Đóng động mạch chủ và cho tim đập lại, cai dần và ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể.
Siêu âm tim qua thực quản sau nghi ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể để kiểm tra hoạt động lá van, mức độ hẹp van và hở van. Nếu siêu âm tim qua thực quản chưa lấy đủ thông số cần thiết để đánh giá, sẽ phối hợp với siêu âm tim qua thành ngực tại chỗ để đưa ra kết luận chính xác nhất. Nếu hẹp hoặc hở van động mạch chủ mới tạo hình ở mức độ nhẹ hoặc khơng hở, bệnh nhân sẽ được cầm máu, đóng ngực theo quy trình mổ tim thơng thường.
Chỉ định chuyển thay van động mạch chủ
Bệnh nhân được chuyển thay van động mạch chủ nếu siêu âm tim qua thực quản sau khi ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể ghi nhận hẹp hoặc hở van động mạch chủ mức độ trung bình trở lên (phụ lục 3, phụ lục 4).
Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật, bệnh nhân được theo dõi và hồi sức tại Đơn vị Gây mê hồi sức Phẫu thuật tim mạch. Sau khi rút nội khí quản và ngưng vận mạch, nếu khơng có vấn đề nặng nào cần theo dõi, sẽ chuyển bệnh nhân sang khu vực hậu phẫu.
Sau xuất viện, bệnh nhân được hẹn tái khám sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và mỗi 6 tháng. Mỗi lần tái khám sẽ tiến hành thăm khám lâm sàng và làm siêu âm tim kiểm tra và ghi nhận các biến cố nếu có. Bệnh nhân khơng sử dụng kháng đông cho van động mạch chủ sau phẫu thuật trừ phi có chỉ định đặc biệt. Kháng kết tập tiểu cầu (Aspirin) được sử dụng cho đến 6 tháng sau phẫu thuật.
Các bản siêu âm được thực hiện bởi nghiên cứu sinh và các bác sĩ siêu âm tim khác với một quy trình khảo sát siêu âm thống nhất theo các hướng dẫn của Hội siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE) (phụ lục 3, phụ lục 4).
2.2.5. Thiết kế nghiên cứu
Các bệnh nhân được chia thành hai nhóm: nhóm sử dụng đường mở ngực tồn bộ xương ức và nhóm sử dụng đường mở ngực ít xâm lấn. Đánh giá đặc điểm phẫu thuật và kết quả phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki như sau:
2.2.5.1. Đặc điểm chung
Mô tả các đặc điểm sau:
Giới tính, tuổi, chỉ số khối cơ thể.
Lý do nhập viện.
Mức độ suy tim trước phẫu thuật, tiền sử bệnh, EuroSCORE II, STS score. So sánh các đặc điểm chung giữa hai nhóm: mở ngực tồn bộ xương ức và mở ngực ít xâm lấn.
2.2.5.2. Đặc điểm giải phẫu van động mạch chủ và chỉ định tạo hình van
Mơ tả các đặc điểm sau:
Chẩn đoán bệnh lý van động mạch chủ.
Cơ chế tổn thương van, số mảnh van, mức độ vơi hóa van và vịng van
Các thơng số đo đạc trên siêu âm tim và MSCT.
So sánh các đặc điểm giải phẫu van động mạch chủ giữa hai nhóm: mở ngực tồn bộ xương ức và mở ngực ít xâm lấn.
2.2.5.3. Đặc điểm kết quả phẫu thuật sớm
Kết quả sớm được đánh giá trong vòng 30 ngày đầu tiên sau phẫu thuật.
Thống kê mô tả: đặc điểm kích thước lá van động mạch chủ được tạo hình, tỉ lệ chuyển thay van, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ, lượng máu mất trong phẫu thuật, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật, thời gian nằm viện sau phẫu thuật, tỉ lệ tử vong và biến chứng trong thời gian nằm viện, các thông số siêu âm tim trước xuất viện.
