IV. NHIỄM VIRUS EPSTEIN – BAR
3. BỆNH SINH UTHM
Quá trình sinh ung thư: quá trình sinh ung thư là một q trình phát triển dịng tế bào
đột biến có tiềm năng ác tính gia tăng và là một tiến trình đa giai đoạn. UTHM trải qua 2 giai đoạn sinh học quan trọng. Đầu tiên là sự mất kiểm sốt chu trình tế bào và giảm sự chết tế bào theo lập trình. Giai đoạn 2 là giai đoạn tăng sự di động tế bào dẫn đến khả năng xâm lấn và di căn.
Cả hai giai đoạn do sự hoạt hố có oncogene và sự bất hoạt hoá các gen đè nén bướu (anti oncogene). Các oncogene hay proto oncogene ở tình trạng bình thường, mã hố các protein bình thường các chức năng bình thường của tế bào theo kiểu dương. Biến đổi oncogene làm tăng biểu hiện quá mức protein của gen này, tạo ra dịng tế bào có tiềm năng tăng trưởng, di động. Các gen đè nén bướu mã hố các protein điều hồ các chức năng binh thường của tế bào theo kiểu âm. Biến đổi các gen này cần thiết để “nhả phanh” cho tế bào sinh sản. Các gen đè nén bướu giữ vai trò quan trọng hon oncogene trong sự phát triển UTHM.
UTHM xuất phát từ sự tích luỹ một số biến đổi của gen mã hoá các protein kiểm sốt chu trình tế bào, sự sống cịn tế bào, sự di động tế bào, sự dẫn truyền tín hiệu bên trong tế bào và sự sinh mạch. Sự hình thành và phát triển UTHM là do sự mất kiểm sốt các q trình này.
Chu trình tế bào: hoạt hố oncogene như cyclin D1, MDM2 hoặc bất hoạt gen đè nén
bướu như p53, p16 làm tăng chu trình tế bào.
Sự dẫn truyền tín hiệu tăng trưởng: nhiều oncogene điều hồ sự dẫn truyền các tín hiệu tăng trưởng từ màng tế bào tới nhân. Các oncogene này mã hoá các yếu tố tăng trưởng như int – 2 và hst -1 (yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi), các thụ thể yếu tố tăng trưởng như erbB1 và erbB2 (thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì), các protein dẫn truyền tín hiệu như rá, và các protein điều hồ trong nhân như myc.
Sự sống cịn tế bào: biến đổi gen kiểm soát sư chết tế bào theo lập trình như gen Bcl-
2, gen Bax, gen p53 có thể khiến tế bào chết khơng cịn theo lập trình. Một đặc điểm quan trọng khác là tuổi thọ tế bào ung thư tăng. Các telomere ở cuối đoạn nhiễm sắc thể và cần thiết cho sự ổn định của nhiễm sắc thể. Các tế bào bình thường có tuổi thọ hạn chế do telomere ngắn dần ở mỗi lần phân bào nối tiếp nhau. Khi telomere đạt đến mức độ giảm quyết định, nhiễm sắc thể và tề bào bị phân huỷ. Đa số carcinoma vùng đầu cổ sản xuất telomerease (emzym trong nhân khơng có trong tế bào bình thường ở người sau khi sinh ra) để duy trì chiều dài telomere giúp tế bào bướu sống lâu.
Sự di động tế bào: ung thư xâm lấn có khả năng xuyên qua màng đáy và mô liên kết,
cũng như vào hệ tuần hoàn, nhờ sự biến đổi các gen và protein liên quan đến sự di động tế bào như ICAM, e-cadherin, beta-6 intergin và sự phân huỷ chất nền ngoại bào như các matrix metallpproteinase (MMP).
Sự sinh mạch: bướu lớn hơn 1cm cần những mạch máu mới nuôi dưỡng. Điều này
liên quan tới các protein sinh mạch như yếu tố tăng trưởng nội mô (VEGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF).
Ở nước ta đến nay đã phát hiện được một số gen và protein bất thường trong ung thư niêm mạc miệng ở các bệnh nhân tại BV Ung Bướu TPHCM như tỷ lệ 44-48% đột biền gen đè nén bướu p53 (2002-2012), 18% đột biến gen oncogene H-ras (2007), 75-795 biểu hiện quá mức protein p53 (1996,2006), 36% biểu hiện quá mức protein MDM2, 59% biểu hiện quá mức protein MMP9 (2006).
Tiền ung thư hốc miệng: nhiều UTHM xuất hiện trên nền niêm mạc đã bị biến đổi
sẵn là tổn thương tiền ung thư. Tiền ung thư là bệnh trạng chưa có đặc điểm của ung thư xâm lấn nhưng trong q trình phát triển có nguy cơ ung thu cao hon mơ bình thường. Các tổn thương tiền ung thư được chia là 2 nhóm dựa theo mức độ nguy cơ hoá ác.
Bạch sản: theo định nghĩa của WHO, bạch sản là một mảng trắng trên niêm mạc
không thể xếp vào bất cứ bệnh trạng nào khác về phương diện lâm sàng và giải phẫu bệnh. Cho đến nay, đây là loại tiền ung thư phổ biến nhất, chiếm 85% tiền ung thư hốc miệng nhưng nói chung có tỷ lệ hố ác thấp (0,13 – 17,5%). Có 2 dạng lâm sàng chính. Dạng đồng nhất thường gặp hơn, biểu hiện mảng trắng nhẵn láng hay nứt nẻ. Dạng không đồng nhất lấm tấm hòn, nốt (bạch sản hòn), hay nhiều chồi như mụn cóc (bạch sản dạng mụn cóc), hay xen kẽ vùng đỏ và trắng (bạch sản đốm hay bạch hồng sản). Dạng khơng đồng nhất có nguy cơ hố ác gấp 5 đến 7 lần dạng đồng nhất, cao nhất là bạch hồng sản (14 - 57% là carcinoma, 10-51% là loạn sản).
Lichen phẳng: nguy cơ hoá ác thấp, từ 0,4 đến 5,6%, dạng teo, loét, chọt ít gặp nhưng
có nguy cơ hố ác cao hơn các dạng khác.
Viêm mơi xơ hố do ánh sáng. Giới hạn da niêm mất, nhiều nếp nhăn môi da, niêm
mạc nhọt nhạt, khơ, nứt nẻ hay lt, có chỗ teo đỏ và dầy sừng trắng.
Xơ hoá dưới niêm mạc miệng: tổn thương liên quan thói quen nhai trầu hay cau. Niêm
mạc miệng trắng nhạt, mất dần sự đàn hồi xuất hiện những dãi sợi co kéo. Tỷ lệ hoá ác là 6% trong 10 đến 15 năm.
Tổn thương mạn tính do kích thích (chấn thương do răng, hàm giả) Hội chứng plummer – Vinson
Lupus đỏ mạn tính. Nguy cơ hố ác rất thấp, dưới 0,5%.
Nhóm nguy cơ ung thư cao:
Hồng sản: theo định nghĩa của WHO hồng sản là một mảng đỏ tươi như nhung không
thể xếp vào bất cứ bệnh trạng nào khác về phương diện lâm sàng và giải phẫu bệnh. Hồng sẩn là tiền ung thư quan trọng bật nhất, cần phải sinh thiết ngay và 51% là carcinom, 40% là loạn sản nặng hay carcinoma tại chổ và 9% là loạn sản vừa hay nhẹ.