Phẫu thuật tim ít xâm lấn đã được triển khai tại Bệnh viện ĐHYD TP HCM từ cuối năm 2013. Cho đến khi bắt đầu triển khai phẫu thuật Ozaki ít xâm lấn, bệnh viện đã có kinh nghiệm nhất định trong việc triển khai phẫu thuật tim ít xâm lấn và đã hoàn thành đường cong học tập trong phẫu thuật tim ít xâm lấn bao gồm đường mở ngực nửa trên xương ức cho thay van động mạch chủ [2],[3],[133].
Điểm mấu chốt của phương pháp Ozaki ít xâm lấn là làm sao lấy được màng ngồi tim với kích thước lớn (7 cm x 8 cm) bằng đường mở ngực nửa trên xương ức. Ban đầu chúng tôi sử dụng 3 trocars ngực phải với sự hỗ trợ của camera nội soi và dụng cụ nội soi để lấy màng ngồi tim qua đường ngực phải, sau đó đưa màng ngồi tim ra ngồi qua đường mở ngực nửa trên xương ức. Về sau, chúng tơi chuyển sang kỹ thuật lấy màng ngồi tim trực tiếp qua đường mở ngực nửa trên xương ức vì với đường mở ngực nửa trên xương ức xuống đến ngang mức liên sườn IV và kết hợp với việc nâng xương ức lên, màng ngồi tim vẫn có thể lấy được với kích thước như ý muốn.
Chúng tơi đã có những kinh nghiệm về mặt kỹ thuật như sau:
Cưa xương ức về bên trái hay bên phải: Nếu điểm giữa của gốc động mạch chủ nằm về bên trái xương ức, sẽ cưa xương ức về bên trái. Nếu điểm giữa của gốc động mạch chủ nằm về bên phải xương ức, sẽ cưa xương ức về bên phải.
Vị trí đặt ống thơng: Những ca đầu tiên nên ống thông tại động mạch đùi và tĩnh mạch đùi. Khi thành thạo hơn sẽ đặt ống thông động mạch chủ lên để tránh biến chứng cho chạy máy ngược dòng, sử dụng phương pháp Seldinger. Khi chuyển ống thông động mạch đặt tại động mạch chủ lên, ống thơng tĩnh mạch đùi có thể được đặt qua da. Trong trường hợp máu về tĩnh mạch không tốt với ống thông 2 tầng từ tĩnh mạch đùi sẽ dẫn đến hiện tượng máu về thất trái nhiều ảnh hưởng đến phẫu trường. Lúc này cần đặt thêm ống thông tĩnh mạch chủ trên để dẫn lưu tốt máu tĩnh mạch.
Lấy màng ngoài tim: Điểm mấu chốt của phương pháp Ozaki ít xâm lấn là làm sao lấy được màng ngồi tim với kích thước lớn (7 cm x 8 cm) bằng đường mở ngực nửa trên xương ức.
o Ban đầu chúng tôi sử dụng 3 trocars ngực phải với sự hỗ trợ của camera nội soi và dụng cụ nội soi để lấy màng ngồi tim qua đường ngực phải, sau đó đưa màng ngoài tim ra ngoài qua đường mở ngực nửa trên xương ức. Về sau, chúng tôi chuyển sang kỹ thuật lấy màng ngoài tim trực tiếp qua đường mở ngực nửa trên xương ức vì với đường mở ngực nửa trên xương ức xuống đến ngang mức liên sườn IV và kết hợp với việc nâng xương ức lên, màng ngồi tim vẫn có thể lấy được với kích thước như ý muốn.
o Để thuận tiện cho việc lấy màng ngoài tim và tránh làm tổn thương tim, khi màng ngoài tim được lấy xuống phần che phủ trước thất phải và thất trái, chúng tơi sẽ chạy tuần hồn ngồi cơ thể để làm trống tim đồng thời sử dụng gạc ướt nhỏ (kích thước 4cm x 4 cm) che trước tim và màng ngoài tim. o Để giảm thiểu thời gian chạy tuần hồn ngồi cơ thể, chúng tơi ưu tiên lấy
màng ngoài tim từ phần che phủ đại động mạch trước và cố gắng lấy xa nhất có thể trước khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể.
o Việc dùng chỉ khâu treo hoặc dùng kềm kẹp mép của màng ngoài tim kéo căng màng ngoài tim cũng là một chi tiết quan trọng về mặt kỹ thuật. Màng ngoài tim được kéo căng và nâng lên tách ra khỏi bề mặt tim giúp tạo thuận lợi hơn trong việc quan sát, dễ cắt đốt hơn và tránh làm tổn thương tim. o Luôn lưu ý đường đi của thần kinh hoành để tránh làm tổn thương gây liệt
cơ hồnh.
