Thai ngo{i tử cung l{ trường hợp thai khơng l{m tổ trong buồng tử cung. Có thể gặp ở nhiều vị trí kh|c nhau như ở vịi tử cung, buồng trứng, tại ống cổ tử cung hoặc tại c|c vị trí kh|c nhau trong ổ bụng, thậm chí ngo{i ổ phúc mạc.
Tuy nhiên, khoảng hơn 95% trường hợp thai ngo{i tử cung xảy ra ở vòi tử cung (55% ở loa, 25% ở eo, 17% ở đoạn bóng v{ chỉ 2% đoạn kẽ)
2. CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
- Cơ năng:
Chậm kinh: nhiều trường hợp khơng rõ vì đơi khi ra m|u trước thời điểm dự b|o có kinh.
Ra m|u }m đạo với tính chất: ra ít một, sẫm m{u, ra liên tục dai dẳng.
Đau bụng: thường xuất hiện do vòi tử cung bị căng gi~n v{ nứt vỡ hoặc m|u trong ổ bụng g}y kích thích phúc mạc, thường đau ở vị trí chỗ thai. Đơi khi đau bụng kèm theo mót rặn khi trực tr{ng bị kích thích.
- Tồn thân:
Có thể cho|ng ngất do đau, do vỡ khối thai
Hoặc có dấu hiệu thiếu m|u m~n tính, da hơi |nh v{ng nhạt trong thể huyết tụ thành nang.
- Thực thể:
Kh|m bụng có điểm đau, phản ứng th{nh bụng trong trường hợp có m|u trong ổ bụng.
Kh|m mỏ vịt: dấu hiệu có thai như cổ tử cung tím khó ph|t hiện, nhưng }m đạo có máu từ lỗ cổ tử cung ra, số lượng ít, m|u sẫm m{u giống như bã café.
Thăm }m đạo: tử cung to hơn bình thường nhưng khơng tương xứng tuổi thai. Sờ nắn thấy có khối cạnh tử cung, mềm, ranh giới không rõ, đau khi di động tử cung. Túi cùng sau đầy v{ rất đau khi có chảy m|u trong. Đặc trưng l{ tiếng kêu “Douglas” khi chạm v{o túi cùng sau l{m người bệnh đau giật nảy người v{ hất tay thầy thuốc ra.
Cận lâm sàng
- Phản ứng chẩn đo|n có thai: xét nghiệm HCG/ nước tiểu dương tính hoặc βHCG/m|u > 5UI/ml
Trong 3 th|ng đầu lượng βHCG tăng gấp đôi sau 48h
Trong thai ngo{i tử cung mức độ tăng βHCG chậm nên cần kết hợp với siêu }m.
- Siêu }m: khơng thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung kết hợp với nồng độ βHCG để nghĩ nhiều đến thai ngo{i tử cung.
- Tìm khối thai ở xung quanh, cạnh tử cung, có thể có dịch ở túi cùng Douglas.
103
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 103 - Siêu }m đường bụng nhìn thấy túi ối trong buồng tử cung l{ khoảng 6 tuần (chậm kinh 2 tuần, βHCG đạt 3000-3500 mUI/ml). Siêu }m đường }m đạo có thể nhìn thấy túi ối sớm hơn khoảng 5 ng{y ( βHCG đạt 1000- 2000mUI/ml). Khi chưa đến c|c thời điểm này hay dưới c|c giới hạn n{y thì khơng quan s|t thấy túi ối trong buồng tử cung cũng l{ bình thường.
- Một số thăm dò khác:
Nạo buồng tử cung tìm phản ứng Arias-Stella, chỉ l{m ở những trường hợp nghi ngờ m{ lại khơng muốn giữ thai. Có thể kết hợp với kiểm tra nồng độ βhCG trước v{ sau nạo, hoặc soi tìm lơng rau.
Chọc dị túi cùng sau }m đạo có m|u khơng đơng
Soi ổ bụng: giúp chẩn đo|n sớm v{ điều trị.
Chẩn đoán xác định
- Dựa v{o l}m s{ng: chậm kinh + đau bụng dưới + ra m|u }m đạo.
