HIV (Human immunodeficiency virus) l{ virus g}y suy giảm miễn dịch ở người, tấn công hệ thống miễn dịch của cơ thể, tiêu hủy dần c|c tế b{o miễn dịch tạo thuận lợi cho c|c nhiễm trùng cơ hội, rối loạn thần kinh, v{ c|c khối u g}y tử vong cho người bệnh.
AIDS (acquired immunodeficiency syndrom): hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải l{ hội chứng nặng nề, giai đoạn muộn của bệnh do HIV gây nên.
Các phương thức lây truyền
- Quan hệ tình dục: quan hệ đồng giới v{ kh|c giới.
- Đường m|u: truyền m|u bị nhiễm (95%), nghiện ma túy dùng cùng bơm
- tiêm (0,67%), c|n bộ y tế bị kim ch}m (0,4%).
- Từ mẹ sang con: l}y truyền HIV từ mẹ sang con (LTMC) l{ sự l}y truyền từ người mẹ bị nhiễm HIV sang trẻ sơ sinh trong c|c giai đoạn mang thai (trong tử cung), qu| trình chuyển dạ, cho con bú. Nếu khơng được điều trị dự phịng, tỷ lệ l}y truyền HIV từ mẹ sang con l{ khoảng 25-40%.
2. CHẨN ĐOÁN
Các giai đoạn lâm sàng: 4 giai đoạn
- Giai đoạn sơ nhiễm: hội chứng giả bệnh tăng bạch cầu đơn nh}n nhiễm trùng hoặc giả cúm: sốt, đau đầu, mệt mỏi, đau cơ. Sưng hạch ở cổ, n|ch. Ph|t ban dạng sởi hoặc sẩn ngứa trên da, viêm m{ng n~o nước trong. Những biểu hiện n{y sẽ hết trong vòng 7-10 ngày
- Giai đoạn suy giảm miễn dịch sớm (số lượng TB CD4 > 500 TB/ ml): người bệnh khơng có biểu hiện gì trên l}m s{ng nhưng trong m|u có HIV v{ trở th{nh nguồn l}y cho người kh|c. Giai đoạn n{y kéo d{i từ 5-20 năm hoặc l}u hơn.
- Giai đoạn suy giảm miễn dịch trung gian (200 < CD4 < 500 TB/ml): sốt kéo d{i trên 38o C, sụt c}n dưới 10% trọng lượng cơ thể m{ khơng có lý do. Viêm da, niêm mạc miệng, sẩn ngứa, viêm nang lông, zona ở da.
- Giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng nề (TB CD4 < 200 TB/ml: nguy cơ nhiễm trùng cơ hội nặng hoặc u |c tính của AIDS. Hội chứng suy mịn: sút c}n trên 10% trọng lượng cơ thể, sốt, tiêu chảy kéo d{i. Viêm phổi do Pneumocystis carinii, Toxoplasma n~o, nấm thực quản, lao ngo{i phổi, Kaposi sarcoma….
Xét nghiệm
- Xét nghiệm HIV: phát hiện c|c kh|ng nguyên hoặc kh|ng thể liên quan đến HIV trong mẫu bệnh phẩm.
Phương ph|p gi|n tiếp: test nhanh (Determine HIV-1/2, Oralquick HIV 1&2, HIV Spot, Genie I HIV1/HIV2). Miễn dịch men ELISA. Western Blot: xét nghiệm khẳng định, miễn dịch điện di, độ đặc hiệu cao do x|c định được c|c kh|ng thể đặc hiệu
50
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 50
của c|c kh|ng ngun kh|c nhau của HIV. Ngo{i ra cịn có xét nghiệm kh|ng thể huỳnh quang gi|n tiếp (IFA) v{ miễn dịch kết tủa phóng xạ (RIPA).
Phương ph|p trực tiếp: ph|t hiện HIV qua tìm kháng nguyên P24 của virus, tìm gen của virus HIV l{ ARN hay AND của tiền virus, nuôi cấy ph}n lập virus
- Các phương cách xét nghiệm HIV tại Việt Nam: phụ thuộc v{o mục tiêu
Phương c|ch I (|p dụng cho cơng t|c truyền m|u): dương tính với 1 trong c|c thử nghiệm như ELISA, SERODIA, hay thử nghiệm nhanh.