Chính vì ngay từ đầu chúng tôi đã lưu ý các vấn đề trên, nên trong tồn bộ các trường hợp phẫu thuật Ozaki ít xâm lấn, chúng tơi chưa gặp thất bại nào trong việc lấy màng ngoài tim và chưa gặp trường hợp nào có tai biến liệt cơ hoành hay tổn thương tim cũng như mạch vành, khơng có trường hợp nào phải chuyển sang đường mở ngực toàn bộ xương ức. Điều này cho thấy việc áp dụng đường tiếp cận ít xâm lấn vào phẫu thuật Ozaki là khả thi.
Ngô Thành Hưng (Bệnh viện E) cũng báo cáo 7 trường hợp phẫu thuật Ozaki ít xâm lấn. Tất cả 7 trường hợp đều sử dụng đường mở ngực nửa trên xương ức, cưa xương ức theo hình chữ J hướng sang trái hoặc sang phải. Theo kinh nghiệm của Bệnh viện E, phẫu thuật Ozaki qua đường mở ngực ít xâm lấn nên được thực hiện bởi những phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong bóc tách và xử lý màng ngồi tim, để chắc rằng màng ngồi tim khơng bị tổn thương [91].
Rosseikin cũng báo cáo kinh nghiệm triển khai phẫu thuật Ozaki ít xâm lấn tại Penza, Nga từ tháng 3 năm 2016. Lô nghiên cứu bao gồm 142 bệnh nhân, trong đó có 30 bệnh nhân được tiếp cận qua đường ít xâm lấn. Về mặt kỹ thuật, Rosseikin có một số điểm khác biệt với chúng tôi như sau [117]:
Tất cả các trường hợp, Rosseikin đều cưa xương ức theo hình chữ J hướng sang phải. Chúng tơi có 7/25 trường hợp cưa xương ức theo hình chữ J hướng sang phải, cịn lại theo hình chữ J hướng sang trái.
Khi thiết lập hệ thống tim phổi nhân tạo, Rosseikin đặt ống thông tĩnh mạch hai tầng vào nhĩ phải cịn chúng tơi đặt ống thơng tĩnh mạch vào tĩnh mạch đùi.
Rosseikin lấy màng ngoài tim trực tiếp qua đường mở ngực nửa trên xương ức ngay từ đầu. Thời gian đầu, chúng tơi lấy màng ngồi tim qua nội soi ngực phải, về sau mới chuyển sang lấy màng ngoài tim trực tiếp qua đường mở ngực nửa trên xương ức.
Mặc dù có một số điểm khác biệt trong kỹ thuật nhưng Rosseikin cũng đã thực hiện thành cơng đường tiếp cận ít xâm lấn, khơng có trường hợp nào phải chuyển mở toàn bộ xương ức.
Thời gian chạy tuần hồn ngồi cơ thể của nhóm mở ngực ít xâm lấn dài hơn so với nhóm mở ngực tồn bộ xương ức do chúng tôi cần chạy máy tim phổi nhân tạo trong thời gian lấy màng ngoài tim. Thời gian chạy tuần hồn ngồi cơ thể trung bình chênh lệch giữa hai nhóm chính là thời gian lấy màng ngoài tim dưới sự hỗ trợ của tim phổi nhân tạo (23,4 phút). Nhóm mở ngực ít xâm lấn khơng làm kéo dài thời gian kẹp động mạch chủ so với nhóm mở ngực tồn bộ xương ức, chứng tỏ đường mở
ngực ít xâm lấn khơng gây khó khăn cho phẫu thuật Ozaki nếu ê kíp đã vượt qua đường cong huấn luyện về phẫu thuật tim ít xâm lấn.
Mặc dù thời gian chạy máy kéo dài hơn nhưng đường tiếp cận ít xâm lấn khơng gây tăng lượng máu mất cũng như không ảnh hưởng đến kết quả sớm phẫu thuật. Rossenki [117] so sánh kết quả sớm giữa nhóm mở ngực kinh điển và mở ngực ít xâm lấn trong phẫu thuật Ozaki cũng khơng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật (p = 0,239) và thời gian thở máy kéo dài trên 24 giờ (p = 1,0).
So sánh về tử vong, tai biến, biến chứng sớm cũng như trung hạn giữa hai nhóm mở ngực tồn bộ xương ức và nhóm ít xâm lấn đều cho ra kết quả khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Các kết quả trên góp phần chứng minh sự an tồn khi áp dụng đường tiếp cận ít xâm lấn vào phẫu thuật Ozaki.