Tử vong sớm: tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hoặc tử vong trước khi bệnh nhân được xuất viện trong đợt điều trị đầu tiên. Chia ra làm nguyên nhân tử vong do tim mạch và nguyên nhân tử vong không do tim mạch.
Các biến chứng sau phẫu thuật:
o Phẫu thuật lại do bất cứ nguyên nhân gì.
o Phẫu thuật lại do biến cố của van động mạch chủ. o Huyết khối trên van động mạch chủ.
o Nhiễm trùng vết mổ.
o Tai biến mạch máu não khơng hồi phục. o Thơng khí kéo dài.
o Viêm phổi.
o Suy thận sau phẫu thuật.
o Nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật. o Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
o Biến chứng khác ngoài những biến chứng đã kể trên.
Đánh giá thành công về mặt kỹ thuật: bệnh nhân được xếp vào nhóm khơng thành cơng về mặt kỹ thuật khi phải chuyển thay van trong mổ hoặc trong thời gian nằm viện sau phẫu thuật. Mô tả đặc điểm trước phẫu thuật của những bệnh nhân chuyển thay van. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc chuyển thay van.
Các bệnh nhân trong lô nghiên cứu được chia thành 2 nhóm: nhóm tạo hình van động mạch chủ thành cơng và nhóm chuyển thay van. Các thơng số phẫu thuật, kết quả sớm và kết quả trung hạn sẽ được tính tốn dựa trên số liệu nhóm tạo hình van động mạch chủ thành cơng, lấy làm đại diện cho kết quả phẫu thuật Ozaki của lô nghiên cứu khi bàn luận cũng như so sánh với các tác giả khác. Để đánh giá mức độ an toàn của phẫu thuật Ozaki trong tình huống phải chuyển thay van, chúng tôi so sánh các đặc điểm sau giữa hai nhóm:
Thời gian chạy tuần hồn ngồi cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ, lượng máu mất trong phẫu thuật.
Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật, thời gian nằm viện sau phẫu thuật.
Tỉ lệ tử vong và biến chứng.
Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật: đánh giá mức độ hẹp hoặc hở van động mạch chủ mới tạo hình dựa trên siêu âm tim, so sánh các thông số siêu âm tim trước phẫu thuật và trước xuất viện.
Ghi nhận số trường hợp được áp dụng đường mở ngực ít xâm lấn, tỉ lệ chuyển mở toàn bộ xương ức. Các bệnh nhân phẫu thuật Ozaki thành công được chia làm hai
nhóm: Nhóm mở ngực tồn bộ xương ức và nhóm mở ngực nửa trên xương ức. So sánh các kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm: thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian chạy máy, lượng máu mất trong mổ, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật, thời gian nằm viện sau phẫu thuật, tỉ lệ tử vong sớm, biến chứng sớm..
2.2.5.4. Theo dõi kết quả trung hạn.
Đánh giá kết quả trung hạn
Đối tượng đánh giá: nhóm được phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ thành công.
Ghi nhận thời gian theo dõi tối đa, thời gian theo dõi trung bình.
Thống kê mô tả: mức độ suy tim, tỉ lệ tử vong, tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ phẫu thuật lại, tỉ lệ hẹp van động mạch chủ từ trung bình trở lên, tỉ lệ hở van động mạch chủ từ trung bình trở lên.
Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật: mức độ cải thiện suy tim, tái hẹp van động mạch chủ, tái hở van động mạch chủ, phẫu thuật lại, so sánh các thông số siêu âm tim trước xuất viện và sau 6 tháng
So sánh tỉ lệ tử vong trung hạn, biến chứng trung hạn giữa hai nhóm mở ngực tồn bộ xương ức và mở ngực ít xâm lấn.
2.3. Thu thập và xử lý dữ liệu
Công cụ thu thập dữ liệu: mẫu thu thập dữ liệu, hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM.
