1.3.1. Vai trị của xử lý màng ngồi tim bằng Gluteraldehyde
Từ lâu, các vật liệu sinh học như màng ngồi tim bị, màng ngồi tim heo, van tim heo đã được đưa vào sử dụng làm van tim nhân tạo. Từ sau năm 1985, sau khi Michael Lee công bố nghiên cứu so sánh những tính chất cơ học của màng ngồi tim của người với màng ngoài tim heo, màng ngoài tim người bắt đầu được tập trung nghiên cứu và dần đưa vào sử dụng làm vật liệu trong phẫu thuật tim. Nghiên cứu của Michael Lee cho thấy màng ngoài tim người có độ chắc tương đương màng ngồi tim heo nhưng độ đàn hồi cao hơn [74].
Năm 1969, sau khi phân tích dựa trên biến đổi đại thể và mô học, Alain Carpentier đã đưa ra kết luận có 3 yếu tố sinh học ảnh hưởng lên sự thối hóa của van tim sinh học là phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm, sự thoái triển của các sợi chun và sợi xơ [32].
Màng ngồi tim tự thân có ưu điểm so với van tim sinh học là tránh được phản ứng miễn dịch nhưng vẫn chịu tác động của phản ứng viêm và sự thối triển mơ. Xử lý màng ngoài tim bằng dung dịch glutaraldehyde giúp màng ngoài tim vững chắc hơn trước tác động của dòng máu nhưng vẫn giữ được sự mềm mại ban đầu. Dung dịch glutaraldehyde đã được báo cáo có thể giúp tăng độ chắc của màng ngồi tim bị bởi Reece từ năm năm 1981, sau đó được ứng dụng vào màng ngồi tim heo và màng ngoài tim người [111]. Nồng độ glutaraldehyde phù hợp để cố định màng ngoài tim là 0,625% [132] và thời gian cố định để màng ngoài tim tự thân đạt được độ chắc cần thiết là 10 phút [59].
Hiromasa Yamashita nghiên cứu về đặc tính của màng ngồi tim sau khi đã xử lý với glutaraldehyde so với van động mạch chủ bình thường, van động mạch chủ vơi hóa và van động mạch chủ sau khi lấy vơi. Màng ngồi tim được lấy với kích thước 7 cm x 7 cm, lấy bỏ mỡ bề mặt, ngâm trong dung dịch glutaraldehyde 0,6% trong 10 phút, sau đó rửa 3 lần trong dung dịch nước muối sinh lý, mỗi lần 6 phút. Các van động mạch chủ được lấy từ những bệnh nhân thay van động mạch chủ. Các mẫu màng tim và van tim được đo cường độ chịu kéo giới hạn và mơ đun đàn hồi tại phịng thí
nghiệm. Kết quả cho thấy độ chắc cũng như độ đàn hồi của màng ngoài tim sau khi xử lý với glutaraldehyde gấp 4 lần so với lá van bình thường [135]. Chính vì những ưu điểm trên mà màng ngoài tim được cố định bằng glutaraldehyde đã được ứng dụng nhiều trong phẫu thuật tim, đặc biệt là trong phẫu thuật tạo hình van tim.
Hình 1.19: So sánh cường độ chịu kéo giới hạn của màng ngoài tim đã được xử lý Glutaraldehyde và van động mạch chủ.
“Nguồn: Yamashita, 2012” [135]
Hình 1.20: So sánh mơ đun đàn hồi của màng ngồi tim đã được xử lý Glutaraldehyde và van động mạch chủ.
“Nguồn: Yamashita, 2012”[135]
Cũng đã có nhiều báo cáo ghi nhận độ bền của màng ngoài tim khi theo dõi dài hạn. Rachael W. Quinn báo cáo tỉ lệ khơng phẫu thuật lại tích lũy sau 10 năm là 89,0% đối với những bệnh nhân được phẫu thuật sửa van 2 lá bằng cách mở rộng lá van bằng màng ngoài tim qua xử lý bởi glutaraldehyde, quan sát khi phẫu thuật lại đều ghi nhận miếng vá màng ngồi tim mềm mại, khơng vơi hóa và độ dày tương đương với phần lá van tương ứng [109]. Sylvain Chauvaud báo cáo kết quả theo dõi
của phẫu thuật mở rộng van hai lá bằng màng ngoài tim theo phương pháp Carpentier, tỉ lệ khơng mổ lại tích lũy sau 10 năm và 20 năm lần lượt là 82,0 ± 18,0% và 55,0 ± 25,0%, quan sát khi phẫu thuật lại chỉ ghi nhân xơ hóa miếng vá màng ngồi tim, khơng ghi nhận vơi hóa [37]. Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Văn Phan - Viện Tim TP. HCM cũng đã báo cáo kết quả theo dõi sau 10 năm của 221 trường hợp phẫu thuật van 2 lá hậu thấp áp dụng phương pháp nới rộng mơ van bằng màng ngồi tim tự thân qua xử lý bằng glutaraldehyde từ năm 1992 đến năm 2008, tỉ lệ khơng mổ lại tích lũy sau 10 năm là 89,1 ± 0,8%, kết quả này khá tương đồng với các tác giả trên thế giới [9].
