Vỡ tử cung l{ một trong c|c tai biến sản khoa có thể g}y tử vong mẹ v{ thai nhi.
Nhờ tiến bộ của khoa học trong lĩnh vực g}y mê hồi sức cũng như trình độ chuyên khoa sản được n}ng cao cùng việc mở rộng mạng lưới quản lý thai nghén, hạn chế c|c thủ thuật thô bạo, chỉ định mổ lấy thai kịp thời nên tỷ lệ vỡ tử cung giảm đi nhiều.
Vỡ tử cung có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai, nhưng thường xảy ra trong giai đoạn chuyển dạ.
2. CHẨN ĐOÁN
Vỡ tử cung trong thời kỳ thai nghén
- Thường ít gặp
- Triệu chứng cơ năng: có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi thai n{o. Đau chói vùng hạ vị đột
ngột (tự nhiên hoặc sau chấn thương vùng bụng).
- Triệu chứng toàn thân:Cho|ng nhẹ hay nặng tùy theo mức độ mất máu.
- Triệu chứng thực thể:
Tử cung: có điểm đau chói vùng vết mổ cũ hoặc sờ thấy mất ranh giới tử cung bình thường. Có thể thai nằm trong ổ bụng. Khơng còn hoạt động tim thai.
]m đạo ra m|u đỏ, ngôi thai thay đổi đặc biệt trường hợp thai v{o trong ổ bụng. nước ối có m{u đỏ.ấn đau vùng vết mổ,
- Triệu chứng cận lâm sàng:
Siêu }m: thai nằm trong ổ bụng, không thấy hoạt động tim thai.
Công thức m|u: hồng cầu giảm, hemoglobin giảm, hematocrit giảm.
Vỡ tử cung trong thời kỳ chuyển dạ
- Dọa vỡ tử cung:
Sản phụ đau nhiều do cơn co tử cung mau, mạnh.
Tử cung co thắt hình quả bầu nậm.
Vòng Bandl (chỗ thắt th{nh vòng giữa đoạn dưới v{ th}n tử cung) lên cao. Th}n tử cung bị đảy lên cao thì sờ thấy 2 d}y chằng trịn bị kéo d{i( dấu hiệu Frommel)
Thai suy: tim thai nhanh, hoặc chậm, hoặc không đều.
Thăm }m đạo: thấy nguyên nh}n sanh khó (bất tương xứng thai- khung chậu, ngôi bất thường, u tiền đạo,…).
- Vỡ tử cung, chẩn đoán dựa vào các triệu chứng sau:
Triệu chứng lâm sàn:
Có triệu chứng của dọa vỡ tử cung, trừ trường hợp có sẹo mổ cũ ở tử cung.
Thai phụ đang đau dữ dội, sau một cơn đau chói đột ngột, rồi bớt đau dần.
Thường có dấu hiệu cho|ng: mặt t|i nhợt, v~ mồ hôi, mạch nhanh, huyết |p tụt v{ ngất đi.
74
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 74 Bụng chướng, nắn đau.
Sờ thấy phần thai dưới da bụng
Mất cơn co tử cung .
Tim thai khơng cịn hoạt động.
Ra m|u }m đạo.
Khám trong: không x|c định được ngôi thai.
Có thể thấy nước tiểu có m|u
Nhiều khi chảy m|u sau sanh, kiểm tra ph|t hiện vỡ tử cung.
Triệu chứng cận lân sàng:
Siêu }m có thể thấy thai nằm trong ổ bụng, không thấy hoạt động tim thai, thấy tổ thương ở tử cung, dịch trong ổ bụng…
Xét nghiệm công thức m|u: thiếu m|u
Các hình thái lâm sàng:
Vỡ tử cung ho{n to{n: tử cung bị tổn thương to{n bộ c|c lớp từ niêm mạc, đến cơ tử cung v{ phúc mạc. Thường thai v{ rau bị đẩy v{o trong ổ bụng.