Sử dụng “Mẫu thu thập dữ liệu” dành riêng cho nghiên cứu để thu thập các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chi tiết phẫu thuật, diễn tiến sau phẫu thuật và theo dõi người bệnh sau phẫu thuật (phụ lục 1).
Cách thức thực hiện thu thập dữ liệu
Thu thập dữ liệu được tiến hành sau khi được hội đồng y đức chấp thuận cho đề tài nghiên cứu.
Lập danh sách các bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngoài tim theo phương pháp Ozaki từ tháng 07/2017 đến tháng 12/2020 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
Chọn đưa vào những bệnh nhân thỏa các tiêu chí chọn vào và khơng thuộc tiêu chí loại trừ.
Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án khi bệnh nhân nhập viện phẫu thuật và khi tái khám.
Các bệnh nhân sẽ được theo dõi trong thời gian lâu nhất có thể cho đến khi kết thúc nghiên cứu.
Đối với những bệnh nhân không tái khám trong thời gian quá 6 tháng: o Gọi điện thoại tiếp xúc và mời tái khám, siêu âm tim lại.
o Khơng liên lạc được: kết thúc q trình theo dõi.
Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
Biến số nghiên cứu được chia thành các nhóm: biến số nền, biến số độc lập, biến số phụ thuộc gồm nhóm biến số kết quả sớm và nhóm biến số kết quả trung hạn (phụ lục 6).
Quản lý và phân tích dữ liệu
Nhập số liệu bằng phần mềm Excel 2016 và phân tích số liệu bằng phầm mềm IBM SPSS Statistics 20.
Thống kê mô tả các biến số nền, biến số độc lập và biến số phụ thuộc:
Đối với biến định tính: sử dụng tần số và tỉ lệ phần trăm.
Đối với biến định lượng: sử dụng trung bình và độ lệch chuẩn nếu phân phối bình thường; sử dụng trung vị và khoảng tứ phân vị nếu phân phối khơng bình thường.
Các biến số sống còn (tử vong trung hạn, phẫu thuật lại trung hạn): biểu đồ Kaplan – Meier.
So sánh tỷ lệ của 2 hay nhiều nhóm: sử dụng phép kiểm Chi bình phương. Nếu > 20 % số vọng trị < 5 hoặc có vọng trị < 1: thay bằng phép kiểm chính xác Fisher.
So sánh trung bình của 2 nhóm: sử dụng phép kiểm t nếu biến định lượng có phân phối bình thường, nếu phân phối lệch thì sử dụng phép kiểm phi tham số Mann-Whitney; đối với sự thay đổi theo thời gian theo dõi của các thông số siêu âm tim, sử dụng phép kiểm t bắt cặp.
So sánh trung bình của > 2 nhóm: sử dụng phép kiểm ANOVA một chiều nếu biến định lượng có phân phối bình thường, nếu phân phối lệch thì sử dụng phép kiểm phi tham số Kruskal Wallis.
So sánh tỷ lệ các biến số theo dõi trung hạn (biến số sống cịn) của 2 hay nhiều nhóm: sử dụng phép kiểm log-rank.
Tìm yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật: tỉ số số chênh (OR).
2.4. Vấn đề y đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu đã được xét duyệt và thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh của Đại học Y Dược TP. HCM. Số quyết định: 138/HĐĐĐ, ngày 26/02/2020.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung
Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 48,9 ± 14,6 tuổi. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 16 tuổi. Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 76 tuổi. Có 3 bệnh nhân trên 65 tuổi và 2 bệnh nhân dưới 20 tuổi được phẫu thuật Ozaki. Tuổi trung bình của những bệnh nhân thuộc nhóm mở ngực tồn bộ xương ức là 50,3 ± 16,2 tuổi, của những bệnh nhân thuộc nhóm ở ngực ít xâm lấn là 47,5 ± 12,9 tuổi.
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhận xét: Đa số các bênh nhân tập trung ở nhóm tuổi từ 46 – 65 tuổi (60%).
