Biến chứng Nhóm chung (N=50) Nhóm thành cơng (N=44) Nhóm chuyển thay van (N=6) Giá trị p* Nhóm mở ngực tồn bộ xương ức (N=22) Nhóm mở ngực ít xâm lấn (N=22) Giá trị p*
Rung nhĩ thoáng qua 9 (18,0%) 11 (25,0%) 0 (0,0%) 0,317 7 (31,8%) 4 (18,2%) 0,49
Rung nhĩ kéo dài 1 (2,0%) Nhịp bộ nối 1 (2,0%) Động kinh 3 (6,0%) 6 (13,6%) 1 (16,7%) >0,99 1 (4,5%) 5 (22,7%) 0,19 Loạn thần 2 (4,0%) Nhồi máu não 1 (2,0%) Xuất huyết não 1 (2,0%) Viêm phổi 5 (10,0%) 4 (9,1%) 1 (16,7%) 0,49 0 (0,0%) 4 (18,2%) 0,11
Huyết khối trên van
1 (2,0%) 1 (2,3%) 0 (0,0%) >0,99 0 (0,0%) 1 (4,5%) >0,99 Tràn khí màng phổi 1 (2,0%) 1 (2,3%) 0 (0,0%) >0,99 0 (0,0%) 1 (4,5%) >0,99 (*): Phép kiểm Fisher.
Nhận xét: Biến chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật trong lô nghiên cứu là
rung nhĩ. Các biến chứng thần kinh sau phẫu thuật không để lại di chứng (động kinh, loạn thần) chiếm thứ hai. Kế đến là biến chứng viêm phổi. Các biến chứng còn lại là nhịp bộ nối, xuất huyết não, nhồi máu não, huyết khối trên van, mỗi biến chứng chiếm 1 trường hợp. Sự khác biệt giữa tỉ lệ biến chứng sớm giữa nhóm tạo hình van động mạch chủ thành cơng và nhóm chuyển thay van khơng có ý nghĩa về mặt thống kê.
Các biến chứng sớm cũng khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm tiếp cận theo đường mở ngực toàn bộ xương ức và tiếp cận theo đường ít xâm lấn.
Trường hợp huyết khối trên van
Bệnh nhân STT 32, nữ, 33 tuổi, được chẩn đoán hẹp van động mạch chủ từ khoảng 7 năm trước nhập viện, lâm sàng có khó thở kèm ngất. Chẩn đốn trước phẫu thuật là hẹp van động mạch chủ nặng, van động mạch chủ 3 mảnh, tổn thương dạng hậu thấp, chênh áp qua van trung bình là 45 mmHg. Qua tư vấn, bệnh nhân lựa chọn phẫu thuật Ozaki. Bệnh nhân được tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngồi tim với kích thước đo đạc 3 lá van bằng nhau và bằng 23, được rút nội khí quản trong ngày đầu sau phẫu thuật, nằm hồi sức 2 ngày, không ghi nhận biến cố đặc biệt. Siêu âm tim tại hồi sức trước chuyển hậu phẫu ghi nhận các lá van động mạch chủ hoạt động bình thường. Siêu âm tim tại hậu phẫu ngày 4 ghi nhận cấu trúc nghĩ huyết khối ở mặt động mạch chủ của lá không vành, chênh áp qua van động mạch chủ trung bình là 10 mmHg. Bệnh nhân được sử dụng thêm Lovenox và Acenocoumarol, huyết khối tiêu đi sau 2 tuần. Bệnh nhân được xuất viện với Acenocoumarol duy trì INR 2-3 và chuyển sang Aspirin 81 mg uống mỗi ngày sau 3 tháng. Theo dõi sau xuất viện không ghi nhận huyết khối tái phát, chênh áp qua van động mạch chủ trung bình ở lần siêu âm gần nhất (14 tháng sau phẫu thuật) là 10 mmHg.
Hình 3.1: Huyết khối trên lá khơng vành.
3.3.3.3. Đánh giá siêu âm tim tim
Chúng tôi đánh giá sự thay đổi các thông số siêu âm tim của những trường hợp tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngồi tim thành công. Kết quả như sau:
Bảng 3.20: So sánh các thông số siêu âm tim trước phẫu thuật và trước xuất viện.
Trước phẫu thuật (N=44)
Trước xuất viện (N=44) Giá trị p* EF (%) 61,3 ± 7,0 55,9 ± 10,6 <0,001 LVIDd (mm) 59,9 ± 10,8 49,1 ± 7,4 <0,001 PAPs (mmHg) 31,4 ± 18,5 26,4 ± 6,9 0,135 Chênh áp trung bình qua van động mạch chủ (mmHg) (†) 38,9 ± 31,8 7,1 ± 3,1 0,003 (*): Phép kiểm t bắt cặp.
(†): Của nhóm hẹp van động mạch chủ và hẹp hở van động mạch chủ (n = 15).
