Shigeyuki Ozaki [106] Fanar Mourad [84] N.T.T.Trang Bệnh lý van động mạch chủ (%) Hẹp van 62,8 38,5 16,0 Hở van 29,9 26,9 68,0 Hẹp hở van 7,2 25,0 16,0 Hình thái van động mạch chủ 4 mảnh 0,2 0,0 4,0 3 mảnh 70,1 51,9 80,0 2 mảnh 26,4 38,5 16,0 1 mảnh 3,3 9,6 0,0
Lô nghiên cứu của Shigeyuki Ozaki và Fanad Mourad cũng tương tự với lô nghiên cứu của chúng tôi. Các bệnh lý hẹp van động mạch chủ, hở van động mạch chủ và hẹp hở van động mạch chủ chủ đều được chỉ định phẫu thuật Ozaki. Lô nghiên cứu của Shigeyuki Ozaki có đầy đủ các dạng van động mạch chủ từ 1 mảnh đến 4 mảnh. Lơ nghiên cứu của Fanar Mourad có dạng van động mạch chủ từ 1 mảnh đến 3 mảnh, khơng có 4 mảnh [84],[106].
Nằm trong nhóm phẫu thuật tạo hình hồn tồn 3 lá van động mạch chủ bằng màng ngoài tim, phẫu thuật Ozaki khắc phục được ưu điểm của những phương pháp sửa van động mạch chủ trước đây về mặt chỉ định. Sửa van động mạch chủ được chỉ định trong một số hạn chế các trường hợp, thường là hở van động mạch chủ, lá van mềm mại và tổn thương không quá phức tạp, hoặc hẹp van động mạch chủ nhưng lá van chưa bị biến dạng hay vơi hóa nhiều nơi [27]. Trong trường hợp lá van động mạch chủ bị vơi hóa nhiều, dày, co rút, di động kém hoặc rách nhiều, sửa van động mạch chủ thường ít được đặt ra [13]. Đối với phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngoài tim, Shigeyuki Ozaki chỉ định trên tất cả các trường hợp bệnh nhân có chỉ định thay van động mạch chủ bệnh nhân có nguyện vọng thực hiện phẫu thuật
sau khi được tư vấn, không giới hạn chỉ định về phương diện bệnh lý hay hình thái van[103].
Những cơ chế bệnh sinh liên quan đến vơi hóa van động mạch chủ là hậu thấp, van hai mảnh, thối hóa vơi. Đặc điểm vơi hóa của van động mạch chủ do thối hóa vơi là đi từ vịng van đến thân van. Ngược lại, vơi hóa trong van động mạch chủ hậu thấp diễn tiến từ thân van đến vòng van.
Bệnh lý hẹp van chiếm tỉ lệ cao nhất trong lô nghiên cứu của chúng tôi, gần tương đương với tỉ lệ hẹp van động mạch chủ trong lô nghiên cứu của Shigeyuki Ozaki, tuy nhiên cơ chế bệnh sinh hoàn toàn khác biệt như đã bàn luận ở phần trên (Mục 4.1.). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, bệnh van động mạch chủ hậu thấp chiếm tỉ lệ cao nhất trong khi bệnh van động mạch chủ thối hóa vơi chiếm tỉ lệ thấp. Từ kết quả trên, có thể dự đốn rằng số trường hợp vơi hóa vịng van trong lơ nghiên cứu khơng cao. Kết quả phân tích về phân loại mức độ vơi hóa lá van cho ra kết quả phù hợp: phần lớn bệnh nhân nằm ở mức vơi hóa độ 1.
Vơi hóa vịng van động mạch chủ là một yếu tố tiên lượng khó khăn đối với phẫu thuật thay van động mạch chủ nói chung cũng như phẫu thuật Ozaki nói riêng. Vơi hóa vịng van động mạch chủ khiến việc khâu các lá van vào vịng van trở nên khó khăn, mũi khâu có thể bị lỏng gây hở cạnh van. Khi vịng van bị vơi hóa nhiều, việc nhận biết vị trí vịng van thực sự cũng sẽ bị ảnh hưởng, việc khâu nối không đúng vị trí có thể làm ảnh hưởng đến độ kín của van. Do đó, đặc điểm bệnh lý van tim trong lô nghiên cứu của chúng tơi nói riêng hay của nước ta nói chung thuộc nhóm thuận lợi để thực hiện phẫu thuật Ozaki.