Hình 1.21: Mơ van tim được tạo hình từ màng ngồi tim sau khi cắt ra khỏi cơ thể bệnh nhân mổ lại thay van sau 15 tháng do thất bại về mặt kỹ
thuật, mẫu mơ gần như khơng bị thối hóa.
“Nguồn: Chan, 2011” [34]
Màng ngoài tim tự thân qua xử lý bằng glutaraldehyde cũng đã được ứng dụng trong phẫu thuật mở rộng lá van động mạch chủ với nhiều kết quả tốt. Jean – Michel Grinda báo cáo tỉ lệ không phẫu thuật lại sau 5 năm là 92,1%, sau 7 năm là 90,0%. Giải phẫu bệnh ghi nhận phần van tự nhiên tiếp tục biến đổi hậu thấp, phần miếng vá màng ngoài tim co rút vừa phải và vơi hóa rất nhẹ [54]. Patrick O. Myers báo cáo tỉ lệ không phẫu thuật lại sau 10 năm là 83,5 ± 5,4%, sau 15 năm là 79,8 ± 6,2%, tỉ lệ này dài hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sử dụng màng ngồi tim bị [87]. Yu- jin Kwak ghi nhận tỉ lệ không phẫu thuật lại sau 10 năm và 20 năm lần lượt là 96,7% và 66,6%, tác giả cũng ghi nhận rằng tỉ lệ không phẫu thuật lại tăng đáng kể sau 15
năm, đối với những trường hợp phẫu thuật lại sau 17 năm mơ có hiện tượng vơi hóa nặng [72].
Theo các nghiên cứu trên, có thể thấy màng ngồi tim tự thân ứng dụng trong tạo hình van tim có tỉ lệ khơng phẫu thuật lại khá cao sau 10 -15 năm theo dõi. Sau 15 năm tỉ lệ này có giảm đi nhưng vẫn đạt khoảng 50,0% sau hơn 20 năm.
1.3.2. Kỹ thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki
Ozaki lưu ý những điểm về mặt kỹ thuật như sau:
Ozaki đo kích thước mỗi lá van dựa trên khoảng cách giữa các mép van tự nhiên tương ứng với lá cần thay thế chứ không cắt 3 lá van bằng nhau dựa trên đường kính chỗ nối xoang ống [105].
Đối với van động mạch chủ bẩm sinh 1 mảnh, 2 mảnh hoặc 4 mảnh, Ozaki vẫn lựa chọn đưa về dạng van động mạch chủ 3 mảnh. Dùng các biện pháp đo đạc, ông nhận thấy chỉ ở cấu tạo van động mạch chủ 3 mảnh, chiều dài bờ tự do của lá van mới gần tương đương với phần chu vi gốc động mạch chủ tương ứng với lá van đó. Do đó van động mạch chủ 3 mảnh có diện tích mở van tốt nhất và có khả năng đóng kín nhất [102].
Hình 1.22: So sánh diện tích bờ tự do của lá van và phần chu vi động mạch chủ tương ứng với lá van đó.
“Nguồn: Ozaki, 2014” [102]
Trong phẫu thuật Ozaki, bờ trên diện áp của 3 lá van nằm cùng trên mặt phẳng với các mép van (với van động mạch chủ tự nhiên, bờ trên diện áp của 3 lá van luôn thấp hơn mặt phẳng đi qua các mép van). Ozaki đưa điểm giao nhau cao nhất của 3 lá van lên cao hơn nhằm tạo nên diện áp lớn hơn, đồng thời việc đưa
bờ tự do của lá van lên ngang với mặt phẳng vịng van giúp việc tính tốn kích thước lá van mới dựa vào khoảng cách giữa hai mép van tự nhiên được thuận lợi hơn [103].
Hình 1.23: So sánh diện áp của van sau tạo hình so với van tự nhiên
“Nguồn: Amabile, 2022” [102]
Khi đo đạc để cắt các lá van, nếu khoảng cách 2 mép van nằm giữa hai số đo thì ưu tiên chọn số đo cao hơn. Nếu số đo của hai lá van chênh nhau trên 2 mm, nên tạo một mép van mới để tránh các lá van không áp tốt với nhau. Trong trường hợp khơng lấy được màng ngồi tim của bệnh nhân (ví dụ mổ lại), màng ngồi tim bị vẫn có thể được sử dụng, khơng có hiện tượng vơi hóa màng ngồi tim bị trong nhóm theo dõi của tác giả [99].