Nhận xét: Phân suất tống máu thất trái trung bình trên siêu âm tim trước xuất
viện nhỏ hơn có ý nghĩa thống kê so với trước phẫu thuật nhưng trị số vẫn nằm trong khoảng giá trị bình thường. Đường kính tâm trương thất trái giảm có ý nghĩa thống kê so với trước phẫu thuật (p < 0,001). Áp lực động mạch phổi tâm thu khơng tăng có ý nghĩa thống kê so với trước phẫu thuật.
Chênh áp quan van động mạch chủ trung bình sau phẫu thuật là 6,8 ± 3,8 mmHg (tối thiểu 2 mmHg, tối đa 17 mmHg). Vì tổn thương van động mạch chủ trước phẫu thuật vừa có hở van động mạch chủ, vừa có hẹp van động mạch chủ và hẹp hở van động mạch chủ nên chúng tôi không thực hiện phép kiểm so sánh chênh áp trung bình trước phẫu thuật và sau phẫu thuật của cả lô nghiên cứu. Chúng tôi thực hiện phép kiểm trên phân nhóm bao gồm những trường hợp hẹp van động mạch chủ và hẹp hở van động mạch chủ, sau khi đã loại trừ những trường hợp chuyển thay van (còn lại 15 trường hợp). Kết quả cho thấy chênh áp trung bình của phân nhóm là 7,1 ± 3,1
mmHg, nằm trong giới hạn bình thường, giảm có ý nghĩa thống kê so với trước phẫu thuật.
3.3.4. Kết quả trung hạn
Nhóm phẫu thuật Ozaki thành cơng sẽ được theo dõi kết quả trung hạn (n = 44).
Số bệnh nhân theo dõi Tử vong Phẫu thuật lại Thời gian theo dõi trung bình (ngắn nhất, dài nhất)
44 1 4 20,5 tháng (1, 40)
3.3.4.1. Tử vong
Có 1 trường hợp tử vong trong q trình theo dõi, chiếm 2,3%. Biến cố tử vong được ghi nhận vào tháng thứ 11 sau phẫu thuật.
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ sống còn trung hạn (Biểu đồ Kaplan - Meier).
Nhận xét: Xác suất sống cịn tích lũy sau 1 năm là 96,8%, không thay đổi tại
thời điểm 2 năm và 3 năm.
Trường hợp tử vong trong giai đoạn theo dõi trung hạn
Bệnh nhân STT 24, nam, 38 tuổi, nhập viện vì khó thở khi gắng sức. Chẩn đốn trước phẫu thuật là hở van động mạch chủ nặng do sa lá vành trái. Bệnh nhân được
phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngồi tim theo phương pháp Ozaki với kích thước lá không vành, vành phải, vành trái lần lượt là 25, 27, 29. Hậu phẫu ổn định, rút nội khí quản sau 13 giờ, chuyển hậu phẫu sau 2 ngày nằm hồi sức và xuất viện 7 ngày sau đó. 6 tháng sau phẫu thuật, bệnh nhân nhập viện lại với tình trạng khó thở, suy tim, siêu âm tim ghi nhận cả 3 lá van động mạch chủ đều bị sa gây hở van động mạch chủ nặng. Phẫu thuật lại thay van động mạch chủ cơ học số 23, ghi nhận trong lúc phẫu thuật thuật thấy lá vành phải và lá vành trái cùng các mối chỉ đều không bị bung mà bị tách rời khỏi van động mạch chủ.
Hình 3.2: Van động mạch chủ sau khi lấy ra khỏi bệnh nhân ở lần phẫu thuật lại thứ nhất.
“Nguồn: STT 24”
5 tháng sau đó, bệnh nhân nhập viện lại trong tình trạng khó thở tương tự, siêu âm tim ghi nhận gần ¾ vòng van động mạch chủ bị bung ra khỏi gốc động mạch chủ. Bệnh nhân được phẫu thuật lại thay van động mạch chủ cơ học số 27. Trong phẫu thuật, ghi nhận các mối chỉ và miếng đệm đều khơng bị bung ra mà tồn bộ đều bị tách rời khỏi vòng van động mạch chủ Sau mổ tình trạng diễn tiến nặng, bệnh nhân được đặt ECMO, sau đó rút được ECMO nhưng tử vong trong bệnh cảnh xuất huyết não. Qua khai thác tiền căn, bệnh nhân thường có những đợt loét miệng tái đi tái lại.
Tiền căn và đặc điểm van động mạch chủ khi phẫu thuật lại của bệnh nhân phù hợp với bệnh cảnh Behcet.
Hình 3.3: Van động mạch chủ sau khi lấy ra khỏi bệnh nhân ở lần phẫu thuật lại thứ hai.
“Nguồn: STT 24”
3.3.4.2. Biến chứng và phẫu thuật lại
Có 4 trường hợp phẫu thuật lại:
2 trường hợp phẫu thuật lại do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp trên van động mạch chủ được tạo hình gây hở van động mạch chủ nặng (STT 04 và STT 10). Hai trường hợp này trước phẫu thuật Ozaki đều không bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
1 trường hợp phẫu thuật lại do bung lá van động mạch chủ (STT 24 – trường hợp tử vong trong giai đoạn theo dõi trung hạn).
