Nghiên cứu mơ tả loạt ca, có phân tích, hồi cứu và tiến cứu.
2.2.1. Cỡ mẫu
Chúng tơi sử dụng cơng thức tính cỡ mẫu ước lượng tỷ lệ:
𝑛 = 𝑍
(1−α2)
2 × 𝑝(1 − 𝑝)
𝑑2
Trong đó, p là tỷ lệ sống cịn trung hạn, d là sai số biên, Z1-/2 là xác suất của phân phối chuẩn ở xác suất sai lầm .
- Xác suất sai lầm = 0,05 thì Z1-/2 = 1,96. - Chọn sai số biên d = 0,12.
Bệnh nhân đã được chỉ định phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki.
Thăm khám bệnh nhân tại phòng khám cho đến hết thời gian lấy mẫu. Bệnh nhân không tái khám quá 6 tháng:
Gọi điện thoại hỏi thăm.
Khơng liên hệ được: Kết thúc q trình theo dõi. Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.
Đưa vào danh sách nghiên cứu.
Lấy mẫu dựa trên hồ sơ bệnh án nội trú, hồi cứu đối với những bệnh nhân được phẫu thuật trước thời điểm bắt đầu thực hiện đề tài
Đối với những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật từ sau thời điểm bắt đầu thực hiện đề tài. Tiến hành phẫu thuật theo dõi.
Theo báo cáo của Sho Akiyama năm 2019 [14], tỉ lệ sống còn trung hạn là 0,76. Cỡ mẫu để ước lượng kết quả trung hạn của phẫu thuật (p = 0,76), d = 0,12 => n = 49 bệnh nhân.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
Bộ đo Ozaki (công ty AVNeoTM).
Bảng mẫu tạo hình van được chế tác theo kết quả nghiên cứu của Ozaki (công ty AVNeoTM).
Glutaraldehyde 0,6%, bản phẳng cố định màng ngoài tim, khay đựng có đánh dấu lá van.
Dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật tim với đường mở ngực toàn bộ xương ức và phẫu thuật tim qua đường mở ngực ít xâm lấn.
Hình 2.1: Bộ dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật Ozaki.
“Nguồn hình: https://avneo.net/en/product/”
2.2.3. Kỹ thuật tạo hình van động mạch chủ theo Ozaki 2.2.3.1. Kỹ thuật lấy màng ngoài tim
Đường mở ngực toàn bộ xương ức
Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản, thiết lập các đường theo dõi áp lực động mạch xâm lấn tại động mạch quay và tĩnh mạch trung tâm. Mở ngực đường giữa toàn bộ chiều dài xương ức, lấy màng ngoài tim tương tự như thao tác lấy màng ngoài tim trong các phẫu thuật tim cần sử dụng màng ngoài tim khác, tuy nhiên cần lấy rộng tối thiểu 7 cm x 8 cm.
Đường mở ngực ít xâm lấn
Trong trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ thơng qua đường mở ngực ít xâm lấn, đường mở ngực được sử dụng là nửa trên xương ức, phương pháp lấy màng ngoài tim và các bước bộc lộ van động mạch chủ được thực hiện như sau:
Lấy màng ngoài tim qua nội soi ngực phải:
Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản, kê gối dưới vai. Mở ngực nửa trên xương ức cưa đến vị trí tiếp giáp với liên sườn III, mơ tuyến ức được lấy bỏ toàn bộ và màng ngoài tim được mở theo chiều ngang tại vị trí quặt ngược trên động mạch chủ ngực lên, hướng sang bên phải đến tĩnh mạch chủ trên, bên trái đến thân động mạch phổi, lưu ý tránh làm tổn thương thần kinh hồnh tại vị trí này. Thiết lập tuần hồn ngồi cơ thể. Dùng gạc bóc tách màng phổi ra khỏi màng tim. Cố gắng đi xa tối đa có thể để rút ngắn thời gian lấy màng ngoài tim nội soi với sự hỗ trợ của tuần hồn ngồi cơ thể.
Hình 2.2: Vị trí đặt trocar nội soi (trái) và đường đi của thần kinh hoành (phải).
“Nguồn: Dinh Nguyen, 2018” [93]
Chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, lấy máu tĩnh mạch về dưới áp lực hút âm khoảng 20 – 40 mmHg để làm xẹp tim. Xẹp phổi hoàn toàn. Hai trocar nội soi 5 mm được đặt tại liên sườn IV và liên sườn VI đường nách trước bên phải và một trocar 10 mm được đặt tại liên sườn V đường nách giữa bên phải (camera nội soi sẽ được đặt tại vị trí này). Màng ngồi tim được lấy tiếp tục song song với đường đi của thần kinh hoành phải, cách thần kinh hồnh 20 mm, sau khi đến góc tâm hồnh thì hướng về
phía mỏm tim. Sử dụng chỉ khâu treo khâu tại mép màng ngoài tim, đưa ra khỏi phẫu trường qua đường mở ngực nửa trên xương ức giúp làm căng màng ngoài tim và bộc lộ rõ hơn. Dùng gạc che giữa tim và màng ngoài tim để tránh tổn thương tim do dao đốt điện.
