THA ĐTĐ COPD Bệnh mạch vành Bệnh thận mạn giai đoạn > 2 Fanar Mourad [84] 80,8% 21,2% 26,9% - 7,7% Reuthebuch Oliver [113] 56,7% 10,0% - 36,7% 3,3% Yasunori Iida [61] 72,0% 20,0% - 16,0% 48,0% Markus Krane [69] 53,4% 11,6% - 2,9% - N.T.T.Trang 32,0% 4,0% 4,0% 2,0% 2,0%
Để đánh giá một cách có hệ thống và định lượng nguy cơ phẫu thuật, chúng tôi sử dụng hai thang điểm: EuroSCORE II và STS score.
EuroSCORE II là hệ thống dùng cho tiên lượng nguy cơ tử vong sau phẫu thuật áp dụng cho những bệnh nhân phẫu thuật tim và động mạch chủ. EuroSCORE được đưa ra từ năm 1995 và cải tiến thành EuroSCORE II từ năm 2010. EuroSCORE II
được xây dựng từ dữ liệu bệnh án của 22381 bệnh nhân từ 154 bệnh viện của 43 quốc gia, phân tích sự tương quan giữa các yếu tố nguy cơ phẫu thuật (tuổi giới, bệnh lý đi kèm, tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật, loại phẫu thuật) và tử vong sau mổ, từ đó đưa ra phần mềm giúp tính ra tỉ lệ tử vong dự đoán cho mỗi bệnh nhân [88]. Nguy cơ phẫu thuật theo EuroSCORE II được tính là thấp khi EuroSCORE II < 4%, trung bình khi EuroSCORE II trong khoảng 4 - 9%, cao khi EuroSCORE II > 9% [125].
Tương tự EuroSCORE II, STS score cũng là một hệ thống dùng tiên lượng nguy cơ phẫu thuật áp dụng cho các bệnh nhân phẫu thuật tim, bao gồm phẫu thuật bắc cầu mạch vành, phẫu thuật van hai lá, van động mạch chủ và phối hợp vành – van. Bên cạnh tiên lượng nguy cơ tử vong, STS score còn giúp tiên lượng các nguy cơ khác: tai biến không hồi phục, suy thận, thở máy kéo dài, nhiễm trùng xương ức, phẫu thuật lại, nằm viện kéo dài. Hệ thống cơ sở dữ liệu của STS được bắt đầu thu thập từ năm 1984 đến năm 2006, Mehta và cộng sự phát triển một công cụ để tiên lượng nguy cơ chạy thận sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành và sau đó được phát triển thành hệ thống hoàn chỉnh để đánh giá nguy cơ chu phẫu và đưa ra ứng dụng rộng rãi vào năm 2008 [30]. Đến năm 2018, hệ thống được cập nhật lại với cơ sở dữ liệu lấy từ năm 2011 đến năm 2014 trên 670830 bệnh nhân [96],[118]. Nguy cơ phẫu thuật theo STS score được tính là thấp khi STS score < 4%, trung bình khi STS score trong khoảng 4 - 8%, cao khi STS score > 8% [70].
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tử vong trung bình theo EuroSCORE II và STS score đều nằm trong khoảng nguy cơ phẫu thuật thấp, cũng như các thơng số BMI, tiền sử bệnh. Vì đây là kỹ thuật mới triển khai, do đó chúng tơi ưu tiên lựa chọn những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật thấp. Sau khi vượt qua đường cong huấn luyện, chúng tôi sẽ tiến hành phẫu thuật Ozaki trên những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn.
Chức năng tim trước phẫu thuật
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, phân suất tống máu trung bình là 61,3 ± 7,0%, PAPs trung bình là 31,4 ± 18,5 mmHg, PAPm trung bình là 19,0 ± 5,9 mmHg, nằm trong giới hạn bình thường, đường kính thất trái cuối tâm trương trung bình cũng
khơng quá giãn (59,9 ± 10,8 mm). Kết quả này cũng khá tương đồng với các tác giả khác. Trong lô nghiên cứu của Fanar Mourad, 84,6% bệnh nhân có phân suất tống máu trên 50,0% [84]. Phân suất tống máu trung bình trong lơ của Reuthebuch Oliver là 57,4 ± 10,3% [113], của Yasunodi Iida là 64,6 ± 5,5% [60], của Rosseikin là 62,5% [117].
Điều này nói lên xu hướng chung của những trung tâm khi bước đầu triển khai phẫu thuật mới nói chung và phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngồi tim theo phương pháp Ozaki nói riêng là chọn những bệnh nhân có chức năng tim trước mổ cịn tốt để giảm thiểu nguy cơ suy tim sau phẫu thuật.