Vỡ tử cung dưới phúc mạc: tử cung bị tổn thương lớp niêm mạc v{ cơ, lớp phúc mạc còn nguyên vẹn. Thai v{ rau vẫn nằm trong tử cung.
Vỡ tử cung phức tạp: vỡ tử cung ho{n to{n kèm theo tổn thương tạng xung quang như b{ng quang, niệu quản, mạch m|u, đại- trực tr{ng,…
Vỡ tử cung ở người có sẹo mổ cũ: thường vết mổ bị nứt một phần, ít chảy m|u. Nhiều khi chỉ chẩn đo|n được khi mổ lấy thai hoặc khi kiểm so|t tử cung.
Chẩn đoán phân biệt với rau tiền đạo, rau bong non. 3. XỬ TRÍ
Nguyên tắc
- Gọi giúp đỡ, huy động những phẫu thuật viên có kinh nghiệm tham gia phẫu thuật cho người bệnh.
- Hồi sức nội khoa song song với xử trí sản khoa.
- Phẫu thuật cấp cứu. Nếu tại cơ sở khơng có khả năng phẫu thuật thì phải nhanh chóng chuyển tuyến hay mời tuyến trên xuống giúp đỡ.
Xử trí cụ thể
- Dọa vỡ tử cung:
Xử trí ngay bằng thuốc giảm co tử cung v{ lấy thai.
Nếu đủ điều kiện thì lấy thai đường dưới bằng Forceps, nếu khơng đủ điều kiện thì mổ lấy thai.
- Vỡ tử cung:
Hồi sức nội khoa:
Đ|nh gi| v{ theo dõi c|c dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết |p, nhịp thở.
Cho sản phụ nằm đầu thấp, ủ ấm, thở oxy.
Lập đường truyền tĩnh mạch, bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch đẳng trương Ringer lactat, Natrichlorua 0,9%; dung dịch cao ph}n tử như Gelafuldin,
75
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 75
Heasteril; truyền m|u v{ c|c chế phẩm của m|u. Lượng dịch, m|u truyền v{ tốc độ truyền phụ thuộc tình trạng sản phụ v{ lượng m|u mất.
Kh|ng sinh liều cao.
Thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu.
Phẫu thuật:
Mổ lấy thai nếu không đủ điều kiện lấy thai đường }m đạo.
Tùy tổn thương tử cung v{ nguyện vọng sinh sanh của sản phụ m{ quyết định cắt tử cung hay bảo tồn tử cung.
Chỉ bảo tồn tử cung khi điều kiện cho phép: người bệnh trẻ tuổi muốn còn sinh sanh, vết r|ch mới, gọn không nham nhở.
Phẫu thuật cắt tử cung b|n phần hoặc ho{n to{n. Nếu có tổn thương cổ tử cung thì nên cắt tử cung ho{n tồn.
Kiểm tra kỹ c|c tạng liên quan, nhất l{ niệu quản v{ b{ng quang để xử trí c|c tổn thương kịp thời tr|nh bỏ sót.
4. BIẾN CHỨNG
Tử vong mẹ và thai: nếu khơng được xử trí kịp thời, nhất l{ vỡ tử cung xảy ra ở c|c
tuyến khơng có khả năng phẫu thuật.
Cắt tử cung: tỷ lệ cắt tử cung cao ở những trường hợp vỡ tử cung
Tổn thương tạng: có thể tổn thương b{ng quang, niệu quản, mạch hạ vị, đại - trực tr{ng khi vỡ tử cung v{ trong khi phẫu thuật xử trí vỡ tử cung.
5. PHÒNG BỆNH
Quản lý thai nghén, phát hiện c|c trường hợp thai nghén có nguy cơ cao chảy máu sau sanh như sanh nhiều lần, có vết mổ ở tử cung, bất tương xứng thai- khung chậu,…
Sử dụng thuốc tăng co tử cung đúng chỉ định v{ liều lượng.
