1.4.1. Trên thế giới
Năm 2014, Ozaki báo cáo kết quả theo dõi ngắn hạn của 404 trường hợp được phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngồi tim từ năm 2007 - 2011, gồm 201 nam và 203 nữ tuổi trung bình là 69,0 ± 12,9. Khơng có trường hợp nào thất bại về mặt kỹ thuật phải chuyển sang thay van. Thời gian chạy máy trung bình là 149,4 ± 29,9 phút, thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 110,1 ± 26,8 phút. Thời gian theo dõi trung bình là 23,7 ± 13,1 tháng. Tỉ lệ sống cịn tích lũy là 87,7% sau 53 tháng. Tỉ lệ bệnh nhân khơng phải mổ lại tích lũy là 96,2%. 2 bệnh nhân mổ lại đều vì viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van động mạch chủ tạo hình, bệnh nhân thứ nhất phải mổ lại sau 10 tháng vì viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do đặt máy tạo nhịp, bệnh nhân thứ hai sau 3,5 năm vì viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do chạy thận. 7 trường hợp tử vong nội viện do nguyên nhân ngoài tim. 20 trường hợp tử vong sau xuất viện. Khơng có trường hợp nào bị huyết khối trên van. Siêu âm theo dõi sau phẫu thuật cho thấy sự ổn định về chênh áp tối đa qua van và độ kín của van [103].
Trong một bài báo khác cùng đăng vào năm 2014, báo cáo kết quả sửa van động mạch chủ dùng màng ngồi tim tự thân riêng với nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi, trong phần mô tả kỹ thuật, Ozaki giới thiệu thêm, với những bệnh nhân van động mạch chủ 2 mảnh hoặc 1 mảnh, ông khâu thêm một dải vật liệu dạng miếng đệm teflon rộng 5 mm vòng quanh động mạch chủ tại vị trí tương ứng với mặt phẳng qua các mép van
để ngăn ngừa giãn gốc động mạch chủ và tái hở về sau. Theo dõi sau phẫu thuật, chênh áp qua van động mạch chủ giữa nhóm phẫu thuật trên van động mạch chủ 3 mảnh, 2 mảnh và 1 mảnh khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê [100].
Trong khoảng từ năm 2012 đến 2015, Ozaki cũng đồng thời đăng những bài báo cáo về phẫu thuật Ozaki trên những nhóm bệnh nhân đặc biệt: bệnh nhân trên 80 tuổi [101], bệnh nhân có van động mạch chủ 1 mảnh [67], bệnh nhân có van động mạch chủ 2 mảnh [102], bệnh nhân hẹp van động mạch chủ [104]. Ozaki trình bày chi tiết về kỹ thuật tạo mép van mới đối với van động mạch chủ 2 mảnh và 1 mảnh, đồng thời nhấn mạnh ưu điểm của việc tạo hình van động mạch chủ mới 3 mảnh trên những bệnh nhân có van 2 mảnh, 4 mảnh hoặc 1 mảnh. Kết quả chung của các nhóm bệnh nhân trên đều khả quan.
Hình 1.26: Tỉ lệ mổ lại tích lũy sau 10 năm của phẫu thuật Ozaki.
“Nguồn: Ozaki, 2018” [106]
Năm 2018, Ozaki báo cáo kết quả trung hạn của phẫu thuật với số lượng là 850 bệnh nhân, được theo dõi từ năm 2007 đến năm 2015, thời gian theo dõi trung bình là 53,7 ± 28,2 tháng. Khơng trường hợp nào cần chuyển thay van động mạch chủ. Có 16 trường hợp tử vong nội viện. Sau xuất viện, 15 bệnh nhân cần phẫu thuật lại, nguyên nhân chủ yếu là viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van động mạch chủ tạo hình (13 trường hợp). Chênh áp qua van động mạch chủ trung bình qua 8 năm theo
dõi là 15,2 ± 6,3 mmHg. Hở van động mạch chủ trung bình hoặc nặng trong quá trình theo dõi chiếm 17 trường hợp. Khơng có trường hợp nào bị vơi hóa trên van [106].
Năm 2019, trong một bài viết ngắn tổng kết kinh nghiệm đăng trên tạp chí “Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery”, số bệnh nhân được phẫu thuật Ozaki do chính Ozaki thực hiện đã lên đến 1100 bệnh nhân [99].
Hình 1.27: Diễn tiến chênh áp thất trái – động mạch chủ theo thời gian (pre: Trước mổ, W: Tuần, M: Tháng, Y: Năm) (pre: Trước mổ, W: Tuần, M: Tháng, Y: Năm)
“Nguồn: Ozaki, 2018” [106]
Cho đến nay, phẫu thuật Ozaki đã được triển khai tại khá nhiều trung tâm và quốc gia trên thế giới. Những kết quả ngắn hạn và trung hạn cũng đã được báo cáo trên các tạp chí chuyên ngành.