Alexander P. Nissen khi mô tả kinh nghiệm 5 năm triển khai kỹ thuật phẫu thuật tim mới tại Houston, Mỹ đã nhấn mạnh việc lựa chọn bệnh nhân là yếu tố quan trọng góp phần vào thành cơng. Bởi vì khi bắt đầu triển khai kỹ thuật mới, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ sẽ kéo dài hơn bình thường, thời gian thiếu máu cơ tim kéo dài. Tác giả khuyến cáo nên chọn những bệnh nhân có tổn thương van tim đơn độc, dự kiến thực hiện 1 loại phẫu thuật trên tim, chức năng tim chưa bị suy giảm nhiều, cẩn thận hỏi về bệnh sử và bệnh lý đi kèm để chọn ra những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật thấp [95]. Tác giả Võ Tuấn Anh khi nói về đường cong học tập trong triển khai kỹ thuật mới phẫu thuật van 2 lá ít xâm lấn cũng đã nhấn mạnh tầm quan trọng về việc lựa chọn bệnh nhân trước phẫu thuật, cần chọn những bệnh nhân có tổn thương van tim đơn độc, khơng có bệnh lý nặng đi kèm, chức năng thất trái tốt, không tăng áp phổi [2],[133].
4.1.2. Đặc điểm van động mạch chủ và chỉ định phẫu thuật
Từ đầu thế kỷ 20, tại những nước phát triển, tỉ lệ bệnh van tim hậu thấp giảm mạnh và cho đến hiện nay trở nên hiếm gặp trong khi bệnh lý van động mạch chủ thối hóa hiện vẫn là gánh nặng do sự già hóa dân số. Ngược lại, ở các nước đang phát triển, tỉ lệ bệnh van tim hậu thấp còn khá cao, tỉ lệ bệnh van động mạch chủ thối hóa vơi khá thấp [40],[63]. Bernard Lung khảo sát hồi cứu dữ liệu từ 92 trung tâm của 25 quốc gia của châu Âu, bệnh van động mạch chủ do thối hóa vơi chiếm 74,4% trong khi nguyên nhân hậu thấp chỉ chiếm 11,8% trong tổng số bệnh động mạch chủ
[62]. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, bệnh van động mạch chủ hậu thấp chiếm tỉ lệ 42,0% trong khi bệnh van động mạch chủ do thối hóa vơi chỉ chiếm 2,0%, điều này phù hợp với phân bố bệnh lý nước ta, một nước cịn nằm trong nhóm các nước đang phát triển. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu khác tại Việt Nam. Tác giả Phạm Thọ Tuấn Anh thống kê các nguyên nhân gây hở van động mạch chủ trên 126 bệnh nhân được phẫu thuật do hở van động mạch chủ tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2008, nguyên nhân hậu thấp chiếm đại đa số (88,1%) [1]. Phạm Thái Hưng nghiên cứu đặc điểm siêu âm tim trước mổ của bệnh nhân hở van động mạch chủ tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2006 đến năm 2010, tổn thương co rút lá van, điển hình của bệnh van hậu thấp, chiếm 76,1% trong khi tổn thương vơi hóa vịng van (bao gồm bệnh van động mạch chủ thối hóa vơi) chỉ chiếm 7,5% [6].
Bệnh van động mạch chủ do thối hóa sợi đàn hồi là nguyên nhân hàng đầu gây hở van động mạch chủ tại các nước phát triển [63]. Bệnh lý này chiếm một tỉ lệ không nhỏ trong lô nghiên cứu của chúng tôi (30,0%), chỉ đứng sau bệnh van động mạch chủ hậu thấp (42,0%). Đây là một điểm khác biệt so với các báo cáo về phổ bệnh lý trong phẫu thuật thay van động mạch chủ của các tác giả khác trong nước.
Bệnh van động mạch chủ bẩm sinh xếp thứ 3 trong số các nguyên nhân sinh bệnh trong lô nghiên cứu của chúng tôi (18,0%). Theo thống kê của Bernard Lung, bệnh van động mạch chủ do nguyên nhân bẩm sinh chiếm 15,1% trong tổng số bệnh van động mạch chủ tại châu Âu, xếp thứ 2 sau bệnh van động mạch chủ do thối hóa vơi [62]. Trong báo cáo của tác giả Phạm Thái Hưng (Bệnh viện Việt Đức), bệnh van động mạch chủ 2 mảnh chiếm 11,9% trong tổng số bệnh nhân hở van động mạch chủ được phẫu thuật từ năm 2006 đến 2010 [6]. Còn trong báo cáo của tác giả Phạm Thọ Tuấn Anh (Bệnh viện Chợ Rẫy), van động mạch chủ hai mảnh nằm trong nhóm các nguyên nhân chiếm tỉ lệ thấp (< 4,0%) trong số những bệnh nhân hở van động mạch chủ được phẫu thuật trong năm 2008 [1].
Trong lơ nghiên cứu của chúng tơi, phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki được chỉ định đối với cả 3 loại bệnh lý van động mạch chủ: hẹp
van động mạch chủ, hở van động mạch chủ, hẹp hở van động mạch chủ. Phẫu thuật Ozaki được thực hiện ở dạng van động mạch chủ 3 mảnh, 2 mảnh và 4 mảnh.