Thực hiện c|c phẫu thuật, thủ thuật sản khoa đúng chỉ định, đủ điều kiện v{ đúng kỹ thuật.
76
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 76
CHẢY MÁU SAU SANH 1. KHÁI NIỆM
Chảy m|u sau sanh l{ tai biến sản khoa thường gặp nhất v{ l{ nguyên nh}n tử vong mẹ h{ng đầu. Chảy m|u sau sanh l{ chảy m|u sau khi sổ thai trên 500ml hoặc có ảnh hưởng xấu đến to{n trạng của sản phụ.
Chảy m|u sau sanh có thể xảy ra sớm trong vịng 24 giờ sau sanh hoặc xảy ra muộn đến 6 tuần của thời kỳ hậu sản.
2. CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
- Chảy m|u ra ngo{i }m đạo: chảy m|u nhiều, có khi chảy ồ ạt th{nh tia đỏ tươi hoặc lẫn m|u cục; nhiều khi chảy m|u rỉ rả liên tục l{m cho nh}n viên y tế không đ|nh gi| được lượng m|u mất nếu không đo lượng m|u sau sanh thường quy v{ không theo dõi sát sau sanh.
- Tử cung: trong c|c trường hợp m|u chảy từ tử cung ra ta thấy tử cung to, mật độ mềm; xoa nắn tử cung sẽ thấy m|u đỏ tươi lẫn m|u cục chảy nhiều ra ngo{i }m đạo.
- To{n th}n: biểu hiện tình trạng thiếu máu cấp tính như da xanh, niêm mạc nhợt; những trường hợp mất m|u nặng có biểu hiện sốc như mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi, tay ch}n lạnh, thiểu niệu, tinh thần hốt hoảng, lơ mơ, có khi hôn mê…
- Tùy theo nguyên nh}n m{ có c|c triệu chứng thực thể kh|c nhau.
Cận lâm sàng: C|c xét nghiệm cần l{m l{ số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit
để đ|nh gi| tình trạng mất m|u; xét nghiệm tiểu cầu, fibrinogene, prothrombin để đ|nh gi| tình trạng rối loạn đơng m|u; v{ xét nghiệm nhóm m|u để truyền m|u.
3. XỬ TRÍ
Nguyên tắc
- Hồi sức nội khoa song song với xử trí sản khoa.
- Tìm ngun nh}n sản khoa v{ xử trí theo nguyên nhân.
Xử trí cụ thể
- Hồi sức nội khoa:
Đ|nh gi| v{ theo dõi c|c dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết |p, nhịp thở.
Cho sản phụ nằm đầu thấp, ủ ấm, thở oxy.
Lập đường truyền tĩnh mạch, bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch đẳng trương ringer lactat, natrichlorua 0,9%; dung dịch cao ph}n tử như gelafuldin, heasteril; truyền m|u v{ c|c chế phẩm của m|u. Lượng dịch, m|u truyền v{ tốc độ truyền phụ thuộc tình trạng sản phụ v{ lượng m|u mất.
Thông tiểu v{ theo dõi lượng nước tiểu.
- Xử trí sản khoa: x|c định nguyên nh}n v{ xử trí theo nguyên nh}n.
Rau chưa bong:
77
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 77 Bóc rau nh}n tạo v{ kiểm so|t tử cung sau khi đ~ hồi sức v{ giảm đau cho sản phụ.
Dùng thuốc co bóp tử cung sau khi kiểm so|t tử cung: oxytocin, ergometrin, duratocin hoặc misoprostol. Kh|ng sinh dự phòng nhiễm khuẩn.
Trong q trình bóc rau có thể chẩn đo|n x|c định rau c{i răng lược. Nếu rau c{i răng lược ho{n to{n thì tiến h{nh cắt tử cung ngay. Nếu rau c{i răng lược b|n phần thì tùy mức độ gai rau đ}m xuyên v{o lớp cơ tử cung nhiều hay ít m{ xử trí, bảo tồn tử cung nếu có thể bóc được ho{n to{n b|nh rau bằng tay, nếu khơng bóc rau được phải cắt tử cung để cầm máu.