Bảng 3.1: Phân bố về giới tính
Giới tính Tồn bộ mẫu (N=25) Nhóm mở ngực tồn bộ xương ức (N=25) Nhóm mở ngực ít xâm lấn (N=25) Nam, n (%) 40 (80,0) 18 (72,0) 22 (88,0) Nữ, n (%) 10 (20,0) 7 (28,0) 3 (12,0)
Nhận xét: Bệnh nhân nam chiếm ưu thế so với bệnh nhân nữ. Tỉ lệ nam:nữ là
Bảng 3.2: Cân nặng, chiều cao và chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân Chỉ số Toàn bộ mẫu Chỉ số Tồn bộ mẫu (N=50) Nhóm mở ngực tồn bộ xương ức (N=25) Nhóm mở ngực ít xâm lấn (N=25) Chiều cao (cm) 163,4 ± 8,0 161,3 ± 8,3 165,5 ± 7,1 Cân nặng (kg) 61,0 ± 12,1 59,9 ± 11,3 62,0 ± 12,9 BMI (kg/m2) 22,6 ± 3,3 22,9 ± 3,7 22,4 ± 3,0
(Số liệu được biểu diễn dưới dạng: trung bình ± SD)
Nhận xét: BMI trung bình của các bệnh nhân trong lơ nghiên cứu nằm trong giới
hạn BMI bình thường. Bảng 3.3: Lý do nhập viện Lý do nhập viện Số bệnh nhân Tỉ lệ % (N=50) Khó thở 28 56,0 Đau ngực 11 22,0 Tình cờ phát hiện bệnh 7 14,0 Sốt 4 8,0
Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân nhập viện vì khó thở. Lý do nhập viện thường
gặp thứ hai là đau ngực.
Bảng 3.4: Mức độ suy tim trước phẫu thuật
NYHA Toàn bộ mẫu (N=50) Nhóm mở ngực tồn bộ xương ức (N=25) Nhóm mở ngực ít xâm lấn (N=25) I 8 (16,0) 4 (16,0) 4 (16,0) II 34 (68,0) 14 (56,0) 20 (80,0) III 7 (14,0) 6 (24,0) 1 (4,0) IV 1 (2,0) 1 (4,0) 0 (0,0) (Số liệu được biểu diễn dưới dạng: số trường hợp (%))
Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân trong lô nghiên cứu được phân độ suy tim
trước phẫu thuật NYHA II. Suy tim NYHA I và NYHA III chiếm số lượng ít. Chỉ có 1 trường hợp suy tim NYHA IV trước phẫu thuật.
Bảng 3.5: Tiền sử bệnh
Tiền sử bệnh Tồn bộ mẫu
(N=50) Nhóm mở ngực tồn bộ xương ức (N=25) Nhóm mở ngực ít xâm lấn (N=25) Tăng huyết áp 16 (32,0) 9 (36,0) 7 (28,0)
Đái tháo đường type 2 2 (4,0) 2 (8,0) 0 (0,0)
Rung nhĩ trước phẫu thuật 3 (6,0) 2 (8,0) 1(4,0) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2 (4,0) 2 (8,0) 0 (0,0)
Bệnh mạch vành kèm theo 3 (12,0) 3 (12,0) 0 (0,0)
Bệnh thận mạn giai đoạn > 2 1 (2,0) 0 (0,0) 1 (4,0) Bệnh động mạch ngoại biên 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Rối loạn lipid máu 4 (8,0) 2 (8,0) 2 (8,0)
(Số liệu được biểu diễn dưới dạng: số trường hợp (%))
Nhận xét: Bệnh lý đi kèm chủ yếu là tăng huyết áp, kế đến là rối loạn lipid máu.