- Có thể sờ thấy khối thai cạnh tử cung
- Dựa v{o cận l}m s{ng: siêu }m + hCG (hoặc βhCG nếu cần)
Các thể lâm sàng
- Thể thai ngoài tử cung chưa vỡ: To{n trạng bình thường, khơng mất m|u. Thăm
trong có thể nắn thấy khối cạnh tử cung, khu trú rõ và đau, các túi cùng thường không đầy, khơng đau. Siêu }m khơng có m|u trong ổ bụng.
- Thể lụt máu ổ bụng: Bệnh cảnh nổi bật l{ đau v{ cho|ng nặng do chảy m|u trong,
xuất hiện đột ngột. Bụng trướng, ấn đau khắp bụng.Siêu }m dịch nhiều ở cùng đồ v{ trong ổ bụng.
- Thể giả sảy: Khi có biến đổi nội tiết to{n bộ nội mạc tử cung bong ra v{ bị tống ra
ngo{i l{m dễ nhầm với sẩy thai, bỏ sót thai ngo{i tử cung. Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức nạo ra thấy hình ảnh m{ng rụng, khơng thấy lơng rau - hình ảnh Arias Stella.
- Thể huyết tụ thành nang: Do m|u chảy ít một, đọng lại sau đó ruột, c|c tạng v{ mạc
nối phản ứng,bọc lại th{nh khối huyết tụ. Chẩn đo|n thường khó vì triệu chứng khơng điển hình. To{n th}n có tình trạng thiếu m|u. Chọc dị hút ra m|u đen lẫn cặn.
- Thai ở buồng trứng: Thường chỉ chẩn đo|n được sau khi đ~ mở bụng hay nội soi.
Chẩn đo|n khi thấy túi thai nằm ở buồng trứng. Theo tiêu chuẩn của Spiegelberg thì đặc điểm của thai buồng trứng l{:
Túi ối nằm trên vùng buồng trứng
Khối thai liên tục với tử cung bởi d}y chằng tử cung - buồng trứng
- Thai trong ổ bụng: Thai nằm ngo{i ho{n to{n tử cung, thường ph|t triển kh| lớn,
thậm chí có thể sờ nắn thấy thai ở ngay dưới da bụng. Vị trí thai có thể ở bất kỳ vị trí n{o trong ổ bụng, thường l{ ở vùng hạ vị nhưng cũng có thể gặp ở vùng gan, vùng l|ch, thậm chí ở sau phúc mạc
- Thai ống cổ tử cung: Hiếm gặp, l{ trường hợp thai l{m tổ ở phía dưới lỗ trong cổ tử
cung. Triệu chứng nghèo n{n, không đặc hiệu, kh|m thấy cổ tử cung phình ra một c|ch bất thường. Hậu quả g}y thai chết lưu hoặc sẩy thai, rau c{i răng lược, khi rau
104
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 104
bong dở dang l{m chảy m|u khó cầm. Nạo khơng cầm được m|u m{ thường phải tiến h{nh cắt tử cung.
- Thai sẹo mổ tử cung
- Phối hợp thai trong tử cung với thai ngoài tử cung: Rất hiếm gặp, dễ bỏ sót. Hiện
nay hay gặp trong trường hợp thụ tinh ống nghiệm
3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Sẩy thai, doạ sẩy thai: siêu }m trước đó đ~ quan s|t thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung.
Viêm phần phụ: có tình trạng nhiễm khuẩn, để ph}n biệt có thể dùng xét nghiệm định lượng HCG v{ soi ổ bụng
Vỡ nang no~n: trường hợp chảy m|u trong ổ bụng g}y cho|ng thì buộc phải phẫu thuật để cầm m|u v{ rửa ổ bụng, thường chẩn đo|n sau khi đ~ mở bụng.
Khối u buồng trứng: khơng có dấu hiệu có thai, triệu chứng thường xuất hiện khi co biến chứng, thăm trong có khối cạnh tử cung nên cần siêu }m để ph}n biệt.
Viêm ruột thừa: đau hố chậu phải, có biểu hiện nhiễm trùng v{ rối loạn tiêu ho|, khơng có phản ứng thai nghén. Ph}n biệt đ|m qu|nh ruột thừa với huyết tụ th{nh nang.
4. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc chung
- L{ cấp cứu sản khoa cần chẩn đo|n sớm v{ điều trị sớm. Có thể điều trị nội khoa hay ngoại khoa tuỳ thuộc v{o thể bệnh v{ biểu hiện l}m s{ng của thai ngo{i tử cung.