Bảng 1.1: Một số báo cáo về việc triển khai phẫu thuật Ozaki của các trung tâm trên thế giới
Năm Số ca
Chuyển thay van trong mổ (%)
Tử vong sớm (%)
Shigeyuki Ozaki (Nhật Bản) [103] 2014 404 0,0 1,7 Vagram Arutyunyan (Brazil) [18] 2020 170 0,0 2,9
Yasunori Iida (Nhật Bản) [61] 2018 144 0,0 1,4
Năm Số ca
Chuyển thay van trong mổ (%)
Tử vong sớm (%)
Fanar Mourad (Essen, Đức) [84] 2018 52 9,6 1,9
Reuthebuch Oliver (Thụy Sĩ) [113] 2018 30 0,0 3,3 Các báo cáo đều cho thấy việc áp dụng phẫu thuật Ozaki là khả thi và an toàn. Ngoài ra, một số tác giả còn nghiên cứu thêm về những khía cạnh khác nhau của phương pháp cũng như sự ứng dụng kỹ thuật hình ảnh phục vụ cho phẫu thuật Ozaki.
Yasunori Iida so sánh diện tích mở van động mạch chủ hiệu chỉnh theo diện tích da của nhóm 25 bệnh nhân được tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki từ năm 2010 đến năm 2017 và nhóm 15 bệnh nhân có van động mạch chủ bình thường. Kết quả cho thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Kết quả này ủng hộ cho quan điểm phẫu thuật Ozaki giúp bảo tồn huyết động tự nhiên qua van động mạch chủ [60].
Andrew I.U. Shearn (Anh) báo cáo 2 trưởng hợp phẫu thuật Ozaki có sự kết hợp của MSCT dựng hình 3D [120].
Sho Akiyama (Nhật Bản) báo cáo 34 trường hợp bệnh nhân có vịng van động mạch chủ nhỏ (đường kính vịng van 18,4 mm ± 1,1 mm) được phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki. Kết quả siêu âm 1 tuần sau phẫu thuật cho thấy diện tích mở van động mạch chủ trung bình là 1,0 ± 0,2 cm/m2 da, chênh áp trung bình qua van động mạch chủ chủ là 22,9 ± 5,9 mmHg [14].
Fanar Mourad (Đức) cũng thực hiện 10 trường hợp mở ngực nửa trên xương ức trên tổng số 52 trường hợp phẫu thuật Ozaki trong báo cáo của mình, tuy nhiên tác giả khơng đi sâu phân tích kỹ thuật ít xâm lấn mà chỉ báo cáo kết quả phẫu thuật của nhóm chung [84].
Cũng có tác giả báo cáo kết quả trung hạn của phẫu thuật Ozaki không như kỳ vọng. Sian C. Chivers (London, Anh) báo cáo 5 trường hợp bệnh nhân nhỏ tuổi (11 - 19 tuổi) được phẫu thuật Ozaki, khơng có trường hợp nào phải chuyển thay van trong phẫu thuật, khơng có tử vong sớm, theo dõi trung hạn có 2 trường hợp phải phẫu thuật lại, trường hợp đầu sau 19 tháng do chênh áp qua van tăng cao, trường hợp sau do
vào tháng thứ 21 sau phẫu thuật, một bệnh nhân bị hở van động mạch chủ trung bình. Tuy nhiên trong lơ nghiên cứu này, tác giả sử dụng màng ngồi tim bị thay vì màng ngồi tim tự thân [38].
1.4.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, phương pháp Ozaki được triển khai đầu tiên tại Bệnh viện E vào năm 2013 và sau đó đã được triển khai ở các trung tâm phẫu thuật tim khác trên toàn quốc [7].
Đầu năm 2018, Nguyễn Công Hựu (Bệnh viện E) báo cáo trên tạp chí Tim mạch học Việt Nam kết quả theo dõi sau 4 năm của bệnh nhân đầu tiên tại Việt Nam được phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngoài tim theo phương pháp Ozaki, mọi hoạt động của bệnh nhân đã trở lại bình thường, khơng khó thở khi gắng sức, chơi thể thao được, không phải dùng thuốc. Siêu âm tim thấy các cánh van thanh mảnh, đóng mở tốt, khơng có biểu hiện vơi hóa, khơng hẹp hở, chênh áp qua van tối đa 1,5 mmHg, EF 57,0% [7].