Nguy cơ phẫu thuật
Nguy cơ phẫu thuật được đánh giá bằng hai chỉ số EuroSCORE II và STS. Tỉ lệ tử vong dự đốn trước phẫu thuật trung bình theo EuroSCORE II là 1,2%, phần lớn phân bố trong khoảng 0,5% đến 2,2%, có một trường hợp là 7,3% (STT 16). Tỉ lệ tử vong dự đốn trước phẫu thuật trung bình theo STS Score là 1,3%, phần lớn phân bố trong khoảng 0,4% đến 3,0%, có một trường hợp là 4,7% (STT 16). Giá trị trung bình của tỉ lệ tai biến mạch máu não không hồi phục theo, tỉ lệ thở máy kéo dài, tỉ lệ suy thận sau phẫu thuật, tỉ lệ phẫu thuật lại theo STS lần lượt là 0,6 ± 0,4%; 5,8 ± 4,6%; 1,4 ± 1,0% và 6,0 ± 2,2%.
Bảng 3.6: Nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm EuroSCORE II và STS
Nguy cơ phẫu thuật (%) Toàn bộ mẫu (N=50) Nhóm mở ngực tồn bộ xương ức (N=25) Nhóm mở ngực ít xâm lấn (N=25)
Tỉ lệ tử vong theo EuroSCORE II,
trung bình ± SD 1,2 ± 1,2 1,7 ± 1,4 0,8 ± 0,3
Tỉ lệ tử vong theo STS,
trung bình ± SD 1,3 ± 0,9 1,7 ± 1,2 1,0 ± 0,5
Nhận xét: Như vậy, đa số các trường hợp được chọn lựa có nguy cơ phẫu thuật
thấp theo EuroSCORE II và STS (< 4,0%) [88].
Đặc điểm siêu âm tim trước phẫu thuật
Tất cả bệnh nhân đều được thực hiện siêu âm tim trước phẫu thuật để chẩn đoán bệnh học của van động mạch chủ, hình thái van và chức năng tim.
Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý van động mạch chủ
Bệnh lý van động mạch chủ Toàn bộ mẫu (N=50) Nhóm mở ngực tồn bộ xương ức (N=25) Nhóm mở ngực ít xâm lấn (N=25) Hẹp van động mạch chủ, n(%) 8 (16,0) 4 (16,0) 4 (16,0) Hở van động mạch chủ, n(%) 34 (68,0) 19 (76,0) 15 (60,0) Hẹp hở van động mạch chủ, n(%) 8 (16,0) 2 (8,0) 6 (24,0)
Nhận xét: Bệnh lý hở van động mạch chủ chiếm tỉ lệ nhiều nhất, bệnh lý hẹp
van động mạch chủ và hẹp hở van động mạch chủ chiếm tỉ lệ bằng nhau và ít hơn.
Bảng 3.8: Các thông số đo đạc trên siêu âm tim trước phẫu thuật
Thông số Trung bình ± SD
(n=50) Tối đa Tối thiểu
Chênh áp tối đa qua van động
mạch chủ (mmHg) 49,0 ± 46,0 169 7
Chênh áp trung bình qua van
động mạch chủ (mmHg) 27,0 ± 25,0 95 4 Nhóm hẹp van và hẹp hở van động mạch chủ 45,9 ± 31,3 95 5 Nhóm hở van động mạch chủ đơn thuần 14,0 (8,5 – 17,5) * 80 4 LVIDd (mm) 59,9 ± 10,8 80 42 PAPs (mmHg) 31,4 ± 18,5 58 9 PAPm (mmHg) 19,0 ± 5,9 30 12 EF (%) 61,3 ± 7,0 73 51 (*): Trung vị (tứ phân vị)
Nhận xét: Phân suất tống máu trung bình trong lô nghiên cứu là 61,3%, đây là
giá trị phân suất tống máu tốt đối với các trường hợp phẫu thuật tim. Đường kính thất trái cuối tâm trương trung bình là 59,9 mm cho thấy mức độ giãn thất trái trong mẫu không quá lớn. Áp lực động mạch phổi tâm thu trung bình là 31,4 mmHg, nằm trong giới hạn mức độ trung bình theo phân loại của thang điểm đánh giá nguy cơ phẫu