KẾT LUẬN
Chúng tôi đưa ra các kết luận như sau:
Đặc điểm bệnh nhân, van động mạch chủ và chỉ định phẫu thuật
Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 48,9 ± 14,6. Bệnh nhân nam chiếm ưu thế so với nữ, tỉ lệ nam/nữ = 4/1.
EuroSCORE II trung bình là 1,2 ± 1,2%, STS score trung bình là 1,3 ± 0,9%, phân suất tống máu trung bình là 61,3 ± 7,0%.
Bệnh lý van động mạch chủ gồm: hở van động mạch chủ (68,0%), hẹp van động mạch chủ (16,0%), hẹp hở van động mạch chủ (16,0%).
Bệnh van hậu thấp chiếm ưu thế (42,0%), cịn lại là thối hóa sợi đàn hồi (30,0%), van động mạch chủ bẩm sinh (18,0%), sùi trên van động mạch chủ (8,0%), thối hóa vơi (2,0%).
Van động mạch chủ 3 mảnh là chủ yếu (80,0%), ngồi ra cịn có van động mạch chủ 2 mảnh (16,0%) và 4 mảnh (4,0%).
Đa số có mức độ vơi hóa thấp.
Kết quả sớm và kết quả trung hạn
Thời gian chạy tuần hồn ngồi cơ thể trung bình là 166,4 ± 32,3 phút, thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 125,8 ± 21,5 phút.
Thời gian thở máy trung bình trung bình là 22,9 ± 15,3 giờ, thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật trung bình là 3,0 ± 1,3 ngày. Khơng có trường hợp tử vong trong thời gian nằm viện. Biến chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật là rung nhĩ và phần lớn là rung nhĩ thoáng qua. Biến chứng sớm liên quan đến van động mạch chủ là huyết khối trên van, phục hồi sau khi dùng kháng đơng.
Chênh áp trung bình qua van động mạch chủ của những bệnh nhân sau khi được tạo hình thành cơng là 6,8 ± 3,8 mmHg.
Có 6 trường hợp chuyển thay van động mạch chủ trong phẫu thuật. Việc chuyển thay van trong phẫu thuật khiến kéo dài thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ nhưng không kéo dài thời gian thở máy và khơng có biến chứng nào được ghi nhận trong nhóm chuyển thay van.
Tỉ lệ tử vong trung hạn là 2,0%.
Tỉ lệ phẫu thuật lại trung hạn do van động mạch chủ là 6,0%, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng chiếm đa số trong số các trường hợp phẫu thuật lại do van động mạch chủ.
Phân suất tống máu thất trái trung bình giảm ở giai đoạn sớm của phẫu thuật nhưng tăng dần trong thời gian theo dõi trung hạn. Đường kính thất trái cuối tâm trương giảm xuống có ý nghĩa thống kê sau phẫu thuật và khơng thay đổi khi theo dõi trung hạn. Có 2 trường hợp hở van động mạch chủ trung bình và một trường hợp có tăng vận tốc dịng máu qua van động mạch chủ khi theo dõi trung hạn.
Khả năng áp dụng đường tiếp cận ít xâm lấn
Khơng có trường hợp mở ngực nửa trên xương ức phải chuyển mở toàn bộ xương ức.
Phương pháp tiếp cận ít xâm lấn kéo dài thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể so với nhóm tiếp cận qua đường mở ngực tồn bộ xương ức nhưng thời gian kẹp động mạch chủ không khác biệt về mặt thống kê và cũng không làm tăng thời gian thở máy cũng như thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật.
Tỉ lệ tử vong, biến chứng sớm và trung hạn khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm mở ngực tồn bộ xương ức và nhóm ít xâm lấn.
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
Thiết kế nghiên cứu quan sát mơ tả, số lượng bệnh nhân ít nên kết quả chưa thực sự mạnh về mặt thống kê. Đề tài chưa có đủ độ mạnh về mặt thống kê để phân tích những yếu tố ảnh hưởng đến việc chuyển thay van, hở van động mạch chủ tái phát.
Thời gian theo dõi chưa lâu nên chưa làm rõ được kết quả dài hạn, đặc biệt là độ bền của van động mạch chủ được tạo hình.
KIẾN NGHỊ
Phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki có thể được chỉ định cho đa dạng bệnh lý và hình thái van động mạch chủ cũng như nhiều lứa tuổi, đặc biệt là những đối tượng có nguyện vọng khơng dùng kháng đơng, vịng van nhỏ và điều kiện kinh tế hạn chế.
Đối với những trung tâm bắt đầu triển khai phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngồi tim theo phương pháp Ozaki, cần lưu ý:
Bắt đầu bằng những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật thấp, van động mạch chủ dạng 3 mảnh, vơi hóa ít.
Chỉ triển khai đường tiếp cận ít xâm lấn cho phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngồi tim theo phương pháp Ozaki khi trung tâm đã có kinh nghiệm nhất định trong phẫu thuật tim ít xâm lấn.
Cần thực hiện thêm nghiên cứu đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật Ozaki với cỡ mẫu lớn hơn và thiết kế nghiên cứu mạnh hơn.
DANH MỤC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
1. Nguyễn Thị Thu Trang, Võ Tuấn Anh, Vũ Trí Thanh, Nguyễn Hồng Định (2020), “Ứng dụng của chụp cắt lớp và siêu âm tim trong phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngồi tim theo phương pháp Ozaki”, Phẫu thuật
Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam, số 29, tr. 76-82.
2. Nguyen T, Vo A, Nguyen D, Vu T, Nguyen D (2020), “Progressive Left Ventricular Hypertrophy After Ozaki Procedure: A Case Report”, Heart Surg Forum, 23(6), pp. E740-E742.
3. Nguyễn Thị Thu Trang, Võ Tuấn Anh, Vũ Trí Thanh, Nguyễn Hoàng Định (2021), “Kết quả ban đầu của phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 25 (1), tr. 166-172
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt
1. Phạm Thọ Tuấn Anh, Nguyễn Đỗ Nhân (2008), "Khảo sát nguyên nhân và hiệu quả điều trị ngoại khoa hở van động mạch chủ ở người lớn", Y học thành
phố Hồ Chí Minh, 15 (4), tr. 236-243.
2. Võ Tuấn Anh, Nguyễn Hoàng Định (2020), "Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn qua đường mở ngực phải", Y học thành phố
Hồ Chí Minh, 1 (24), tr. 11-17.
3. Võ Tuấn Anh, Nguyễn Thị Thu Trang, Nguyễn Hoàng Định, và cs (2019),
"Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật thay van động mạch chủ ít xâm
lấn", Y học thành phố Hồ Chí Minh, 23 (6), tr. 50-57.
4. Phạm Hoàng Trọng Hiếu, Nguyễn Hoàng Định (2016), "Đánh giá hiệu quả điều trị kháng đông ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học tại Bệnh viện Tim Tâm Đức", Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam, 12 (1), tr. 43-48. 5. Ngơ Thành Hưng, Đồn Quốc Hưng, Nguyễn Công Hựu, và cs (2018), "Kết
quả ngắn hạn áp dụng kỹ thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki trong điều trị ngoại khoa bệnh lý van động mạch chủ", Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam, 20 (1), tr. 52-57. 6. Phạm Thái Hưng, Lê Ngọc Thành (2013), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và
siêu âm trước mổ trên bệnh nhân hở van động mạch chủ tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức", Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam, 5 (1), tr. 5-8. 7. Nguyễn Công Hựu, Đỗ Anh Tiến, Lê Tiến Dũng, và cs (2018), "Đánh giá kết
quả trung hạn tái tạo van động mạch chủ bằng màng tim tự thân theo phương pháp Ozaki: Thơng báo ca lâm sàng", Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 10 (1), tr. 55-61.
8. Nguyễn Văn Nghĩa, Nguyễn Văn Phan (2015), "Kết quả phẫu thuật thay van tim nhân tạo tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh", Y học thành phố Hồ Chí
9. Nguyễn Văn Phan (2014), "Kỹ thuật nới rộng mơ van bằng màng ngồi tim tự thân trong điều trị hở van hai lá hậu thấp", Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực
Việt Nam, 7 (1), tr. 34-38.
10. Lê Thị Thủy, Nguyễn Thế Bình, Nguyễn Đỗ Hùng, và cs (2015), "Kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng Vitamin K ở bệnh nhân sau mổ thay van tim cơ học tại Trung tâm tim mạch - Bệnh viện E năm 2014", Phẫu
thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam, 11 (1), tr. 34-40.
11. Nguyễn Thị Thu Trang, Võ Tuấn Anh, Nguyễn Hoàng Định, và cs (2020),
"Kết quả bước đầu phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp
Ozaki và khả năng áp dụng ít xâm lấn", Y học thành phố Hồ Chí Minh, 24 (1), tr. 18 - 23.
12. Tạ Hoàng Tuấn, Đặng Hạnh Sơn, Đoàn Quốc Hưng (2016), "Đặc điểm lâm sàng và siêu âm trước mổ bệnh nhân thay van động mạch chủ cơ học Sorin