Rau đã bong:
Nguyên nh}n l{ đờ tử cung, sót rau, chấn thương đường sinh dục, lộn tử cung hoặc rối loạn đông m|u.
Kiểm so|t tử cung sau khi giảm đau cho sản phụ: lấy hết rau, m{ng rau v{ m|u cục trong buồng tử cung; kiểm tra sự to{n vẹn của tử cung.
Dùng thuốc tăng co tử cung v{ kh|ng sinh.
Ép tử cung bằng 2 tay v{ xoa bóp tử cung nếu đờ tử cung.
Kiểm tra cổ tử cung v{ }m đạo. Kh}u c|c vết r|ch cổ tử cung v{ }m đạo. Nếu có khối m|u tụ ở đường sinh dục g}y chảy m|u phải lấy khối m|u tụ, kh}u cầm m|u.
Nếu chẩn đo|n lộn tử cung thì cần giảm đau tốt cho sản phụ (g}y mê nếu cần) rồi nắn lại tử cung v{ tiêm ergometrin l{m tử cung co bóp chặt lại sau đó mới rút tay ra.
Phẫu thuật xử trí chảy máu sau sanh:
Cắt tử cung: chỉ định cắt tử cung hay bảo tồn tử cung tùy thuộc v{o tổn thương tử cung (đờ tử cung không hồi phục, vỡ tử cung, rau c{i răng lược, chảy m|u tại vị trí rau tiền đạo…) v{ nhu cầu sinh sanh của sản phụ.
Thắt động mạch tử cung.
Thắt động mạch hạ vị.
Kh}u mũi B-lynch.
Với các trường hợp chảy máu sau sanh muộn:
Nếu sót rau, polyp rau: nạo buồng tử cung kết hợp với thuốc co bóp tử cung và kh|ng sinh chống nhiễm khuẩn.
Nút động mạch tử cung nếu có chỉ định.
4. HẬU QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG
Phải cắt tử cung: do không cầm máu được trong mổ hoặc rau cài răng lược.
Tử vong mẹ: l{ nguyên nh}n h{ng đầu g}y tử vong mẹ, nhất l{ ở c|c nước đang ph|t
triển.
Tổn thương tạng: có thể tổn thương b{ng quang, niệu quản, mạch hạ vị, đại- trực tràng trong khi mổ xử trí chảy m|u sau sanh.
Hội chứng Sheehan: chảy m|u nặng có thể dẫn tới hoại tử một phần hoặc to{n bộ thùy trước tuyến yên g}y suy tuyến yên, biểu hiện bằng dấu hiệu vô kinh, rụng lơng, rụng tóc, suy tuyến gi|p, suy tuyến thượng thận, mất sữa.
78
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 78 Biến chứng khác: sự mất m|u nhiều g}y ảnh hưởng tới sức khỏe v{ tinh thần của
sản phụ, có thể g}y suy gan, suy thận, suy đa tạng, rối loạn đông m|u v{ dễ nhiễm khuẩn hậu sản. Bên cạnh đó việc truyền m|u điều trị chảy m|u sau sanh l{m tăng c|c nguy cơ v{ biến chứng của truyền m|u.
5. PHÒNG BỆNH
Quản lý thai nghén, ph|t hiện c|c trường hợp thai nghén có nguy cơ cao chảy m|u sau sanh như sanh nhiều lần, có vết mổ ở tử cung,…
Sử dụng thuốc tăng co tử cung đúng chỉ định v{ liều lượng.
Thực hiện c|c phẫu thuật, thủ thuật sản khoa đúng chỉ định, đủ điều kiện v{ đúng kỹ thuật.
79
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 79
NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN