“Nguồn: Chan, 2011” [34]
Năm 2011, John Chan, bệnh viện Royal Brompton, London, Anh báo cáo kết quả theo dõi sau 7,5 năm (2003 – 2005) trên 11 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngoài tim sau khi xử lý bằng glutaraldehyde. Tương
tự, màng ngồi tim cũng được cắt thành hình 3 lá van động mạch chủ và dính liền nhau thành một khối. Tử vong nội viện là 0,0%. 100% khơng bị thối hóa van hay huyết khối trên van, 72,7% không bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, 63,6% không phải mổ lại [34].
Năm 2007, Shigeyuki Ozaki (Tokyo, Nhật Bản) cũng bắt đầu tiến hành phương pháp tạo hình van động mạch chủ màng ngoài tim (từ đây xin được gọi tắt là “phẫu thuật Ozaki”) [105]. Phương pháp của Ozaki có điểm khác biệt với các phương pháp trước đây ở chỗ mỗi lá van động mạch chủ được đo kích thước, cắt và khâu riêng rẽ, rời nhau, trong khi các phương pháp tạo hình tồn bộ 3 lá van động mạch chủ bằng màng ngồi tim trước đó, 3 lá van được cắt bằng nhau và dính nhau tại các vị trí dự kiến sẽ là mép van sau này. Ozaki tin rằng việc tách riêng 3 lá van giúp đảm bảo hoạt động tự nhiên của mỗi lá van, cũng như sự đồng bộ giữa các thành phần của gốc động mạch chủ tốt hơn so với việc tạo hình với 3 lá van dính nhau tại mép van [103]. Bằng đo đạc trên thực nghiệm, Ozaki đã tạo ra những bản mẫu trên đó có vẽ sẵn hình dạng các lá van động mạch chủ tương ứng với khoảng cách đo được giữa hai mép van của van bệnh nhân. Nhờ đó trong phẫu thuật, lá van động mạch chủ mới được vẽ và cắt nhanh chóng [105]. Cuối năm 2010, lần đầu tiên Ozaki báo cáo về phương pháp của mình, kết quả ban đầu trên 88 bệnh nhân (từ tháng 4 năm 2007 đến tháng 8 năm 2009) khá khả quan, khơng có tử vong phẫu thuật, khơng có bệnh nhân nào bị huyết khối trên van, 100% không phải phẫu thuật lại [105].
1.1.3. Áp dụng đường tiếp cận ít xâm lấn trong phẫu thuật van động mạch chủ
Đường tiếp cận kinh điển của phẫu thuật van động mạch chủ vẫn là đường mở ngực cưa toàn bộ xương ức với kết quả tốt dần theo thời gian [28]. Với nỗ lực giảm đi sang chấn phẫu thuật, phẫu thuật ít xâm lấn đã được phát triển và chấp nhận rộng rãi trong giới phẫu thuật, trở thành một xu hướng chung. Trong kỷ nguyên của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, dựa trên nền tảng phẫu thuật van động mạch chủ đã được thực hiện an toàn với đường mở ngực kinh điển, phẫu thuật van động mạch chủ với đường tiếp cận ít xâm lấn đã được triển khai và ngày càng tăng dần về số lượng cũng như chứng tỏ được tính khả thi và an toàn.
Theo định nghĩa của AHA (2018), phẫu thuật tim ít xâm lấn là phẫu thuật tim được thực hiện thông qua đường mở ngực nhỏ không phải là đường mở ngực cưa toàn bộ xương ức [115].
Đã có nhiều nghiên cứu được báo cáo chứng minh được tính khả thi, an tồn của phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn, trong đó có nghiên cứu của Ram Sharony (Mỹ) được báo cáo năm 2003. Đây là nghiên cứu bệnh chứng tiến cứu so sánh nhóm 189 bệnh nhân được phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn và nhóm 189 bệnh nhân được phẫu thuật van động mạch chủ với đường mở ngực kinh điển. Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều trên 65 tuổi, trong đó số bệnh nhân trên 80 tuổi chiếm 28,0%. Hơn phân nửa số trường hợp là phẫu thuật cấp cứu hoặc bán cấp (56,1%). Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ tử vong nội viện giữa hai nhóm bằng nhau (6,9%). Thời gian chạy máy, thời gian kẹp động mạch chủ, tỉ lệ biến chứng chu phẫu đều khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê. Thời gian nằm viện trung bình của nhóm phẫu thuật ít xâm lấn thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm phẫu thuật qua đường mở ngực kinh điển. Kết quả cho thấy, phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn khơng những an tồn khi áp dụng với bệnh nhân lớn tuổi mà còn giúp tăng khả năng hồi phục sau mổ [119].
