Số trường hợp Tỉ lệ % (n = 44)
NYHA I 39 88,6
NYHA II 1 2,3
NYHA III 3 6,8
NYHA IV 1 2,3
Các thông số huyết động
Bảng 3.26: So sánh các thông số siêu âm tim trước xuất viện và sau 6 tháng
Trước xuất viện (N=44) Sau 6 tháng (N=36) Giá trị p* EF (%) 55,9 ± 10,6 60,7 ± 7,4 0,017 LVIDd (mm) 49,1 ± 7,4 47,0 ± 7,5 0,17 PAPs (mmHg) 26,4 ± 6,9 29,3 ± 12,0 0,287 Chênh áp trung bình qua van
động mạch chủ (mmHg) 6,8 ± 3,8 8,5 ± 5,2 0,035 (*): Phép kiểm t bắt cặp.
Nhận xét: Phân suất tống máu thất trái sau 6 tháng tăng có ý nghĩa thống kê so
với trước xuất viện. Đường kính tâm trương thất trái sau 6 tháng tăng khơng khác biệt về mặt thống kê so với trước xuất viện. Áp lực tâm thu động mạch phổi khơng thay đổi có ý nghĩa thống kê sau 6 tháng theo dõi. Chênh áp qua van động mạch chủ tăng có ý nghĩa thống kê sau 6 tháng theo dõi nhưng giá trị trung bình vẫn nằm trong giới hạn chênh áp bình thường.
Nhận xét: Chênh áp trung bình qua van động mạch chủ tăng khơng đáng kể qua
các lần siêu âm tim sau phẫu thuật. Các giá trị trung bình đểu nằm trong khoảng giới hạn bình thường.
Biểu đồ 3.5: Diễn tiến của phân suất tống máu thất trái.
Nhận xét: Phân suất tống máu thất trái tăng dần lên qua các lần siêu âm. Các
phân suất tống máu trung bình đều nằm trong khoảng giới hạn bình thường. Độ biến thiên của giá trị phân suất tống máu trong mẫu cũng thu hẹp lại theo thời gian.
Biểu đồ 3.6: Diễn tiến của đường kính tâm trương thất trái.
Nhận xét: Đường kính tâm trương thất trái có khuynh hướng giảm dần qua các
3.4. Kết quả áp dụng đường mở ngực ít xâm lấn 3.4.1 Đường tiếp cận 3.4.1 Đường tiếp cận
Biểu đồ 3.9: Các đường tiếp cận
Nhận xét: Có hai đường tiếp cận được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình van
động mạch chủ bằng màng ngoài tim theo phương pháp Ozaki: đường mở ngực tồn bộ xương ức và đường mở ngực ít xâm lấn nửa trên xương ức. Trong lô nghiên cứu của chúng tơi, đường mở ngực tồn bộ xương ức chiếm tỉ lệ bằng với đường tiếp cận ít xâm lấn (mỗi loại 25 trường hợp).
Có hai cách thức lấy màng ngồi tim khi thực hiện đường tiếp cận ít xâm lấn là lấy màng ngồi tim qua nội soi ngực phải (6 trường hợp) và lấy màng ngoài tim trực tiếp qua đường mở ngực (19 trường hợp).
Trong nhóm tiếp cận qua đường mở ngực nửa trên xương ức, khơng có trường hợp nào phải chuyển sang mở toàn bộ xương ức.
25
6
19 25
Mở ngực toàn bộ xương ức
Mở ngực nửa trên xương ức, lấy màng ngoài tim qua nội soi ngực phải Mở ngực nửa trên xương ức lấy màng ngoài tim trực tiếp
Biểu đồ 3.10: Phân bố các loại đường tiếp cận theo thời gian.
Nhận xét: Trong khoảng nửa thời gian đầu triển khai phẫu thuật Ozaki, số trường
hợp tiếp cận qua đường mở ngực toàn bộ xương ức nhiều hơn so với số trường hợp tiếp cận qua đường mở ngực nửa trên xương ức. Khoảng nửa thời gian sau, số trường hợp được tiếp cận qua đường mở ngực nửa trên xương ức nhiều hơn so với số trường hợp được tiếp cận qua đường mở ngực toàn bộ xương ức.