Tiếp tục lấy màng ngoài tim từ vị trí mỏm tim, đi về phía tiểu nhĩ trái, lưu ý tránh tổn thương thần kinh hoành trái. Sau khi đến điểm xuất phát, màng ngoài tim được lấy ra khỏi cơ thể thông qua đường mở ngực nửa trên xương ức.
Lấy màng ngoài tim trực tiếp qua đường mở ngực nửa trên xương ức:
Tư thế phẫu thuật và cách thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể tương tự lấy màng tim qua nội soi ngực phải. Mở ngực nửa trên xương ức cưa đến vị trí tiếp giáp với liên sườn IV. Sau khi lấy màng tim về hai bên tối đa có thể, chạy tuần hoàn ngoài cơ thể để làm xẹp tim hoàn toàn, ngưng thở. Dùng các mũi chỉ treo để kéo dần màng ngồi tim và lấy màng tim đến góc tâm hồnh, lưu ý cách xa thần kinh hồnh phải 20 mm, sau đó đi dần về phía mỏm tim. Dùng gạc để bóc tách màng tim ra khỏi màng phổi trái, lấy màng tim về phía tiểu nhĩ trái. Màng phổi trái được mở để thuận tiện quan sát tránh làm tổn thương thần kinh hoành. Tiếp tục cho đến khi lấy được toàn bộ màng ngoài tim.
2.2.3.2 Kỹ thuật xử lý màng ngoài tim
Sau khi đưa màng ngồi tim ra khỏi cơ thể, lấy bỏ mơ mỡ trên màng ngoài tim càng nhiều càng tốt.
Dùng chỉ khâu các mép màng ngoài tim vào tấm phẳng để trải căng màng tim.
Hình 2.3: Xử lý màng ngoài tim bằng dung dịch Glutaraldehyde 0,6%
Ngâm tấm phẳng có khâu màng ngồi tim trong khay chứa 100 mL dung dịch glutaraldehyte 0,6% trong 10 phút.
Sau đó vớt ra, tháo các mối chỉ khâu màng ngoài tim. Rửa màng ngoài tim lần lượt trong 3 chậu nước muối sinh lý, mỗi chậu 6 phút, rồi ngâm trong chậu nước muối sinh lý chờ sử dụng.
2.2.3.3. Kỹ thuật cắt lá van
Sau khi bộc lộ van động mạch chủ và cắt bỏ các lá van động mạch chủ, dùng bộ dụng cụ đo chuyên dụng để đo xác định kích thước lá van cần tạo hình phù hợp. Đánh dấu điểm giữa 2 mép van trên vòng van động mạch chủ. Đo và ghi nhận lại kích thước 3 lá van.
Hình 2.4: Đo kích thước lá van bằng dụng cụ đo chuyên dụng.
“Nguồn: bệnh nhân số thứ tự 12”
Dùng gạc thấm khơ màng ngồi tim, trải phẳng, mặt trơn láng hướng lên trên, vẽ hình dạng lá van mới theo kích cỡ đã xác định trên khung mẫu được thiết kế chuyên dụng, chấm các vị trí khâu lên lá van tương ứng với vị trí có sẵn trên khung mẫu. Chấm 2 lỗ trên màng tim tương ứng với 2 lỗ cạnh màng tim trên khung mẫu.
Cắt màng tim theo bờ ngoài đường vẽ, lưu ý tại vị trí gần mép van sẽ cắt ra phía ngồi để lấy được 2 chấm bên ngoài. Dùng kéo thẳng khi cắt tại bờ tự do của lá van, dùng kéo cong cho những phần còn lại.
Ngâm các lá van mới vào dung dịch nước muối sinh lý, mỗi lá van ngâm riêng vào ơ có đánh dấu tên lá van tương ứng.
Hình 2.5: Vẽ hình dạng lá van, đánh dấu vị trí khâu và cắt lá van mới.
“Nguồn: bệnh nhân số thứ tự 12”
2.2.4. Phương pháp phẫu thuật Đường mổ
Hai đường mổ được sử dụng là đường mở xương ức toàn bộ và đường mở ngực ít xâm lấn.
