giá phục hồi chức năng sau phẫu thuật 6 tháng (n=63)
(theo tiêu chuẩn của Ter. Schiphort – trích từ nguồn [8])
Nhận xét: Kết quả PHCN sau 6 tháng rất tốt 54 BN tỷ lệ 85.72%, tốt 7
BN tỷ lệ 11,11%, trung bình 2 BN tỷ lệ 3,17% đây là 2 BN không KX mác, ổ gãy xương di lệch nhiều và khớp cổ chân hạn chế ít, khơng có kết quả kém. Kết quả tốt và trung bình rơi vào các trường hợp sau phẫu thuật KX gãy loại: A2, A3, B2.
3.2.7. Kết quả xa sau 12 tháng
3.2.7.1. Kết quả liền xương theo tiêu chuẩn của Ter. Schiphort (trích từ [8])
Chúng tôi đánh giá kết quả liền xương dựa vào phim Xquang chụp cẳng chân ở hai tư thế thẳng và nghiêng, khi BN đến kiểm tra kết quả xa.
0 5 10 15 20 25 30 35 Rất tốt Tốt Trung bình Kém KX mác Gãy loại A1 Gãy loại A2 Gãy loại A3 Gãy loại B1 Gãy loại B2 Gãy loại B3 Gãy loại C1
* Kết quả liền xương chày
Biểu đồ 3.9. Kết quả liền xương chày (n = 63)
(theo tiêu chuẩn của Ter. Schiphort – trích từ nguồn [8])
Nhận xét: Các BN được đánh giá kết quả liền xương đạt 100%. Trong
đó liền xương rất tốt là 57 BN (90,48%) và liền xương tốt 4 BN (6,35%), liền xương trung bình 2 BN (3,17%). Khơng có sự di lệch thứ phát hoặc gãy lại ổ gãy cũ.
* Kết quả liền xương mác
- 23 BN KX mác liền xương tốt, không di lệch.
- 34 BN gãy xương mác khơng KX cũng liền xương nhưng cịn di lệch.
3.2.7.2. Tình trạng sẹo phẫu thuật
100% các BN có sẹo phẫu thuật mềm mại.
0 5 10 15 20 25 30 35 Rất tốt Tốt Trung bình Kém KX mác Gãy loại A1 Gãy loại A2 Gãy loại A3 Gãy loại B1 Gãy loại B2 Gãy loại B3 Gãy loại C1
3.2.7.3. Kết quả phục hồi chức năng
a. Phục hồi vận động khớp gối
00% các BN VĐ khớp gối bình thường mức độ gấp gối đều đạt từ > 120 - 140, khơng có trường hợp nào hạn chế vận động khớp gối.
b. Kết quả phục hồi vận động khớp cổ chân
Bảng 3.31. Kết quả phục hồi vận động khớp cổ chân (n = 63)
Mức độ vận động Số BN Tỷ lệ % Bình thường 61 96,82 Hạn chế ít 2 3,18 Hạn chế nhiều - - Cứng khớp - - Tổng cộng 63 100 Nhận xét: Vận động khớp cổ chân bình thường 61 BN tỷ lệ 96,82%,
vận động khớp cổ chân hạn chế ít 2 BN tỷ lệ 3,18% (hạn chế gấp mu). Khơng có trường hợp nào hạn chế vận động nhiều hay cứng khớp cổ chân.
c. Mức độ ngắn chi
Khơng có BN nào ngắn chi.
d. Triệu chứng đau tại chỗ ổ gãy khi đi lại
Bảng 3.32. Triệu chứng đau tại chỗ ổ gãy khi đi lại (n = 63)
Mức độ đau Số BN Tỷ lệ %
Không đau 56 88,89
Đau ít khi đi bộ xa 7 11,11
Đau thường xuyên chịu đựng được - -
Đau không chịu được - -
Tổng cộng 63 100
Nhận xét: BN không đau 56 BN chiếm tỷ lệ 88,89%, đau khi đi bộ xa 7
BN chiếm tỷ lệ 11,11%, khơng có trường hợp nào đau thường xuyên và đau không chịu được.
3.2.7.4. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật
Bảng 3.33. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật (n = 63)
Thời gian theo dõi sau phẫu thuật
Số BN Thời gian theo dõi sau phẫu thuật (X ± SD) (tháng) Tỷ lệ (%) 12 - 24 tháng 21 16,24 ± 3,78 33,33 25 - 48 tháng 33 36,12 ± 7,37 52,38 > 48 tháng 9 51,78 ± 2,54 14,29 Tổng cộng 63 31,73 ± 13,54 100
Nhận xét: Số BN theo dõi trong khoảng 25 - 48 tháng sau phẫu thuật là
33 BN (chiếm tỷ lệ 52,38%). Thời gian theo dõi sau phẫu thuật trung bình là 31,73 ± 13,54 tháng.
3.2.7.5. Kết quả xa theo Ter. Schiphort (trích từ [8])
Biểu đồ 3.10. Kết quả chung
(theo tiêu chuẩn của Ter. Schiphort – trích từ nguồn [8])
Nhận xét: BN đạt kết quả rất tốt và tốt chiếm 96,83% (rất tốt: 85,72%;
tốt: 11,11%), trung bình: 3,17%, khơng có kết quả kém.