Andrea Amabile trong bài phân tích kỹ thuật của phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki cũng đưa ra 5 nhóm bệnh nhân được hưởng lợi ích từ phương pháp Ozaki: bệnh nhân dưới 60 tuổi không mong muốn thay van động mạch chủ cơ học; bệnh nhân có vịng van động mạch chủ nhỏ; bệnh nhân có tổn thương van động mạch chủ không phù hợp với những phương pháp sửa van động mạch chủ kinh điển; bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng; bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh. Amabile cũng đưa ra những chống chỉ định tương đối, bao gồm: bệnh
nhân bị viêm nội tâm mạc nặng gây hủy vịng van động mạch chủ; bệnh nhân có chỉ định thay gốc động mạch chủ; bệnh nhân phẫu thuật lại [16]. Những chống chỉ định tương đối này có một số điểm khơng tương đồng với Ozaki. Ozaki vẫn chỉ định phẫu thuật trên những bệnh nhân thay gốc động mạch chủ và phẫu thuật lại [106].
4.2. Kết quả phẫu thuật 4.2.1. Thông số phẫu thuật 4.2.1. Thông số phẫu thuật
Bảng 4.4: Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ của các trung tâm thực hiện phẫu thuật Ozaki
Thời gian chạy tuần hoàn ngồi cơ thể (phút)
(trung bình ± SD) Thời gian kẹp động mạch chủ (phút) (trung bình ± SD) N Yasunori Iida [61] 166,3 ± 35,2 124,2 ± 25,1 57 Markus Krane [69] 166,0 ± 29,0 135,0 ± 20,0 103 Shigeyuki Ozaki [103] 149,4 ± 29,9 110,1 ± 26,8 404 Fanar Mourad [84] 132,0 (123,0-161,0)* 96,0 (88,3 – 107,8)* 52 Reuthebuch Oliver [113] 118,6 ± 40,7 95,4 ± 23,0 30 N.T.T.Trang 166,5 ± 32,3 125,8 ± 21,5 50
(* ): trung vị (khoảng tứ phân vị)
Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình trong lơ nghiên cứu của chúng tơi dài hơn trong lô nghiên cứu của Shigeyuki Ozaki khoảng 17 phút, thời gian kẹp động mạch chủ trung bình dài hơn so với của Shigeyuki Ozaki khoảng 15 phút [103]. Các thông số của chúng tôi khá tương đồng với các thông số trong báo cáo của Yasunori Iida [61] và Markus Krane [69]. Fanar Mourad [84] và Reuthebuch Oliver [113] ghi nhận thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ ngắn hơn so với báo cáo của Shigeyuki Ozaki.
Để so sánh với thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ trên những bệnh nhân được phẫu thuật thay van động mạch chủ, chúng tôi tham khảo các báo cáo từ các trung tâm phẫu thuật tim mạch trên thế giới. Trong phẫu
thuật thay van động mạch chủ, thời gian chạy tuần hồn ngồi cơ thể trung bình nằm trong khoảng 63,0 – 116,0 phút, thời gian kẹp động mạch chủ trung bình nằm trong khoảng 45,0 – 78,0 phút. Như vậy, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ của phẫu thuật Ozaki nhìn chung dài hơn so với phẫu thuật thay van động mạch chủ. Điều này có thể giải thích được do phẫu thuật Ozaki cần thao tác khâu nối tỉ mỉ, do đó cần nhiều thời gian hơn so với phẫu thuật thay van động mạch chủ đơn thuần.
Bảng 4.5: Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ của phẫu thuật thay van động mạch chủ
Thời gian chạy tuần hồn ngồi cơ thể
(phút) (trung bình ± SD) Thời gian kẹp động mạch chủ (phút) (trung bình ± SD) N Christiansen [39] 116,1 ± 11,9 77,9 ± 9,1 84 Selami Dogan [45] 107,0 ± 5,4 72,0 ± 6,2 40 Ihsan Bakir [21] 100,2 ± 22,6 69,5 ± 16,6 274 Rizwan Q. Attia [19] 91,3 ± 53,4 68,4 ± 27,4 307 Moustafa [85] 90,0 ± 8,3 45,5 ± 4,0 30 Heinrich E. Machler [78] 82,0 (73,0-95,0)* 57,0 (47,0-69,0)* 60 Fadi Farhat [48] 70,0 ± 11,0 49,0 ± 10,0 50
Nguyễn Văn Nghĩa [8] 63,0 ± 2,7 45,0 ± 2,6 396
(* ): trung vị (khoảng tứ phân vị).
4.2.2. Về kỹ thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki
Trong lô nghiên cứu của chúng tơi, có 40 bệnh nhân có van động mạch chủ 3 mảnh, 8 bệnh nhân có van động mạch chủ 2 mảnh, 2 bệnh nhân có van động mạch chủ 4 mảnh.