Phương c|ch II (|p dụng cho gi|m s|t trọng điểm): dương tính cả 2 lần xét nghiệm bằng 2 loại sinh phẩm với nguyên lý v{ chuẩn bị kh|ng nguyên kh|c nhau.
Phương cách III (áp dụng cho chẩn đo|n các trường hợp nhiễm HIV): dương tính với cả 3 lần xét nghiệm bằng 3 loại sinh phẩm với nguyên lý v{ chuẩn bị kh|ng nguyên kh|c nhau. Nếu kết quả không đồng nhất, phải xét nghiệm lại hoặc gửi mẫu m|u xét nghiệm nơi khác.
- Chẩn đoán HIV ở trẻ em sinh ra từ mẹ nhiễm HIV:
Tất cả trẻ em n{y xét nghiệm ph|t hiện kh|ng thể đều cho kết quả dương tính.
Kh|ng thể HIV của mẹ tồn tại l}u d{i ở trẻ nhỏ, với trẻ không bị nhiễm HIV, lượng kh|ng thể n{y mất dần v{ sẽ hết v{o th|ng 9 đến trước 18 th|ng tuổi.
Trẻ ≥18 th|ng tuổi, xét nghiệm kh|ng thể dương tính theo phương thức III nghĩa l{ trẻ đ~ bị nhiễm HIV. Chẩn đo|n bằng xét nghiệm trực tiếp HIV PCA-AND để ph|t hiện tiền virus ở trẻ 6 tuần tuổi có hiệu quả cao.
1. Dự phòng sớm lây truyền HIV cho phụ nữ
2. Phịng tránh mang thai ngồi ý muốn
cho phụ nữ nhiễm HIV
3. Can thiệp cho phụ nữ nhiễm HIV mang thai
4. Các dịch vụ chăm sóc, hỗ trợ
và điều trị thích hợp cho cặp mẹ và con sau sinh
-Thông tin, giáo dục v{ truyền thông thay đổi hành vi .
-Tư vấn v{ XN HIV cho phụ nữ
-Khuyến khích trì hỗn quan hệ tình dục đối với thanh thiếu niên
-Thực h{nh tình dục an tồn
-Ph|t hiện sớm v{ điều trị kịp thời c|c nhiễm khuẩn l}y truyền qua đường tình dục -Tư vấn v{ cung cấp c|c biện pháp tránh thai. -Tư vấn xét nghiệm HIV -Tư vấn thực hiện tình dục an tồn -Chăm sóc thai nghén -Tư vấn v{ xét nghiệm
-Đ|nh gi| giai đoạn l}m s{ng v{ miễn dịch -Điều trị DPLTMC -Thực h{nh sản khoa an toàn. -Điều trị cho trẻ sinh ra từ b{ mẹ nhiễm HIV.
-Tư vấn nuôi dưỡng trẻ sau sinh
-C|c dịch vụ can thiệp cho b{ mẹ . -C|c dịch vụ can thiệp cho trẻ phơi nhiễm .
-C|c dịch vụ can thiệp cho trẻ nhiễm HIV.
51
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 51
3. CÁC CAN THIỆP LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON
Sử dụng thuốc kháng retrovirus
- Mục tiêu: giảm tải lượng virut ở người mẹ v{ giảm sự phơi nhiễm của thai.
- Điều trị phòng l}y truyền mẹ con (LTMC): sử dụng ngắn hạn ARV giảm l}y truyền HIV mẹ-con. Nguyên tắc: điều trị ARV c{ng sớm c{ng tốt..
- Điều trị bệnh: sử dụng l}u d{i ARV do sức khỏe người mẹ (TCD4 ≤ 350 tế b{o /mm3 không phụ thuộc giai đoạn l}m s{ng; hoặc giai đoạn l}m s{ng 3, 4, khơng phụ thuộc TCD4) v{ cũng có t|c dụng dự phịng LTMC.
- Phác đồ phòng LTMC (Bộ y tế, ban hành ngày 2/11/2011):
Mẹ
Khi mang thai
AZT (Zidovudine) 300mg x 2lần/ng{y, uống h{ng ng{y từ tuần thai thứ 14 hoặc ngay khi ph|t hiện nhiễm HIV sau tuần thai thứ 14 cho đến khi chuyển dạ
Khi chuyển dạ
- AZT 600mg + 3TC 150mg + NVP 200mg. - Sau đó 12 giờ một lần AZT 300mg + 3TC
150mg cho đến khi sanh.
Sau sanh AZT 300mg + 3TC 150 mg ng{y 2 lần trong 7 ngày
Con
Mẹ điều trị AZT trước sinh trên 4
tuần
NVP liều đơn 6mg uống một lần ngay sau sinh + AZT 4mg/kg uống ng{y 2 lần
Mẹ điều trị AZT trước sinh chưa đủ 4 tuần
NVP liều đơn 6mg uống một lần ngay sau khi sinh + tiếp tục AZT 4mg /kg uống 2 lần một ng{y trong 4 tuần
Các can thiệp sản khoa trong giai đoạn chuyển dạ và sinh con
- Mục đích: giảm tối đa sự phơi nhiễm của thai nhi với HIV từ c|c dịch cơ thể
- của mẹ, v{ c|c yếu tố nguy cơ LTMC.
- Tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn chung. Sát khuẩn đường sinh dục trong quá trình đỡ sanh bằng dung dịch Chlorua de Benzalkonium hay Chlorhexidin 0,2.
- C|n bộ y tế đảm bảo cuộc chuyển dạ v{ sinh con an to{n, nhiệt tình, chu đ|o khơng kỳ thị, ph}n biệt đối xử.
- Hạn chế tối đa thủ thuật g}y tổn thương da v{ niêm mạc cho mẹ v{ con khi chuyển dạ (không bấm ối sớm, Forceps, gi|c hút, đặt điện cực v{o đầu thai nhi, không cắt TSM qu| sớm để hạn chế chảy máu).
- Mổ lấy thai: mổ lấy thai chủ động hoặc trước khi vỡ ối có thể l{m giảm nguy cơ l}y truyền mẹ con từ 50-80% khi phối hợp với ARV. Do nguy cơ của phẫu thuật, không
52
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 52
khuyến c|o mổ lấy thai hệ thống cho sản phụ nhiễm HIV. Bộ Y Tế quy định “chỉ mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa”.
- Trạm y tế x~ khơng có khả năng điều trị dự phòng ARV cho mẹ v{ sơ sinh khi chuyển dạ v{ sau sanh do vậy cần giới thiệu sản phụ nhiễm HIV tới c|c cơ sở sản khoa (tối thiểu tuyến huyện) có cung cấp dịch vụ PLTMC.
Can thiệp sau sinh
- Chăm sóc sản khoa: theo dõi hậu sản, co hồi tử cung, chảy m|u, nhiễm trùng
- Điều trị dự phòng l}y truyền HIV tiếp tục theo ph|c đồ
- Tư vấn v{ giới thiệu chuyển tiếp đến cơ sở chăm sóc v{ điều trị HIV/AIDS v{ khẳng định tình trạng nhiễm HIV. Tư vấn phương thức ni con an tồn.
- Chăm sóc sơ sinh:
Cắt rốn sớm ngay sau sanh, c{ng sớm c{ng tốt.
Tắm ngay sau khi cắt rốn hoặc lau khô dịch trên người trẻ bằng khăn mềm, dễ thấm nước, hạn chế lau v{ kỳ trên bề mặt da.
Hạn chế hút dịch ở đường mũi - hầu - họng, bằng c|c loại sonde mềm, |p lực <100mmHg hoặc dùng bóng hút, thao tác nhẹ nhàng,tránh tổn thương mũi họng,
Trẻ sơ sinh sau sanh tốt nhất phải được dự phòng ARV trước 72h.
Khi xuất viện cần giới thiệu đưa trẻ đến c|c cơ sở nhi khoa khi trẻ được 6 tuần tuổi, dùng thuốc dự phòng các bệnh nhiễm trùng khác, theo dõi và xét nghiệm cho đến khi khẳng định tình trạng HIV, đồng thời với việc theo dõi tăng trưởng và tiêm chủng.
53
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 53
SỐT TRONG KHI CÓ THAI