Giữa năm 2018, Ngô Thành Hưng (Bệnh viện E) đã đăng trên tạp chí Phẫu thuật tim mạch và Lồng ngực Việt Nam kết quả phẫu thuật của 21 bệnh nhân được thực hiện tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngoài tim theo phương pháp Ozaki từ tháng 7 năm 2017 đến tháng 3 năm 2018. Thời gian kẹp động mạch chủ trung bình và thời gian chạy máy trung bình của nhóm hở van động mạch chủ lần lượt là 92,3 ± 18,5 phút và 120,6 ± 10,5 phút, của nhóm hẹp van động mạch chủ lần lượt là 100,2 ± 15,6 phút và 130,5 ± 10,4 phút. Có 1 trường hợp phải chuyển thay van trong phẫu thuật và 1 trường hợp tử vong sớm do chảy máu gây chèn ép tim cấp [5]. Đến cuối năm 2019, Bệnh viện E đã thực hiện được hơn 72 trường hợp phẫu thuật Ozaki [91].
Về đăng tải kết quả phẫu thuật Ozaki trên tạp chí quốc tế, năm 2020, Ngơ Thành Hưng (Bệnh viện E) báo cáo một trường hợp bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có áp xe vịng van được tạo hình bằng phương pháp Ozaki. Van động mạch chủ dạng Sievers 0 trước – sau, các lá van vơi hóa nặng, áp xe vịng van lá phía sau với đường kính lên đến 1cm. Van động mạch chủ được cắt ra, nạo sạch áp xe và tạo hình
lại theo phương pháp Ozaki. Siêu âm tim sau phẫu thuật chỉ ghi nhận hở nhẹ, chênh áp tối đa qua van là 11,0 mmHg, diện tích mở van 4,1 cm2 [92].
Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM cũng đã đăng tải một số bài báo cáo về tình hình thực hiện phẫu thuật Ozaki trên tạp chí Việt Nam và quốc tế. Điển hình là bài báo cáo kết quả sớm của 30 trường hợp được thực hiện phẫu thuật Ozaki tính đến tháng 5 năm 2019 trên tạp chí Việt Nam [11] và hai bài báo cáo kết quả triển khai đường tiếp cận ít xâm lấn đối với phẫu thuật Ozaki đăng trên tạp chí quốc tế [94].
Vai trò của các trung tâm trong nước với các cơ sở dữ liệu lớn trên thế giới: phát triển kỹ thuật Ozaki, đặc biệt là kỹ thuật Ozaki ít xâm lấn, góp phần nâng tầm nghiên cứu khoa học của Việt Nam trên thế giới thông qua việc tham gia vào các hệ thống cơ sở dữ liệu lớn về phẫu thuật Ozaki. Từ năm 2020, Bệnh Viện E và Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM đã tham gia vào hệ thống cơ sở dữ liệu về phẫu thuật Ozaki do Bệnh viện Nhi Boston thành lập.
Hình 1.28: Cửa sổ nhập dữ liệu vào hệ thống cơ sở dữ liệu quốc tế về Ozaki
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng
50 bệnh nhân đã được phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngồi tim tự thân theo phương pháp Ozaki tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM từ tháng 7 năm 2017 đến tháng 12 năm 2020.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên
Hẹp van động mạch chủ, hở van động mạch chủ, hẹp hở van động mạch chủ có chỉ định thay van động mạch chủ theo AHA/ACC (phụ lục 5).
Thương tổn van: hậu thấp, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, thối hóa vơi, thối hóa sợi đàn hồi, van động mạch chủ bẩm sinh (một mảnh, hai mảnh, bốn mảnh).
Tiêu chuẩn sử dụng đường mổ ít xâm lấn: bệnh nhân khơng có các chống chỉ định tương đối của việc sử dụng đường mổ ít xâm lấn trong phẫu thuật van động mạch chủ như sau:
Biến dạng lồng ngực nặng (lõm ngực, gù vẹo cột sống).
Bệnh nhân béo phì.
Phẫu thuật cấp cứu.
Phẫu thuật lại.
Bệnh lý phổi gây dính màng phổi.
Động mạch chủ sứ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh nhân có phẫu thuật động mạch chủ hoặc phẫu thuật tim khác đi kèm (phẫu thuật mạch vành, phẫu thuật van hai lá, phẫu thuật van ba lá, phẫu thuật sửa chữa dị tật bẩm sinh, v.v…).
Phân suất tống máu < 30%.
Áp lực động mạch phổi tâm thu > 60 mmHg.
2.1.3. Lưu đồ nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả loạt ca, có phân tích, hồi cứu và tiến cứu.
2.2.1. Cỡ mẫu
Chúng tơi sử dụng cơng thức tính cỡ mẫu ước lượng tỷ lệ:
𝑛 = 𝑍
(1−α2)
2 × 𝑝(1 − 𝑝)
𝑑2
Trong đó, p là tỷ lệ sống cịn trung hạn, d là sai số biên, Z1-/2 là xác suất của phân phối chuẩn ở xác suất sai lầm .
- Xác suất sai lầm = 0,05 thì Z1-/2 = 1,96. - Chọn sai số biên d = 0,12.