Trong tất cả các trường hợp, van động mạch chủ đều được tạo hình thành van động mạch chủ dạng 3 lá van. Ozaki cho rằng tạo hình van động mạch chủ thành 3 lá van tốt hơn là tạo thành dạng hai lá van hay bốn lá van. Van động mạch chủ dạng 3
mảnh có tổng chiều dài bờ tự do dài hơn so với van 2 mảnh. Sự vận động của các lá van động mạch chủ trong van động mạch chủ dạng hai mảnh rất khác so với van động mạch chủ dạng ba mảnh. Vì van động mạch chủ hai mảnh chỉ có 2 mép van, hai lá van động mạch chủ khơng thể mở hồn toàn trong tâm thu, trên siêu âm ta sẽ thấy van động mạch chủ hai mảnh mở dạng hình vịm đặc trưng. Ngược lại, trong van động mạch chủ dạng 3 mảnh, các lá van có thể mở hồn tồn và cho một diện tích mở van hiệu quả tối đa. Tương tự, van động mạch chủ 4 mảnh sẽ có tổng chiều dài bờ tự do nhiều hơn so với van 3 mảnh, dẫn đến dư thừa mô van và cũng sẽ không cho diện tích mở van hiệu quả tối đa [102].
Kích thước của mỗi lá van động mạch chủ được tạo hình trong lơ nghiên cứu của chúng tơi dao động từ chỉ số 19 đến 31. Trong lô nghiên cứu của Reuthebuch Oliver, kích thước các lá van động mạch chủ được tạo hình dao động từ 23 đến 35 [113] cịn trong lơ nghiên cứu của Amabile, kích thước các lá van động mạch chủ được tạo hình dao động từ 27 đến 31 [16]. Kết quả thống kê này có ý nghĩa tham khảo trong cơng tác chuẩn bị bảng đo mẫu khi tiến hành triển khai phẫu thuật Ozaki.
Trong lô nghiên cứu của Amabile, trường hợp van động mạch chủ 3 mảnh, các lá van động mạch chủ có kích thước đều nhau [16]. Trong lơ nghiên cứu của chúng tơi, kích thước trung bình của lá vành phải và lá khơng vành khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, kích thước trung bình của lá vành trái nhỏ nhất. Theo phân bố tự nhiên, trong trường hợp van động mạch chủ 3 mảnh, phần lớn trường hợp các lá van động mạch chủ có kích thước khơng đều nhau [134] và kích thước của mỗi lá van tỉ lệ thuận với khoảng cách giữa hai mép van tương ứng. Trường hợp van động mạch chủ 3 mảnh, thời gian đầu, Ozaki tạo hình mỗi lá van dựa theo đúng kích thước đo đạc trên khoảng cách giữa các mép van [102], nhằm mục đích trả về dạng tự nhiên của van động mạch chủ trước khi bị bệnh. Tuy nhiên khi theo dõi, Ozaki ghi nhận hoạt động của các lá van không đều nhau nên trong báo cáo gần đây nhất, tác giả khuyến cáo nếu khi đo đạc, chênh lệch chỉ số đo đạc kích thước giữa lá nhỏ nhất và lá lớn nhất trên 2 mm, nên tạo một mép van mới để đưa hiệu số này về ≤ 2 mm [99]. Amabile cũng đồng thuận với quan điểm trên [16].
Chúng tơi có 1 trường hợp hở van động mạch chủ kèm giãn vòng van. Trong trường hợp gốc động mạch chủ giãn hoặc có khả năng giãn về sau (như trong trường hợp bệnh lý mô liên kết), Ozaki gia cố vùng chỗ nối xoang ống bằng một dải băng đệm. Việc gia cố này giúp ngăn ngừa giãn động mạch chủ tại vị trí chỗ nối xoang ống, có thể gây hở van động mạch chủ trung tâm về sau. Trong trường hợp giãn xoang Valsalva, điểm trên của diện áp có thể bị kéo xuống thấp hơn so với vị trí tạo hình ban đầu, làm giảm chiều dài diện áp. Trong tình huống đó, chính nhờ việc tạo một diện áp dài ban đầu đã giúp phần diện áp còn lại vẫn đủ bảo đảm độ kín của van [102].
Chuyển thay van
Để xác định yếu tố ảnh hưởng đến việc chuyển thay van động mạch chủ, chúng tôi sử dụng tỉ số số chênh (OR) của các yếu tố về đặc điểm lâm sàng và đặc điểm van động mạch chủ giữa nhóm tạo hình van động mạch chủ thành cơng và nhóm chuyển thay van động mạch chủ. Với mỗi yếu tố đều nhận được giá trị p của OR lớn hơn 0,5. Do đó chưa thể xác định được chính xác yếu tố ảnh hưởng đến việc chuyển thay van trong lơ nghiên cứu. Kết quả này có thể do số lượng bệnh nhân cịn ít, cần những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn về sau.
Phân tích về mặt lâm sàng, những yếu tố có thể ảnh hưởng lên thành cơng của kỹ thuật bao gồm:
Van động mạch chủ không phải 3 mảnh:
Trong 6 trường hợp chuyển thay van trong lơ nghiên cứu của chúng tơi, có 2 trường hợp van động mạch chủ 2 mảnh, 1 trường hợp van động mạch chủ 4 mảnh.
