“Nguồn: Ozaki, 2014” [101]
Gốc động mạch chủ là một cấu trúc động, các thành phần phối hợp nhịp nhàng để thực hiện chức năng điều hướng và ổn định dòng máu, đảm bảo tưới máu mạch vành và giảm thiểu sang chấn [36]. Vào cuối thì tâm trương, gốc động mạch chủ giãn nở khoảng 12% trong khoảng 20 - 40 mili giây trước khi van động mạch chủ mở. Sự giãn nở của gốc động mạch chủ giúp vòng van giãn nở khoảng 20% so với tư thế tĩnh, giúp van mở nhanh chóng vào đầu tâm thu. Đầu tâm thu, về lý thuyết, chênh áp giữa thất trái và động mạch chủ làm mở van động mạch chủ. Trên thực tế, nhờ sự giãn nở của gốc động mạch chủ, các lá van bắt đầu mở trước khi có tác động của chênh áp. Khi áp lực dịng máu ở đường thốt thất trái tăng dần, chênh áp xuyên lá van giảm dần đến tối thiểu, do đó gần như khơng tồn tại lực căng tác động lên lá van [29],[41]. Xoang Valsalva đóng góp quan trọng trong hoạt động của van động mạch chủ thơng qua việc tác động lên dịng máu và phân tán lực tác động lên các lá van. Từ năm 1513, Leonardo da Vinci đã phát hiện tầm quan trọng của xoang Valsalva và vai trò của chúng trong việc tạo nên dòng máu chảy theo dạng xoắn ốc (rotary motion)
[114]. Các thử nghiệm mơ phỏng sau đó cũng cho kết quả tương tự. Vào đầu tâm thu, máu đi vào xoang Valsalva tại gờ chỗ nối xoang ống, xoắn ốc dọc theo thành xoang, sau đó quay trở lại hịa vào dịng máu lên động mạch chủ. Khi các lá van mở tối đa, chính dịng máu xoắn ốc này ngăn khơng cho các lá van dính vào thành động mạch chủ. Ngay sau đỉnh tâm thu, dòng máu xoắn ốc tạo nên lực đẩy các lá van ra xa động mạch chủ và đóng lại gần như hồn tồn trước cuối tâm thu. Cấu trúc quan trọng để tạo nên dịng máu xoắn khơng phải là hình dạng của xoang Valsalva mà là gờ xoang Valsalva. Mặc dù hình dạng của xoang Valsalva khơng đóng vai trị then chốt trong việc tạo nên dịng máu xoắn ốc, chúng lại đóng vai trị quan trọng trong việc phân tán lực tác động lên các lá van. Người ta quan sát thấy trong thì tâm trương, các xoang có dạng hình cầu, cịn các lá van tạo thành một ống hình trụ. Phân tích tốn học cho thấy vào thì tâm trương, lực tác động lên các lá van gấp 4 lần lực tác động lên xoang. Về lý thuyết, lực tác động lên lá van cao hơn xoang sẽ kéo xoang thu nhỏ trong thì tâm trương. Nhưng trên thực tế vào thì tâm trương xoang giãn ra, chứng tỏ xoang đã giúp phân tán lực tác động lên các lá van [25],[26],[71],[114].
Hình 1.15: Mơ tả dịng máu chảy dạng lớp trong gốc động mạch chủ và dòng máu chảy xoắn ốc trong xoang Valsalva.
“Nguồn: Robicsek, 1991” [114]
1.2.2. Đặc điểm mô học van động mạch chủ và màng tim
Về mặt mô học, mỗi lá van động mạch chủ bao gồm một lõi xơ, bao phủ bởi các lớp xơ chun dưới nội mạc (gồm mặt thất và mặt động mạch chủ). Lõi xơ bao gồm hai lớp: lớp xơ nằm về phía động mạch chủ và lớp xốp (lamia spongiosa) nằm về phía
thất. Lớp xơ cấu tạo chủ yếu bởi các sợi collagen và một ít sợi chun. Các bó collagen xếp song song với bờ tự do của lá van theo chiều hướng tâm về phía động mạch chủ, tạo nên dạng cong của van khi quan sát ở thì tâm trương. Gần điểm bám vào động mạch chủ, các bó collagen xếp song song với nhau. Lớp xốp cấu tạo bởi mô liên kết lỏng lẻo giàu proteoglycans. Lớp xơ chun dưới nội mạc về phía mặt thất gồm chủ yếu là các sợi chun, sắp xếp thành dạng tấm, trong khi các sợi chun của phần lõi xơ xếp lộn xộn xen kẽ cấu trúc collagen hướng tâm. Các sợi chun này giúp các bó collagen quay về cấu trúc ban đầu sau mỗi lần đóng mở của van [50],[58].
Nghiên cứu về cấu trúc mơ học giữa màng ngồi tim và van động mạch chủ cho thấy độ tương đồng cao về thành phần ngoại bào giữa hai cấu trúc mơ. Các tế bào chính của màng ngoài tim là tế bào mô kẽ, là các tế bào dạng nguyên bào sợi bắt nguồn từ trung mô, giống với các tế bào mơ kẽ của van động mạch chủ. Màng ngồi tim có mật độ collagen I cao hơn và collagen III thấp hơn so với van động mạch chủ, tương đồng về mật độ glycosaminoglycans. Độ dày của cấu trúc chịu tải – phần sợi đặc của màng ngoài tim và phần sợi dạng tấm của van động mạch chủ - tương đương nhau. Cả mô màng tim và mô van động mạch chủ đều mang tính khơng đẳng hướng, mơ đun đàn hồi theo hướng ngang thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với mô đun đàn hồi theo hướng dọc [126].
1.2.3. Đánh giá hẹp van động mạch chủ Mức độ hẹp van động mạch chủ
Mức độ hẹp van động mạch chủ được đánh giá dựa trên các thơng số siêu âm tim: diện tích mở van động mạch chủ, vận tốc tối đa dòng máu qua van động mạch chủ, chênh áp trung bình qua van động mạch chủ. Ngồi ra cịn phối hợp với lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính (MSCT).
Theo khuyến cáo của EACVI/ASE (2017) [23], hẹp van động mạch chủ được chia thành 3 mức độ: Hẹp nhẹ, hẹp trung bình, hẹp nặng (Phụ lục 3).
Hình thái van động mạch chủ
Những loại tổn thương chính gây hẹp van động mạch chủ ở người lớn là: hậu thấp, thối hóa, bất thường bẩm sinh van động mạch chủ. Siêu âm tim và chụp cắt
lớp vi tính giúp phối hợp đánh giá hình thái van động mạch chủ cũng như gốc động mạch chủ. Cần đánh giá số lá van động mạch chủ, độ dày lá van, độ di động, mức độ vơi hóa, dính mép van.