Bệnh nhân đã được chỉ định phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki.
Thăm khám bệnh nhân tại phòng khám cho đến hết thời gian lấy mẫu. Bệnh nhân không tái khám quá 6 tháng:
Gọi điện thoại hỏi thăm.
Không liên hệ được: Kết thúc quá trình theo dõi. Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.
Đưa vào danh sách nghiên cứu.
Lấy mẫu dựa trên hồ sơ bệnh án nội trú, hồi cứu đối với những bệnh nhân được phẫu thuật trước thời điểm bắt đầu thực hiện đề tài
Đối với những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật từ sau thời điểm bắt đầu thực hiện đề tài. Tiến hành phẫu thuật theo dõi.
Theo báo cáo của Sho Akiyama năm 2019 [14], tỉ lệ sống còn trung hạn là 0,76. Cỡ mẫu để ước lượng kết quả trung hạn của phẫu thuật (p = 0,76), d = 0,12 => n = 49 bệnh nhân.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
Bộ đo Ozaki (công ty AVNeoTM).
Bảng mẫu tạo hình van được chế tác theo kết quả nghiên cứu của Ozaki (công ty AVNeoTM).
Glutaraldehyde 0,6%, bản phẳng cố định màng ngồi tim, khay đựng có đánh dấu lá van.
Dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật tim với đường mở ngực toàn bộ xương ức và phẫu thuật tim qua đường mở ngực ít xâm lấn.
Hình 2.1: Bộ dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật Ozaki.
“Nguồn hình: https://avneo.net/en/product/”
2.2.3. Kỹ thuật tạo hình van động mạch chủ theo Ozaki 2.2.3.1. Kỹ thuật lấy màng ngoài tim
Đường mở ngực toàn bộ xương ức
Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản, thiết lập các đường theo dõi áp lực động mạch xâm lấn tại động mạch quay và tĩnh mạch trung tâm. Mở ngực đường giữa toàn bộ chiều dài xương ức, lấy màng ngoài tim tương tự như thao tác lấy màng ngoài tim trong các phẫu thuật tim cần sử dụng màng ngoài tim khác, tuy nhiên cần lấy rộng tối thiểu 7 cm x 8 cm.
Đường mở ngực ít xâm lấn
Trong trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ thơng qua đường mở ngực ít xâm lấn, đường mở ngực được sử dụng là nửa trên xương ức, phương pháp lấy màng ngoài tim và các bước bộc lộ van động mạch chủ được thực hiện như sau:
Lấy màng ngoài tim qua nội soi ngực phải:
Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản, kê gối dưới vai. Mở ngực nửa trên xương ức cưa đến vị trí tiếp giáp với liên sườn III, mơ tuyến ức được lấy bỏ toàn bộ và màng ngoài tim được mở theo chiều ngang tại vị trí quặt ngược trên động mạch chủ ngực lên, hướng sang bên phải đến tĩnh mạch chủ trên, bên trái đến thân động mạch phổi, lưu ý tránh làm tổn thương thần kinh hồnh tại vị trí này. Thiết lập tuần hồn ngồi cơ thể. Dùng gạc bóc tách màng phổi ra khỏi màng tim. Cố gắng đi xa tối đa có thể để rút ngắn thời gian lấy màng ngoài tim nội soi với sự hỗ trợ của tuần hồn ngồi cơ thể.
Hình 2.2: Vị trí đặt trocar nội soi (trái) và đường đi của thần kinh hoành (phải).
“Nguồn: Dinh Nguyen, 2018” [93]
Chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, lấy máu tĩnh mạch về dưới áp lực hút âm khoảng 20 – 40 mmHg để làm xẹp tim. Xẹp phổi hoàn toàn. Hai trocar nội soi 5 mm được đặt tại liên sườn IV và liên sườn VI đường nách trước bên phải và một trocar 10 mm được đặt tại liên sườn V đường nách giữa bên phải (camera nội soi sẽ được đặt tại vị trí này). Màng ngồi tim được lấy tiếp tục song song với đường đi của thần kinh hoành phải, cách thần kinh hồnh 20 mm, sau khi đến góc tâm hồnh thì hướng về
phía mỏm tim. Sử dụng chỉ khâu treo khâu tại mép màng ngoài tim, đưa ra khỏi phẫu trường qua đường mở ngực nửa trên xương ức giúp làm căng màng ngoài tim và bộc lộ rõ hơn. Dùng gạc che giữa tim và màng ngoài tim để tránh tổn thương tim do dao đốt điện.
Tiếp tục lấy màng ngồi tim từ vị trí mỏm tim, đi về phía tiểu nhĩ trái, lưu ý tránh tổn thương thần kinh hoành trái. Sau khi đến điểm xuất phát, màng ngoài tim được lấy ra khỏi cơ thể thông qua đường mở ngực nửa trên xương ức.