Trong 6 quý đầu tiên (quý III-2017 đến quý IV-2018) khi bắt đầu triển khai đường tiếp cận ít xâm lấn, màng ngồi tim được lấy qua nội soi ngực phải. Kể từ quý III-2018, màng ngoài tim được lấy trực tiếp qua đường mở ngực nửa trên xương ức. Đến quý I-2019 phương pháp lấy màng ngoài tim trực tiếp đã thay thế hoàn toàn phương pháp lấy màng ngoài tim qua nội soi ngực phải.
Trong những bệnh nhân được mở ngực nửa trên xương ức, có 7/25 trường hợp được cưa xương ức chữ J hướng sang phải, còn lại đều được cưa xương ức chữ J hướng sang trái (72%). Hướng cưa xương ức sang trái hay sang phải được quyết định dựa vào tương quan của vòng van động mạch chủ so với xương ức trên MSCT.
0 2 4 6 8 Quý III- 2017 Quý IV - 2017 Quý I- 2018 Quý II- 2018 Quý III- 2018 Quý IV- 2018 Quý I- 2019 Quý II- 2019 Quý III- 2019 Quý IV- 2019 Quý I- 2020 Quý II- 2020 Số trườ ng hợ p Toàn bộ xương ức
Nửa trên xương ức, lấy màng tim qua nội soi ngực phải Nửa trên xương ức, lấy màng tim trực tiếp
Hình 3.5: Phân bố cách thức mở ngực nửa trên xương ức
“Nguồn hình: https://smjournals.com/ebooks/aortic-valve-
surgery/chapters/AVS-16-05.pdf”
3.4.2. So sánh kết quả phẫu thuật
Nhóm tạo hình van động mạch chủ thành cơng được chia thành hai dưới nhóm: mở ngực tồn bộ xương ức và mở ngực ít xâm lấn. So sánh đặc điểm trước phẫu thuật của nhóm mở ngực tồn bộ xương ức và mở ngực ít xâm lấn, kết quả như sau:
So sánh đặc điểm trước phẫu thuật của nhóm mở ngực tồn bộ xương ức và nhóm mở ngực ít xâm lấn (phụ lục 7), chúng tôi thấy các đặc điểm trước phẫu thuật của nhóm mở ngực tồn bộ xương ức và nhóm ít xâm lấn khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê. Riêng chỉ số EuroSCORE II khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p = 0,036) nhưng giá trị trung bình ở mỗi nhóm đều cùng nằm trong giới hạn nguy cơ phẫu thuật thấp. Do đó có thể nói đặc điểm của hai nhóm là tương đồng.
Về các thơng số phẫu thuật, thời gian chạy tuần hồn ngồi cơ thể khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm mở ngực tồn bộ xương ức và nhóm mở ngực ít xâm lấn (p = 0,003) nhưng thời gian kẹp động mạch chủ và lượng máu mất khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm.
Kết quả sớm bao gồm các đặc điểm hậu phẫu và tỉ lệ biến chứng sớm cũng khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm.
So sánh kết quả theo dõi trung hạn giữa hai nhóm, chúng tơi có bảng sau: 18 trường hợp
(72%)
7 trường hợp (28%)
Bảng 3.27: So sánh kết quả trung hạn giữa nhóm mở ngực tồn bộ xương ức và nhóm mở ngực ít xâm lấn Nhóm mở ngực tồn bộ xương ức (N=22) Nhóm mở ngực ít xâm lấn (N=22) Giá trị p Hở van nặng 2 (9,1%) 1 (4,5%) >0,99 Phẫu thuật thay van 2 (9,1%) 1 (4,5%) >0,99 Huyết khối trên van 1 (4,5%) 0 (0,0%) >0,99 Tử vong 0 (0,0%) 1 (4,5%) >0,99
Nhận xét: Kết quả trung hạn khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm bệnh nhân, van động mạch chủ và chỉ định phẫu thuật 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân
Tuổi và giới tính
Về phân bố giới tính theo cơ chế bệnh sinh, theo y văn thế giới, đối với bệnh van động mạch chủ bẩm sinh hai mảnh, tỉ lệ bệnh nhân nam cao hơn nữ từ 3 đến 4 lần [124]. Còn với bệnh van động mạch chủ hậu thấp, tỉ lệ bệnh nhân nam cũng chiếm ứu thế hơn so với nữ, ngược lại với bệnh van hai lá hậu thấp [89]. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ cao hơn so với bệnh nhân nữ (nam/nữ = 4/1), điều này phù hợp với kết quả về phân bố cơ chế bệnh sinh (bệnh lý van động mạch chủ hậu thấp và van động mạch chủ bẩm sinh chiếm 60,0%).
Trong báo cáo gần đây của tác giả Ozaki về kết quả trung hạn, tác giả thống kê về phân bố tuổi trong lô nghiên cứu của mình phần đơng các bệnh nhân đều nằm trong khoảng 60-80 tuổi [106]. Ngược lại, các bệnh nhân trong lô nghiên cứu của chúng tôi phân bố chủ yếu trong khoảng 36 - 65 tuổi với tuổi trung bình là 48,9 ± 14,6 tuổi.
Thống kê tại Bệnh viện Chợ Rẫy của tác giả Phạm Thọ Tuấn Anh cho thấy số bệnh nhân bị bệnh lý van động mạch chủ thuộc nhóm tuổi từ 31 – 70 chiếm 77,0%, tuổi trung bình là 41,6 ± 9,9 tuổi [1]. Tác giả Tạ Hoàng Tuấn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim của 154 bệnh nhân được thay van động mạch chủ tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ năm 2009 đến năm 2014, kết quả cho thấy 81,8% bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi từ 20 - 59 trong đó 55,2% bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi từ 40 – 59, tuổi trung bình là 40,5 ± 10,3 tuổi. Bệnh nhân là nam giới cũng chiếm số lượng nhiều hơn so với bệnh nhân nữ giới, với tỉ lệ nam/nữ là 2,5/1 [12]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức của tác giả Phạm Thái Hưng cũng cho kết quả tương tự với 80,4% bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi từ 20 – 60, tuổi trung bình là 45,8 ± 12,8 với tỉ lệ nam/nữ là 2,7/1 [6].
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), từ 65 tuổi trở lên được xếp vào nhóm người cao tuổi [24]. Như vậy, khác biệt lớn trong lô nghiên cứu của chúng tôi cũng như của các trung tâm khác tại Việt Nam so với lô nghiên cứu của Ozaki là các bệnh nhân nhân bị bệnh van động mạch chủ ở nước ta đa phần là dân số trẻ, cịn trong lơ nghiên cứu của Ozaki là dân số cao tuổi. Điều này là do sự khác biệt trong cơ chế bệnh sinh của bệnh lý van động mạch chủ, nước ta thuộc nhóm nước đang phát triển, bệnh lý van động mạch chủ bẩm sinh và hậu thấp cịn chiếm đa số, do đó phần lớn các bệnh nhân cần thay van động mạch chủ đều ở tuổi trẻ hoặc trung niên [40],[63].
Đối với nhóm dân số cao tuổi, phẫu thuật thay van động mạch chủ sinh học hoặc thay van động mạch chủ qua da vẫn đang là lựa chọn tốt, phẫu thuật Ozaki chưa chứng tỏ được sự ưu việt của mình trên nhóm bệnh nhân này. Nhưng đối với nhóm dân số trẻ và trung niên, phẫu thuật Ozaki đem lại khá nhiều lợi ích
Nguy cơ phẫu thuật
Giovanni báo cáo kết quả nghiên cứu tổng hợp và phân tích gộp từ 958947 bệnh nhân được phẫu thuật tim tại Vương quốc Anh và Ireland từ năm 2002 đến 2013 về ảnh hưởng của BMI lên tỉ lệ tử vong chu phẫu trên những bệnh nhân phẫu thuật tim. Kết quả cho thấy BMI không ảnh hưởng đến tử vong chu phẫu [81]. Mei Gao nghiên cứu ảnh hưởng của BMI lên kết quả phẫu thuật sớm của 4740 bệnh nhân được phẫu thuật tim từ 2001 đến 2014. Kết quả cho thấy tình trạng thiếu cân (BMI < 18,5 kg/m2) hoặc béo phì độ III (BMI > 40 kg/m2) sẽ làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng xương ức, tăng thời gian thở máy, rung nhĩ mới xuất hiện và suy thận [52].
Trong lô nghiên cứu của chúng tơi, BMI trung bình của các bệnh nhân nằm trong giới hạn BMI bình thường, do đó nguy cơ phẫu thuật do ảnh hưởng của BMI trong lô nghiên cứu là thấp. Trong một số báo cáo khác về kết quả phẫu thuật Ozaki, BMI trung bình của các bệnh nhân cũng chỉ nằm trong khoảng thừa cân (25 ≤ BMI < 30 kg/m2).