IV. NHIỄM VIRUS EPSTEIN – BAR
7. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ NIÊM MẠC MIỆNG
Nguyên tắc chính của điều trị là giải quyết bệnh lý tại chổ thông qua phẫu thuật cắt khối u và xạ trị. Hoá trị cũng được sử dụng rộng rãi trong thời gian gần đây và có những hiệu quả nhất định. Quyết định phương pháp điều trị thường dựa vào nhiều yếu tố như vị trí, giai đoạn, loại mơ học, tuổi, tình trạng sức khoẻ cũng như vấn đề tài chính của bệnh nhân.
Do việc điều trị để lại nhiều di chứng và để được điều trị có hiệu quả bắt buộc phải có giải phẫu bệnh trước khi điều trị. Sau khi điều trị cần theo dõi định kỳ để phát hiện sớm tình trạng ung thư tái phát, di căn xa và các ung thư khác.
7.1.Điều trị phẫu thuật
- Phẫu thuật điều trị ung thư niêm mạc miệng bao gồm phẫu thuật loại bỏ khối u nguyên phát và nạo vét hạch cổ di căn.
- Phẫu thuật cắt khối u nguyên phát trong mô mềm bằng phẫu thuật cắt rộng quanh giới hạn của khối u. Diện cắt phải nằm trong mô mềm và cách khối u tối thiểu là 1,5cm.
Nếu khối u xâm lấn vào xương hàm thì phải cắt đoạn xương hàm và rìa cắt cách khối u tối thiểu 2cm.
- Nạo vét hạch cổ di căn được áp dụng khi ung thư đã di căn hay nghi ngờ tế bào ung thư đã di căn. Trên lâm sàng ngồi ung thư mơi thì các trường hợp ung thư khác cho tỷ lệ di căn cao do hệ thống dẫn lưu dày đặc. Các phương pháp điều trị hạch cổ bao gồm:
+ Nạo hạch cổ toàn bộ: gồm nạo hạch cổ tận gốc và nạo hạch cổ tận gốc biến đổi. Nạo hạch cổ tận gốc là lấy đi 5 nhóm hạch cổ cùng cơ tức địn chủm, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh XI. Nạo hach cổ tận gốc biến đổi là lấy đi 5 nhóm hạch cổ nhưng bảo tồn cơ ức đòn chủm hay tĩnh mạch cảnh trong hay dây thần kinh XI.
+ Nạo hạch cổ chọn lọc: chỉ nạo các nhóm hạch có nguy cơ di căn cao gồm nạo hạch cổ trên cơ vai móng (nhóm I, II, III), nạo hạch cổ bên (nhóm II, III, IV) và nạo hạch cổ sau bên (nhóm II, III, IV, V). Phương pháp này được chỉ định khi khơng có hạch trên lâm sàng nhưng nguy cơ cao do di căn âm thầm.
+ Nạo hạch cổ mở rộng: phẫu thuật lấy đi những nhóm hạch khác hay cấu trúc khác mà không được lấy đi một cách thường qui trong nạo hạch cổ.
+ Nạo hạch cổ phòng ngừa được chỉ định trong ung thư lưỡi do nguy cơ di căn lên đến 30% ở các trường hợp N0. Đối với các trường hợp ung thư niêm mạc miệng thường được chỉ định nạo nhóm hạch trên cơ vai móng trong phịng ngừa (nhóm I, II, III). Dựa vào một số kết quả nghiên cứu gần đây về nạo hạch cổ dự phòng nhiều trung tâm khuyến cáo nên nạo nhóm hạch cổ I, II, III, IV.
- Ung thư xâm lấn xương hàm và di căn hạch cổ vẫn có thể được điều trị bằng phẫu thuật Commando gồm kết hợp cắt nửa xương hàm dưới, cắt lưỡi và sàn miệng nếu có bướu và nạo hạch cổ tận gốc thành một khối liên tục.