Có 4 đường tiếp cận ít xâm lấn trong phẫu thuật van động mạch chủ: Đường mở dọc cạnh phải ức, đường mở ngang cạnh phải ức, đường mở ngang tại góc ức và đường mở dọc nửa trên xương ức.
Đường mở ngực ngang tại góc ức và dọc cạnh phải ức sớm đã khơng cịn được sử dụng do nguy cơ gặp phải biến chứng thốt vị phổi cao, biến dạng lồng ngực địi hỏi phải phẫu thuật lại để chỉnh sửa cũng như do khó khăn khi muốn chuyển sang đường mở ngực cưa toàn bộ xương ức. Ngày nay, đường mở dọc nửa trên xương ức là đường tiếp cận van động mạch chủ ít xâm lấn được sử dụng rộng rãi nhất, kế đến là đường mở ngực liên sườn II cạnh phải ức [110].
Đường mở ngực nửa trên xương ức là đường rạch dọc nửa trên xương ức đi từ hõm ức sau đó cưa ngang sang phải hoặc sang trái tại vị trí khoang liên sườn III hoặc IV. Đường mở ngực này được sử dụng rộng rãi vì sự gần gũi với đường mở ngực cưa
toàn bộ xương ức kinh điển, và khá dễ dàng khi muốn chuyển sang mở tồn bộ xương ức [110].
Hình 1.12: Các đường tiếp cận ít xâm lấn trong phẫu thuật van động mạch chủ.
“Nguồn: Glauber, 2015” [53]
Đường mở ngực ngang cạnh phải xương ức thông thường được thực hiện tại liên sườn II nhưng trong một số trường hợp có thể được di chuyển xuống 1 khoang liên sườn để thuận lợi cho việc bộc lộ van động mạch chủ. Đường mở ngực ngang cạnh phải xương ức khó hơn đường mở ngực nửa trên xương ức về mặt kỹ thuật nhưng có ưu điểm là khơng làm tổn thương xương ức, yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến mức độ đau và hô hấp của bệnh nhân trong giai đoạn hậu phẫu. Tuy nhiên đường mở ngực ngang cạnh phải xương ức có nhược điểm là khơng thể áp dụng cho tất cả các tư thế và vị trí của gốc động mạch chủ [110].
Lựa chọn đường tiếp cận
Để quyết định đường tiếp cận, bệnh nhân cần được đánh giá trước phẫu thuật kỹ lưỡng về hình thái van động mạch chủ, giải phẫu và tư thế gốc động mạch chủ, bệnh lý đi kèm.
Các chống chỉ định tương đối của đường tiếp cận ít xâm lấn [33]:
Biến dạng lồng ngực nặng (lõm ngực, gù vẹo cột sống).
Phẫu thuật cấp cứu.
Phẫu thuật lại.
Bệnh lý phổi gây dính màng phổi.
Động mạch chủ sứ.
Đường mở ngực nửa trên xương ức có thể áp dụng cho hầu hết các phẫu thuật van động mạch chủ có kèm hoặc khơng kèm động mạch chủ ngực lên, không phụ thuộc vào tư thế của gốc động mạch chủ. Còn với đường mở ngang cạnh phải xương ức, bệnh nhân phải thỏa mãn các tiêu chí sau trên phim chụp cắt lớp lồng ngực [53]:
Khoảng cách từ động mạch chủ ngực lên đến xương ức không vượt quá 10 cm.
Tại vị trí ngang mức thân động mạch phổi, hơn một nửa động mạch chủ ngực lên cần nằm phía ngồi so với bờ phải của xương ức.
Góc nghiêng của gốc động mạch chủ so với đường giữa (trên phim dựng hình qua mặt phẳng trán) cần trên 45 độ.
Ngoài ra, nếu bệnh nhân có phẫu thuật động mạch chủ ngực lên đi kèm, đường mở ngực ngang cạnh phải xương ức cũng không được áp dụng.
Đối với phẫu thuật Ozaki, đường tiếp cận ít xâm lấn được lựa chọn là đường mở ngực nửa trên xương ức.
1.2. Gốc động mạch chủ và tổn thương van động mạch chủ 1.2.1. Sinh lý gốc động mạch chủ 1.2.1. Sinh lý gốc động mạch chủ