Màng ngồi tim càng đi về phía cơ hồnh sẽ càng dày, càng đi về phía gốc động mạch chủ sẽ càng mỏng. Do đó Ozaki ưu tiên phần màng ngồi tim gần mặt hoành cho lá van có kích thước lớn nhất và màng ngồi tim phần gần gốc động mạch chủ cho lá van có kích thước nhỏ nhất. Bởi vì lá van có kích thước nhỏ hơn sẽ chịu ít lực tác động của dịng máu hơn nên có thể dùng phần màng ngồi tim mỏng hơn, đồng thời lá van nhỏ hơn cần màng ngoài tim mỏng hơn để tăng sự linh hoạt trong đóng mở. Ngược lại, lá van có kích thước lớn hơn có thể đóng mở linh hoạt không phụ thuộc quá nhiều vào độ mỏng của màng ngoài tim, nhưng lại là lá chịu lực tác động của dịng máu lớn nhất, màng ngồi tim dày hơn có thể giúp lá van tăng sức chịu đựng [103].
Hình 1.24: Vị trí các lá van mới trên màng ngoài tim.
“Nguồn: Ozaki, 2014” [103]
Khi khâu lá van màng tim vào thành gốc động mạch chủ, Ozaki lưu ý ở phần đáy van, khoảng cách giữa bước chỉ của lá van phải gấp 3 lần khoảng các giữa bước chỉ của vị trí may vào thành gốc động mạch chủ nhằm biến một lá van phẳng thành dạng “tổ chim” như lá van tự nhiên. Đo đạc chính xác và khâu đúng cách là 2 chìa khóa cho sự thành cơng về mặt kỹ thuật của phương pháp [103].
Hình 1.25: Tương quan vị trí đặt mũi kim giữa van lá van và vịng van.
“Nguồn: Ozaki, 2014” [103]
1.3.3. Chỉ định của phẫu thuật Ozaki
Dựa trên báo cáo kết quả trung hạn của Ozaki về 850 trường hợp được phẫu thuật từ năm 2007 - 2015 trên tạp chí “The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery” 2015 [106], Ozaki chỉ định phẫu thuật trong những tổn thương van động mạch chủ như sau:
Hẹp van động mạch chủ.
Hở van động mạch chủ.
Hẹp hở van động mạch chủ.
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van động mạch chủ.
Phẫu thuật van động mạch chủ lại.
Tất cả các hình thái van động mạch chủ bất thường bẩm sinh (2 mảnh, 4 mảnh, 1 mảnh) đều không nằm trong chống chỉ định phẫu thuật.
Phẫu thuật Ozaki hồn tồn có thể thực hiện đi kèm với các phẫu thuật tim khác như:
o Thay động mạch chủ ngực lên. o Thay gốc động mạch chủ. o Bắc cầu mạch vành.
o Phẫu thuật van 2 lá (sửa hoặc thay van) o Phẫu thuật van 3 lá
o Phẫu thuật Maze o Cắt rộng vách liên thất o Các phẫu thuật khác
1.3.4. Áp dụng đường mở ngực ít xâm lấn trong phẫu thuật Ozaki
Đường mở ngực ít xâm lấn cũng đã được áp dụng trong phẫu thuật Ozaki và kết quả bước đầu đã được báo cáo trên các tạp chí quốc tế bởi Rosseikin E.V. (Nga) [117], Nguyễn Thành Hưng (Bệnh viện E) [91] và Nguyễn Hoàng Định (BV ĐHYD TP. HCM) [93].
Đối với phẫu thuật Ozaki, đường tiếp cận ít xâm lấn là đường mở ngực nửa trên xương ức. Màng ngồi tim có thể được lấy qua nội soi ngực phải hoặc lấy trực tiếp qua đường mở ngực nửa trên xương ức. Trong quá trình lấy màng ngoài tim cần chạy tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ để làm xẹp tim, tránh tổn thương tim và giúp lấy được diện tích màng ngồi tim rộng hơn. Các thao tác mở ngực, thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể và bộc lộ van động mạch chủ không khác biệt so với phẫu thuật thay van động mạch chủ ít xâm lấn với đường mở ngực nửa trên xương ức [91],[93],[117].
Rosseikin báo cáo về 30 trường hợp phẫu thuật Ozaki ít xâm lấn trên tổng 142 trường hợp phẫu thuật Ozaki được phẫu thuật từ năm 2015 đến 2017. Khơng có trường hợp nào phải chuyển mổ hở. Tác giả có so sánh với nhóm 30 bệnh nhân mổ hở có đặc điểm lâm sàng tương tự, kết quả cho thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tử vong và biến chứng giữa hai nhóm [117].
Nguyễn Thành Hưng (Bệnh viện E) báo cáo 7 trường hợp thực hiện phẫu thuật Ozaki với đường mở ngực ít xâm lấn trên tổng số 72 trường hợp được thực hiện phẫu thuật Ozaki với kết quả khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm mở ngực ít xâm lấn và nhóm mở ngực tồn bộ xương ức [91].