Đối với đường mở xương ức toàn bộ, tiến hành rạch da từ hõm ức đến mỏm mũi kiếm xương ức. Rạch qua lớp mỡ, cân để bộc lộ xương ức. Dùng cưa chuyên dụng cưa dọc toàn bộ xương ức, căn chỉnh sao cho đường cưa nằm chính giữa bản xương ức.
Đối với đường mở ngực ít xâm lấn, đường rạch da cũng đi từ hõm ức nhưng dừng lại ở vị trí ngang mức liên sườn III hoặc liên sườn IV. Xương ức cũng sẽ được cưa dọc từ cán ức đến vị trí ngang mức liên sườn III hoặc liên sườn IV, sau đó cưa ngang sang phải hoặc sang trái. Chúng tôi dựa trên MSCT, đánh giá tương quan giữa điểm giữa gốc động mạch chủ so với xương ức để tiên lượng mức độ khó cũng như dự tính việc cưa xương ức sang trái hay sang phải khi áp dụng đường mở ngực nửa trên xương ức. Nếu điểm giữa gốc động mạch chủ nằm bên phải so với mặt phẳng đứng dọc đi qua điểm giữa xương ức, chúng tôi sẽ cưa ngang sang phải và ngược lại.
Bệnh nhân được chuyển mổ mở khi:
Chảy máu khơng kiểm sốt được.
Bộc lộ kém.
Chức năng co bóp cơ tim khơng tốt mà khơng lý giải được ngun nhân.
Bóc tách động mạch chủ.
Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể
Tuần hoàn ngoài cơ thể cũng sẽ được thiết lập khác nhau tùy theo đường mở ngực.
Trường hợp mở xương ức toàn bộ, ống thông động mạch được đặt tại động mạch chủ ngực lên. Vì khơng có phẫu thuật khác lên tim kèm theo nên chúng tôi sử dụng ống thông tĩnh mạch hai tầng đặt vào nhĩ phải. Dung dịch liệt tim được sử dụng là Custodiol. Máy tim phổi nhân tạo sử dụng bơm con lăn.
Trường hợp sử dụng đường mở ngực ít xâm lấn, ống thông động mạch cũng được đặt tại động mạch chủ ngực lên cịn ống thơng tĩnh mạch hai tầng được đặt qua da tại tĩnh mạch đùi và đưa lên nhĩ phải – tĩnh mạch chủ trên dưới sự hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản. Hệ thống máy tim phổi nhân tạo và dung dịch liệt tim giống với trường hợp mở xương ức toàn bộ.
Bộc lộ van động mạch chủ
Phương pháp bộc lộ van động mạch chủ được thực hiện như nhau đối với đường mở ngực toàn bộ xương ức cũng như đường mở ngực ít xâm lấn. Sau khi lấy màng ngoài tim và thiết lập hệ thống tim phổi nhân tạo, hút thất trái qua tĩnh mạch phổi trên phải. Kẹp ngang động mạch chủ, nếu bệnh nhân có hở van động mạch chủ nặng, bơm dung dịch liệt tim trực tiếp qua hai lỗ mạch vành, nếu van động mạch chủ kín, bơm dung dịch liệt tim thuận dòng qua gốc động mạch chủ.
Bộc lộ van động mạch chủ, đánh giá tình trạng van và các cấu trúc liên quan, cắt bỏ các lá van động mạch chủ, gửi giải phẫu bệnh lý. Trong trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, gửi mẫu van nghi ngờ bị sùi đi cấy. Trong trường hợp bệnh nhân bị vơi hóa vịng van, cố gắng lấy tối đa vơi ra khỏi vịng van với thao tác nhẹ nhàng, tỉ mỉ để tránh tổn thương rách vòng van.
Kỹ thuật khâu van
Tiến hành khâu lá màng tim vào vòng van động mạch chủ bằng chỉ 4-O prolene. Mũi khâu đầu tiên đặt tại vị trí điểm giữa của lá van và điểm giữa của vòng van động mạch chủ tương ứng. Mặt trong của lá màng tim là mặt hướng về phía thất trái. Từ điểm giữa, thực hiện những mũi khâu liên tục khâu những điểm đã đánh dấu trên lá van vào vòng van động mạch chủ. Ở các mũi khâu đầu, tỉ lệ giữa vòng van động mạch chủ và lá van mới là 1:3, khoảng cách các mũi khâu ở phía vịng van là 1 mm. Sau 3 đến 4 mũi đầu (tùy theo kích thước lá van mới), tỉ lệ giữa vịng van động mạch chủ và lá van mới trở thành 1:1. Trong quá trình khâu, các mũi khâu phải nằm phía dưới vịng van cũ, đồng thời phần mơ dư phải để hướng về phía vịng van cũ. Khi khâu đến mũi cuối cùng, cách bờ lá van 5 mm, kim được bẻ thẳng, đi ra ngoài động mạch chủ tại vị trí dưới đỉnh của mép van tự nhiên 2 mm.
