Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) l{ bệnh lý liên quan đến sự hiện diện của c|c tuyến nội mạc tử cung v{ mô đệm ở bên ngo{i tử cung. Sự hiện diện n{y tạo nên tình trạng viêm mạn tính, ph|t triển v{ tho|i hóa theo chu kỳ kinh nguyệt chịu ảnh hưởng của nội tiết sinh dục.
Tần suất gặp khoảng 5 – 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sanh. Tần suất cao rõ rệt ở phụ nữ vô sinh
Yếu tố nguy cơ
- Tiền sử gia đình có người bị LNMTC
- Cấu trúc đường sinh dục bất thường v{ tắc nghẽn h{nh kinh
- Chưa sinh, hay hiếm muộn…
2. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN
Cơ năng
- Đau liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt, mức độ đau không liên quan đến số lượng LNMTC m{ chủ yếu liến quan đến mức độ x}m nhập của tổn thương.
- Tự sờ thấy khối u ở hạ vị - Vô sinh Thực thể - TC có thể to v{ dính - Khối u ở buồng trứng Cận lâm sàng
- Siêu }m: đường bụng hay đường }m đạo, ph|t hiện c|c khối u ở tử cung đặc biệt ph|t hiện c|c khối u ở 2 buồng trứng
- Chụp cộng hưởng từ (MRI):
Ph|t hiện v{ đ|nh gi| đầy đủ về vị trí v{ mức độ của khối LNMTC
Chẩn đo|n ph}n biệt với khối u vùng hạ vị kh|c
- Xét nghiệm CA – 125: thường tăng trong lạc nội mạc tử cung tuy nhiên ít có gi| trị vì không đặc hiệu
- Xét nghiệm kh|c: soi b{ng quang, soi đại tr{ng …trong những trường hợp cần thiết.
- Nội soi ổ bụng: l{ tiêu chuẩn v{ng trong chẩn đo|n lạc nội mạc tử cung
Chẩn đoán: dựa v{o l}m s{ng v{ cận l}m s{ng đặc biệt l{ nội soi ổ bụng 3. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị LNMTC: chỉ nên điều trị khi có triệu trứng đau hay vơ sinh hoặc cả hai
Mục tiêu điều trị: giảm đau, giảm mức độ tiến triển v{ t|i ph|t bệnh, tăng khả năng có thai
119
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 119
3.1 Mục tiêu giảm đau
Phác đồ điều trị đau nghi LNMTC
Điều trị nội khoa bước 1
- Thuốc giảm đau
Giải ph|p tạm thời
C|c liệu ph|p điều trị đau do LNMTC có thể cần ít nhất một chu kỳ để bắt đầu giảm đau
Giúp người bệnh dễ chịu hơn cho tới khi điều trị nội khoa chính có hiệu quả: NSAID / Opioid
- Viên ngừa thai kết hợp (CHC) Khuyến c|o dùng thuốc liên tục
Không h{nh kinh nên giảm đau
Hợp lý với giả thuyết tr{o ngược m|u kinh, nhưng CHC không hiệu quả giảm đau trong LNMTC liên quan đến thụ thể estrogen v{ progestin trong LNMTC lạc chỗ.
Ko dùng qu| 3 th|ng nếu ko giảm đau
Điều trị nội khoa bước 2
- Progestin đường uống
- Progestin đường tiêm( Depot progestin - DMPA)
- Progestin phóng thích trong tử cung(LNG –IUS)
Giải phóng 20µg/ng{y tại vùng chậu
120
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 120 Không ức chế rụng trứng
> 50% người bệnh h{i lòng với điều trị sau 6 th|ng
Ưu điểm:
Điều trị liên tục 5 năm
Tập trung progestin tại vùng chậu cao
Ít v{o hệ tuần ho{n: giảm t|c dụng phụ to{n th}n
Nhược điểm :
Tỉ lệ rơi dụng cụ khoảng 5%
Nguy cơ nhiễm trùng vùng chậu khoảng 1,5%
- Danazol
- Liệu pháp đồng vận GnRH:
GnRH agonist/addback l{ chọn lựa trên người bệnh: Không đ|p ứng với CHC hoặc progestin
T|i ph|t triệu chứng
Cơ chế: GnRH ức chế b{i tiết FSH, ngăn chặn buồng trứng tiết estrogen & tạo nên tình trạng suy giảm estrogen. L{m bất hoạt mô LNMTC => giảm đauNên dùng kết hợp với addback
Hạn chế: Tình trạng suy giảm estrogen. Bốc hỏa, to|t mồ hôi, khô }m đạo, mất xương. Không khuyến cáo GnRHa > 6 tháng: mất xương T|i ph|t sau khi ngưng điều trị GnRHa
Điều trị ngoại khoa
- Chỉ định:
Đau vùng chậu.
Không đ|p ứng điều trị nội khoa, tình trạng đau cấp nghi do xoắn hay vỡ nang.
X}m nhập cơ quan l}n cận: tử cung, bang quang, ruột…
Nghi ngờ có LNMTC thể buồng trứng
Hiếm muộn có thêm yếu tố phối hợp
- Phương pháp mổ:
Nội soi l{ phương ph|p được lựa chọn rộng r~i nhiều ưu điểm so với mổ mở. Với mục tiêu l{ lấy đi c|c tổn thương phục hồi giải phẫu vùng chậu v{ giảm đau
Trong LNMTC thể buồng trứng: Xem xét nguyện vọng có thai của người bệnh để quyết định mức độ can thiệp: Nội soi dẫn lưu v{ đốt lòng nang, khuyến c|o với c|c nang < 3cm hay nội soi bóc nang, khuyến c|o với c|c nang > 3cm, tuy nhiên tăng nguy cơ suy tuyến buồng trứng.
Khuyến c|o ASRM 2004: điều trị nội trước mổ l{m ngừng chu kỳ kinh nguyệt, giúp giảm viêm, giảm kích thước khối LNMTC v{ mạch m|u, từ đó giảm nguy cơ chảy m|u trong mổ v{ nguy cơ dính hậu phẫu
Tỷ lệ t|i ph|t sau phẫu thuật đơn thuần: 15 - 36% trong năm đầu v{ 33 – 64% trong 5 năm
121
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 121 Hiệp hội ASRM khuyến c|o: điều trị nội khoa sau phẫu thuật nhằm ph| hủy tận gốc
c|c tổn thương cịn sót lại cũng như nguy cơ t|i ph|t.
Điều trị nội khoa hỗ trợ 3 -6 tháng sau mổ giúp giảm nguy cơ t|i ph|t.
3.2 Mục tiêu điều trị có thai
Sơ đồ điều trị vơ sinh trên người bệnh LNMTC mong có thai
IUI kết hợp kích thích buồng trứng cải thiện khả năng thụ thai ở người bệnh bị LNMTC nhẹ đến trung bình, với điều kiện vịi dẫn trứng bình thường
Hiệu quả chủ yếu do kích thích buồng trứng, vì IUI đơn thuần có thể khơng có lợi.
Thụ tinh trong ống nghiệm
- Thường được chỉ định bước 1 trên người bệnh LNMTC nặng và chức năng vòi dẫn bất thường, hoặc trên phụ nữ lớn luổi hoặc/ v{ chất lượng tinh trùng giảm.
- Tỉ lệ th{nh công thấp hơn bệnh lý khác
- Điều hòa giảm thụ thể tuyến yên d{i hạn trước IVF / ICSI bằng GnRHa cải thiện tỷ lệ mang thai lâm sàng.
- Phẫu thuật được chỉ định khi có những tổn thương theo cơ chế:
A2 = dính g}y mất di động của ống dẫn trứng
T2 = tắc nghẽn ho{n to{n v{ 2 bên
O2 = lạc nội mạc tử cung với giảm dự trữ buồng trứng
RVS 1 v{ 2 = lạc nội mạc tử cung ở vị trí trực tr{ng – }m đạo (có hoặc khơng ảnh hưởng đến đường tiết niệu, có hoặc khơng tổn thương trực tr{ng)
- Khơng phải lúc n{o cũng có giới hạn rõ r{ng giữa mô l{nh v{ mô lạc nội mạc.
- Ph| hủy mơ rộng bằng đốt điện khi tình trạng viêm vùng chậu lan rộng
122
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 122
TIỀN UNG THƯ VÀ UNG THƯ ÂM HỘ