- Điều trị phẫu thuật có nhiều thuận lợi là qua giải phẫu bệnh biết được chính xác mức độ ăn lan của ung thư, có lấy đi phần mơ hoại tử ở trung tâm khối u là phần thường ít đáp ứng với xạ trị và ít ảnh hưởng đến mơ xung quanh. Tuy nhiên do vùng miệng – hàm mặt khó phẫu thuật rộng nên dễ tái phát, nếu cắt rộng dễ để lại di chứng về chức năng và thẩm mỹ.
7.2.Xạ trị
Xạ trị thường được chỉ định trong ung thư niêm mạc miệng do trường chiếu tia tương đối rộng nên có thể tiêu diệt được các tế bào ung thư ở rìa tổn thương và bảo tồn được chức năng cũng như thẫm mỷ cho bệnh nhân. Tuy nhiên xạ trị có thể gây ra nhiều biến chứng và thất bại khi khối u phát triển to, không nhạy tia, xâm lấn xương.
Xạ trị trong là phương pháp cho liều xạ rất cao nhưng khu trú tại chổ, bằng cách đặt đồng vụi phóng xạ vào bên trong bướu. đây là phương pháp được ưa chuộng trong điều trị carcinoma tế bào gai niêm mạc miệng. Trong điều trị ung thư niêm mạc miệng “xạ trị trong” là phương pháp được sử dụng chủ yếu bằng cách cho liều xạ rất cao nhưng khu trú
tại chổ, bằng cách đặt nguồn đồng vị phóng xạ trong khối u. Đây là phương pháp được sử dụng chủ yếu với ung thư tế bào gai niêm mạc miệng.
“Xạ trị ngoài” đa số được áp dụng trong các trường hợp có di căn hạch cổ như lymphoma, carcinoma khơng biệt hố, bổ túc sau khi nạo hạch cổ tận gốc, xạ trị ngoài khối u nguyên phát. Xạ trị triệt để nhằm điều trị khỏi ung thư với liều qui ước là 1,8 đến 2,55 Gy, tổng liều là 51 đến 70Gy.
Xạ trị tạm bợ được chỉ định trong trường hợp ung thư không thể chữa khỏi do quá trễ. Mục đích là để giảm đau, nghẽn tác và chảy máu.
7.3.Hố trị
Vai trị chủ yếu của hoá trị là điều trị tạm bợ, tái phát và di căn xa, tuy nhiên gần đây hoá trị được xem là một phần của điều trị đa mơ thức. Bệnh nhân nhân có thể được điều trị đơn hoá trị hay đa hoá trị, trong những trường hợp ung thư tái phát đa hố trị có hiệu quả hơn so với đơn hố trị.
7.4.Điều trị đa mô thức
Được xem là phương pháp phối hợp để tăng khả năng thành công và giảm nguy cơ biến chứng cho bệnh nhân. Gồm các phương pháp kết hợp sau đây:
Phẫu thuật kết hợp xạ trị: xạ trị tiền phẫu giúp giảm kích thước khối u và phẫu thuật an toàn hơn. Xạ trị cũng giúp tiêu diệt các tế bào ung thư cịn sót lại. Được chỉ định khi rìa diện cắt dương tính, nhiều hạch di căn, tế bào phá vở vỏ bao hạch, khối u xâm lấn xương, cơ, da hay thần kinh. Khơng có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa 2 trình tự này trong việc kiểm sốt di căn và tỉ lệ sống cịn của bệnh nhân.
Hố trị kết hợp phẫu thuật và xạ trị: các hình thức phối hợp là hố trị dẫn đầu để giúp giảm kích thước của khối u, hố trị kết hợp sau phẫu thuật hay xạ trị để ngừa tái phát. Hố trị có thể kết hợp đồng thời hay xen kẽ với xạ trị để tăng hiệu quả, ngừa tái phát và di căn xa bệnh nhân giai đoạn tiến xa. Hiệu quả chưa được rõ ràng.