85,72%
11,11% 3,17%
Rất tốt 54 BN Tốt 7 BN
Trung bình 2 BN
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG CHÀY Ở NHÓM NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH TRƯỞNG THÀNH
Nhóm nghiên cứu của chúng tơi được lựa chọn ngẫu nhiên trong cộng đồng ở độ tuổi trưởng thành, bao gồm 114 người Việt Nam (67 nam, 47 nữ), tuổi trung bình 41,31 ± 15,59 tuổi (20 - 83 tuổi). Tuổi trung bình nhóm nam là 38,64 ± 13,66 tuổi (20 - 80 tuổi), ít hơn nhóm nữ là 45,11 ± 17,35 tuổi (20 - 83 tuổi), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Chiều cao trung bình nhóm nghiên cứu là 161,77 ± 7,85cm (146 - 176cm). Chiều cao trung bình nhóm nam: 167,39 ± 3,62cm (158 - 176cm) cao hơn nhóm nữ: 153,77 ± 4,64cm (146 - 165cm), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Khảo sát đo các chỉ số của 228 xương chày trên phim Xquang cẳng chân 2 tư thế thẳng và nghiêng. Kết quả cho thấy chiều dài trung bình tuyệt đối xương chày của nhóm nghiên cứu là 36,28 ± 2,30cm (31,20 - 46,00cm). Chiều dài trung bình tuyệt đối xương chày nhóm nam: 37,18 ± 2,08cm (33 - 46cm), nhóm nữ: 35,00 ± 1,99cm (31,20 - 41,00cm), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Chiều dài trung bình thân xương chày là 23,84 ± 1,91cm (20,00 - 29,00cm), nhóm nam: 24,44 ± 1,75cm (20 - 29cm) dài hơn của nhóm nữ: 22,98 ± 1,81cm (20,10 - 27,50cm), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Nghiên cứu của Bùi Hoàng Tú và CS [36] trên 55 xương chày của người Việt Nam trưởng thành bao gồm 34 nam và 21 nữ ở độ tuổi trung bình 36,45 ± 15,68 tuổi, tuổi trung bình của nam 35,29 ± 14,39 tuổi, tuổi trung bình của nữ: 38,33 ± 17,78, chiều dài trung bình xương chày 36,72 ± 2,63cm, chiều dài trung bình xương chày ở nam 37,53 ± 2,65cm, ở nữ 34,50 ± 2,05cm.
Chiều dài trung bình thân xương chày 24,59 ± 1,87cm, ở nam 24,98 ± 1,88cm, nữ 23,96 ± 1,71cm.
Nghiên cứu của Tosun N. và CS (2003) [31] trên 45 xương chày bằng chụp CLVT, đo chiều dài xương chày từ khoảng cách 3cm dưới mâm chày và 2cm trên sụn trần chày, xương có chiều dài từ 27,5 - 36,0cm, chiều dài trung bình là: 32,17 ± 1,77cm, lịng ống tủy ở vị trí 1/3T và 1/3D rộng hơn 1/3G.
Kết quả nghiên cứu cho thấy chiều dài trung bình tuyệt đối xương chày ở nhóm nam thanh niên là 37,35 ± 2,13cm. Nhóm nam trung niên là 36,91 ± 1,75cm. Nhóm nam cao tuổi là 36,41 ± 2,35. Nhóm nam thanh có chiều dài trung bình tuyệt đối của xương chày dài hơn ở nhóm nam trung niên và cao tuổi khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Nhóm nữ thanh niên là 35,19 ± 1,55cm, trung niên là 35,41 ± 2,16cm và nhóm cao tuổi là 34,08 ± 2,32. Nhóm nữ thanh niên có chiều dài trung bình tuyệt đối xương chày dài hơn ở nhóm nữ trung niên và cao tuổi, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Chiều dài trung bình thân xương chày ở nhóm nam thanh niên là 24,76 ± 1,7cm. Nhóm nam trung niên là 23,8 ± 1,28cm. Nhóm nam già là 23,22 ± 2,38. Nhóm nam trung niên và già có chiều dài trung bình tuyệt đối xương chày ngắn hơn ở nhóm trẻ tuổi, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Nhóm nữ thanh niên là 23,32 ± 1,57cm. Nhóm nữ trung niên là 23,34 ± 1,81cm. Nhóm nữ già là 21,75 ± 1,76. Nhóm nữ trung tuổi và cao tuổi có chiều dài trung bình tuyệt đối xương chày ngắn hơn ở nhóm trẻ tuổi, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Trong những thập kỷ gần đây, có thể do chế độ dinh dưỡng đầy đủ nên xu hướng thanh niên có chiều cao vượt trội hơn những người trung niên và cao tuổi, vì vậy chiều dài xương chày thống kê cũng dài hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, chiều dài xương chày có liên quan với chiều cao và giới. Chiều dài trung bình tuyệt đối xương chày dài nhất ở nhóm nam chiều cao >163cm là 37,1 ± 2cm. Chiều dài trung bình tuyệt đối xương
chày ngắn nhất ở nhóm nữ có chiều cao ≤ 152cm: 35,02 ± 2,14cm. Sự khác