Các diện áp được kiểm tra kĩ bằng cách áp các lá van mới lại với nhau để đảm bảo khơng có chênh lệch về chiều cao của các lá van cũng như diện áp không bị co kéo, dư mô van.
Để tăng cường mép van, sử dụng chỉ 4-O prolene khâu qua 2 lá van. Dùng miếng đệm polytetrafluoroethylene 5 x 10 mm buộc 4 mũi chỉ trên vào thành động mạch chủ. Kiểm tra lại các lá van trước khi đóng gốc động mạch chủ. Nếu thực hiện đúng, các lá van sẽ sắp xếp theo hình cánh quạt cối xay gió.
Hình 2.6: Hình ảnh quạt cối xay gió của van động mạch chủ mới.
Đóng động mạch chủ và cho tim đập lại, cai dần và ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể.
Siêu âm tim qua thực quản sau nghi ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể để kiểm tra hoạt động lá van, mức độ hẹp van và hở van. Nếu siêu âm tim qua thực quản chưa lấy đủ thông số cần thiết để đánh giá, sẽ phối hợp với siêu âm tim qua thành ngực tại chỗ để đưa ra kết luận chính xác nhất. Nếu hẹp hoặc hở van động mạch chủ mới tạo hình ở mức độ nhẹ hoặc khơng hở, bệnh nhân sẽ được cầm máu, đóng ngực theo quy trình mổ tim thơng thường.
Chỉ định chuyển thay van động mạch chủ
Bệnh nhân được chuyển thay van động mạch chủ nếu siêu âm tim qua thực quản sau khi ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể ghi nhận hẹp hoặc hở van động mạch chủ mức độ trung bình trở lên (phụ lục 3, phụ lục 4).
Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật, bệnh nhân được theo dõi và hồi sức tại Đơn vị Gây mê hồi sức Phẫu thuật tim mạch. Sau khi rút nội khí quản và ngưng vận mạch, nếu khơng có vấn đề nặng nào cần theo dõi, sẽ chuyển bệnh nhân sang khu vực hậu phẫu.
Sau xuất viện, bệnh nhân được hẹn tái khám sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và mỗi 6 tháng. Mỗi lần tái khám sẽ tiến hành thăm khám lâm sàng và làm siêu âm tim kiểm tra và ghi nhận các biến cố nếu có. Bệnh nhân khơng sử dụng kháng đông cho van động mạch chủ sau phẫu thuật trừ phi có chỉ định đặc biệt. Kháng kết tập tiểu cầu (Aspirin) được sử dụng cho đến 6 tháng sau phẫu thuật.
Các bản siêu âm được thực hiện bởi nghiên cứu sinh và các bác sĩ siêu âm tim khác với một quy trình khảo sát siêu âm thống nhất theo các hướng dẫn của Hội siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE) (phụ lục 3, phụ lục 4).
2.2.5. Thiết kế nghiên cứu
Các bệnh nhân được chia thành hai nhóm: nhóm sử dụng đường mở ngực tồn bộ xương ức và nhóm sử dụng đường mở ngực ít xâm lấn. Đánh giá đặc điểm phẫu thuật và kết quả phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki như sau:
2.2.5.1. Đặc điểm chung
Mô tả các đặc điểm sau:
Giới tính, tuổi, chỉ số khối cơ thể.
Lý do nhập viện.
Mức độ suy tim trước phẫu thuật, tiền sử bệnh, EuroSCORE II, STS score. So sánh các đặc điểm chung giữa hai nhóm: mở ngực tồn bộ xương ức và mở ngực ít xâm lấn.
2.2.5.2. Đặc điểm giải phẫu van động mạch chủ và chỉ định tạo hình van
Mơ tả các đặc điểm sau:
Chẩn đoán bệnh lý van động mạch chủ.
Cơ chế tổn thương van, số mảnh van, mức độ vơi hóa van và vịng van
Các thông số đo đạc trên siêu âm tim và MSCT.
So sánh các đặc điểm giải phẫu van động mạch chủ giữa hai nhóm: mở ngực tồn bộ xương ức và mở ngực ít xâm lấn.
2.2.5.3. Đặc điểm kết quả phẫu thuật sớm
Kết quả sớm được đánh giá trong vòng 30 ngày đầu tiên sau phẫu thuật.
Thống kê mơ tả: đặc điểm kích thước lá van động mạch chủ được tạo hình, tỉ lệ chuyển thay van, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ, lượng máu mất trong phẫu thuật, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật, thời gian nằm viện sau phẫu thuật, tỉ lệ tử vong và biến chứng trong thời gian