1 trường hợp phẫu thuật lại không do vấn đề tại van động mạch chủ (STT 26), bệnh nhân được phẫu thuật lại để cắt rộng vách liên thất do phì đại vách liên thất sau phẫu thuật gây hẹp nặng đường thoát thất trái. Vào thời điểm phẫu thuật lại, ghi nhận van động mạch chủ vẫn hoạt động tốt, không cần can thiệp gì trên van.
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ không phẫu thuật lại theo dõi trung hạn (biểu đồ Kaplan - Meier)
Nhận xét: Xác suất không thay van tích lũy sau 1 năm là 97,3%, sau 2 năm là
97,3%, sau 3 năm là 85,2%.
Trường hợp phẫu thuật lại không do van động mạch chủ
Bệnh nhân nam, 57 tuổi, được phẫu thuật Ozaki với chẩn đoán ban đầu là hẹp van động mạch chủ nặng. Van động mạch chủ dạng 3 mảnh, hậu thấp, vơi hóa vịng van mức độ trung bình, vịng van động mạch chủ 23 mm. Siêu âm tim trước phẫu thuật ghi nhận có dịng rối màu qua đường thốt thất trái, SAM nhẹ nhưng chênh áp tại đường thốt thất trái khơng cao. MSCT trước phẫu thuật chỉ cho thấy phì đại vùng cơ phần đáy vách liên thất (bề dày cuối tâm trương 19 mm), các phần cơ tim khác khơng phì đại, vị trí bám của các cơ nhú khơng di lệch về phía mỏm. Chẩn đốn bệnh cơ tim phì đại khơng được đặt ra. Bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngồi tim theo phương pháp Ozaki với kích thước lá vành trái, vành phải, không vành lần lượt là 29, 27, 25, không can thiệp lên phần cơ đường thoát thất trái.
Chênh áp qua van động mạch chủ giảm đáng kể sau khi phẫu thuật nhưng tăng dần qua các lần tái khám. 7 tháng sau khi xuất viện, bệnh nhân quay lại với tình trạng đau ngực khi gắng sức, chụp mạch vành không ghi nhận hẹp đáng kể. Lúc này siêu âm tim ghi nhận hẹp nặng đường thoát thất trái, SAM. MSCT ghi nhận phì đại đáng kể nhiều vùng cơ tim so với MSCT trước lần phẫu thuật đầu (10 vùng so với 4 vùng trước phẫu thuật lần đầu).
Bệnh nhân được nhập viện để thực hiện phẫu thuật cắt rộng vách liên thất (phẫu thuật Morrow). Trước phẫu thuật, chúng tơi cho rằng bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại đã bị bỏ qua chẩn đoán ở lần phẫu thuật trước, nhưng kết quả giải phẫu bệnh mô cơ vách liên thất không ghi nhận các biến đổi mô học đặc trưng cho bệnh cơ tim phì đại. Do đó kết luận cuối cùng cho trường hợp này là một tình trạng hẹp đường thốt thất trái diễn tiến nặng sau phẫu thuật Siêu âm tim ở những lần tái khám sau đó khơng ghi nhận tái hẹp đường thốt thất trái.
3.3.4.3. Tình trạng hoạt động van sau tạo hình
Có 1 trường hợp bị hẹp van động mạch chủ trong thời gian theo dõi. Trường hợp này là bệnh nhân nữ (STT 07), 16 tuổi, chẩn đoán trước phẫu thuật là hẹp nặng van động mạch chủ, van động mạch chủ 2 mảnh, vòng van động mạch chủ 19 mm. Trong phẫu thuật đo được kích thước van động mạch chủ cần tạo hình là 19 cho mỗi lá van. Nhưng vì cho rằng vịng van động mạch chủ sẽ cịn tăng kích thước về sau nên bác sĩ phẫu thuật đã quyết định tạo hình hai lá van với kích thước 19 và 1 lá van với kích thước 21. Kết quả siêu âm tim ghi nhận sau 35 tháng: hẹp van động mạch chủ trung bình với chênh áp trung bình qua van 22 mmHg, diện tích mở van hiệu quả 1,4 cm2. Trường hợp này vẫn đang được tiếp tục theo dõi.
Tình trạng hở van động mạch chủ được ghi nhận trên kết quả siêu âm tim ở lần khảo sát gần nhất của các bệnh nhân được phẫu thuật thành công. Trong số 44 trường hợp được phẫu thuật Ozaki thành cơng, có 3 trường hợp hở van động mạch chủ nặng cần phẫu thuật lại đã được mô tả chi tiết ở phần trên (2 trường hợp do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, 1 trường hợp bung van động mạch chủ) và 2 trường hợp hở trung bình đang theo dõi, chiếm 4,5%.