Điều trị cụ thể
- Phẫu thuật:
Điều kiện: tuần ho{n khơng ổn định, có dấu hiệu shock do vỡ, doạ vỡ
Có c|c bệnh nội khoa kết hợp như suy thận, suy giảm miễn dịch βhCG > 5000 mIU/ml, siêu }m nhiều dịch ổ bụng
Dị ứng với Methotrexat (MTX) hoặc không chấp nhận điều trị MTX
Thể lụt m|u trong ổ bụng: mổ cấp cứu để cắt khối thai cầm m|u, đồng thời hồi sức tích cực, bồi phụ thể tích tuần ho{n đ~ mất.
Thể chưa vỡ: bảo tồn vòi tử cung bằng c|ch rạch dọc bờ tự do vòi tử cung lấy khối thai nếu khối thai nhỏ ở đoạn loa, bóng v{ sau đó phải theo dõi nồng độ βhCG sau mổ, nếu nồng độ βHCG không giảm hoặc thậm chí cịn tăng thì phải điều trị tiếp tục bằng tiêm MTX. Thường cắt bỏ khối thai vì tỷ lệ th{nh cơng có thai lại thấp v{ lại có nguy cơ thai ngo{i dạ con lại cao.
Thể huyết tụ th{nh nang: mổ b|n cấp cứu để tr|nh vỡ thứ ph|t hay tr|nh nhiễm khuẩn. Lấy hết m|u tụ v{ khối thai, cầm m|u, lau rửa sạch khoang chứa m|u, chú ý khi mổ không g}y tổn thương ruột, b{ng quang khi t|ch dính.
Thể thai trong ổ bụng: nên mổ khi thai nhỏ dưới 32 tuần, thai trên 32 tuần nếu sống có thể theo dõi thêm. Khi mổ lấy thai khơng nên vội v{ng vì sẽ khó trong xử lý b|nh rau, đôi khi b|nh rau bị bong g}y chảy m|u rất khó cầm, hoặc khi b|nh rau b|m rộng
105
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 105
v{ chặt v{o tổ chức trong ổ bụng thì phải chèn gạc thật chặt rồi rút dần trong những ngày sau.
Thể thai ở ống cổ: thường phải cắt tử cung để cầm m|u.
- Nội khoa:
Điều kiện: khối thai có kích thước dưới 3,5 cm. Khơng có hoạt động của tim thai
Huyết động học ổn định
Nồng độ βhCG < 5000mIU/ml
Theo dõi thai ngo{i tử cung tho|i triển tự nhiên: khoảng 3% với nồng độ βhCG thấp, khối thai bé.
Dùng Methotrexat to{n th}n đơn liều hay đa liều: Methotrexat tiêm bắp, nồng độ tuỳ thuộc v{o diện tích da bệnh nh}n, thường dung đơn liều 50 mg. Cần theo dõi công thức m|u, chức năng gan, thận. Theo dõi nồng độ βHCG giảm ít nhất 15% khoảng thời gian từ ng{y thứ 4 đến thứ 7 sau khi tiêm. Nếu nồng độ βhCG giảm ít hay khơng thay đổi mấy thì có thể tiêm thêm mũi MTX thứ 2 hoặc phẫu thuật. Ngừng theo dõi khi nồng độ βHCG dưới 10 mIU/ml. Nhưng đơi khi có thể thấy đau bụng trở lại, thậm chí sờ thấy khối cạnh tử cung to lên, nhưng βhCG về bình thường thì vẫn coi l{ điều trị nội th{nh cơng v{ theo dõi thêm. Sau điều trị 6 th|ng mới được có thai trở lại.
Điều trị tại chỗ bằng c|ch tiêm v{o phôi c|c chất ph| huỷ phôi khi đ~ chẩn đo|n x|c định v{ tiêm dưới hướng dẫn của siêu }m đường }m đạo.
5. TIẾN TRIỂN
Khả năng sinh sanh của những phụ nữ đ~ bị mổ thai ngo{i tử cung là rất khó khăn: 50% bị vơ sinh v{ 15% bị tái phát thai ngo{i tử cung. Với những phụ nữ trẻ chưa có đủ con có thể phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung, nhưng kết quả cũng rất hạn chế.
106
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 106
THAI Ở VẾT MỔ