Phẫu thuật Ozaki trên van động mạch chủ 2 mảnh là một thử thách so với van 3 mảnh. Khi thực hiện phẫu thuật Ozaki trên van động mạch chủ 3 mảnh, bác sĩ phẫu thuật có sẵn 3 mép van tự nhiên làm tham chiếu cũng như sẵn có 3 vịng van tự nhiên để tiến hành khâu lá van được tạo hình lên. Chỉ một số ít trường hợp sự khác biệt chỉ số kích thước các lá van trên 2 mm cần địi hỏi tạo một vị trí mép van mới sẽ làm tăng độ khó của phẫu thuật. Trong trường hợp van động mạch chủ hai mảnh, chỉ có sẵn hai mép van tự nhiên, bác sĩ phẫu thuật cần phải tạo hình thêm một mép van và ước đốn vị trí vịng van mới để khâu các lá van.
Khoảng thời gian đầu triển khai phương pháp, Ozaki chia những bệnh nhân có van động mạch chủ hai mảnh trong lơ nghiên cứu của mình thành hai nhóm: nhóm có raphe (Sievers 1), và không raphe (Sievers 0). Trường hợp van động mạch chủ hai mảnh có raphe, tác giả xem vị trí của raphe tiếp giáp với vịng van động mạch chủ tương đương một mép van và đo đạc dựa trên vị trí hai mép van có sẵn và mép van tương đương để xác định kích thước các lá màng ngồi tim. Trường hợp van động mạch chủ hai mảnh khơng có raphe, mép van thứ ba được xác định dựa vào vị trí xuất phát của động mạch vành phải và dụng cụ đo có sẵn sao cho động mạch vành phải nằm giữa mép van tự nhiên và mép van mới, phần nằm giữa mép van mới và mép van cịn lại sẽ khơng chứa lỗ xuất phát mạch vành [102].
Khi tạo hình theo cách này, ba lá van động mạch chủ mới thường khơng có kích thước bằng nhau. Sau hơn 5 năm theo dõi, Ozaki nhận thấy siêu âm tim của những bệnh nhân tạo hình theo phương pháp trên có sự vận động của các lá van không đồng đều. Do đó từ cuối năm 2012, Ozaki chuyển sang tạo hình 3 lá van với kích thước đều nhau cho tất cả các trường hợp van động mạch chủ 2 mảnh [106].
Trong trường hợp van động mạch chủ 4 mảnh, Ozaki vẫn tạo hình thành 3 lá van động mạch chủ bằng cách sát nhập lá van thứ 4 (lá van phụ, thơng thường có kích thước nhỏ hơn các lá van còn lại) vào một trong hai lá kế bên, dùng mép của van thiểu sản và mép của van được sát nhập để làm mốc đo đạc kích thước lá van mới [66].
Trong lô nghiên cứu của chúng tơi khơng có dạng van động mạch chủ 1 mảnh. Trong lơ nghiên cứu của Ozaki có 28 trường hợp van động mạch chủ 1 mảnh [106]. Việc tạo hình van động mạch chủ 3 mảnh từ van động mạch chủ bệnh lý 1 mảnh cũng là một kỹ thuật khó vì van động mạch chủ 1 mảnh chỉ có 1 mép van tự nhiên. Bác sĩ phẫu thuật phải tự tạo thêm hai mép van mới sao cho vị trí mép van ngay sát chỗ nối xoang ống, vừa bảo đảm không ảnh hưởng đến hai lỗ mạch vành, vừa bảo đảm kích thước tương đối đồng đều giữa các lá van mới tạo hình. Cả 3 vịng van cũng phải được tạo mới hồn tồn [67].
Amabile cũng đưa ra quan điểm nên lựa chọn những bệnh nhân có van động mạch chủ 3 mảnh để tiến hành phẫu thuật trong thời gian đầu triển khai phẫu thuật Ozaki [16].
Vơi hóa vịng van động mạch chủ:
Trong 6 trường hợp chuyển thay van động mạch chủ trong lô nghiên cứu, có 1 trường hợp vơi hóa van động mạch chủ nặng, 1 trường hợp vơi hóa trung bình. Vơi hóa vịng van động mạch chủ là yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật thay van động mạch chủ, do đó cũng sẽ là yếu tố bất lợi khi thực hiện phẫu thuật Ozaki.
Khi vơi hóa lan đến vịng van, bác sĩ phẫu thuật sẽ phải lấy bỏ phần lớn vơi ra khỏi vịng van trước khi đặt chỉ khâu. Nếu vơi hóa nặng, động tác lấy vơi có thể sẽ khiến vịng van bị tổn thương. Shigeyuki Ozaki phải dùng một dụng cụ chuyên dụng