RAU BONG NON

 Rau bong non l{ rau b|m đúng vị trí nhưng bong một phần hay to{n bộ b|nh rau trước khi sổ thai.

 Rau bong non là một cấp cứu sản khoa, thường xảy ra ở 3 tháng cuối thời kì thai nghén, diễn biến nặng đe dọa tính mạng của thai nhi v{ sản phụ. Đ}y là bệnh lý của hệ thống mao mạch, xảy ra đột ngột có thể tiến triển rất nhanh từ thể nhẹ thành thể nặng.

 Phân loại: 4 thể theo hình th|i l}m sàng:

- Rau bong non thể ẩn

- Rau bong non thể nhẹ

- Rau bong non thể trung bình

- Rau bong non thể nặng.

2. CHẨN ĐỐN

 Chẩn đốn xác định

- Triệu chứng cơ năng:

 Thường có dấu hiệu tiền sản giật: cao huyết |p, phù, protein niệu…

 Đau: đau từ tử cung sau lan khắp ổ bụng, nhịp độ cơn đau ng{y càng mau mạnh, trường hợp nặng triệu chứng đau bị che lấp do sốc.

 Ra máu }m đạo: m|u đỏ thẫm, lo~ng, khơng đơng…

- Triệu chứng tồn thân:

 Người bệnh có biểu hiện cho|ng do đau v{ do mất m|u: da xanh, niêm mạc nhợt, v~ mồ hôi, chi lạnh, thở nhanh, ..

 Huyết |p thường không thay đổi trong những giờ đầu (do người bệnh thường có tiền sử cao huyết |p từ trước), mạch nhanh.

- Triệu chứng thực thể:

 Tử cung co cứng liên tục hoặc tử cung co cứng như gỗ trong thể nặng.

 Không nắn được c|c phần thai nhi do tử cung co cứng.

 Chiều cao tử cung tăng dần do sự hình th{nh khối m|u cục sau rau.

 Nghe: nhịp tim thai chậm, không đều, hoặc mất tim thai trong thể nặng.

 Kh|m }m đạo: ra m|u }m đạo, m|u đen, không đông; đầu ối căng phồng, nếu ối vỡ thấy nước ối lẫn m|u. Dấu hiệu to{n th}n đôi khi không phù hợp với số lượng m|u chảy ra ngo{i }m đạo.

- Cận lâm sàng:

 Siêu }m: thấy khối m|u tụ sau rau, thường l{ khối tăng }m vang hoặc khối }m vang không đều. Tuy nhiên siêu }m trong rau bong non độ tin cậy khơng cao vì nếu siêu âm khơng thấy khối bất thường sau rau cũng chưa loại trừ rau bong non

32

Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 32

khi có dấu hiệu l}m s{ng gợi ý. Siêu }m cũng thấy sự biến đổi của nhịp tim thai hoặc x|c định thai chết.

 Monitoring: nhịp tim thai biến đổi: DIP I, DIP II, DIP biến đổi hoặc không bắt được nhịp tim thai.

 Xét nghiệm m|u: số lượng hồng cầu giảm, haemoglobin giảm, tiểu cầu giảm, fibrinogen giảm, ATTP tăng hơn so với mức bình thường.

 Xét nghiệm nước tiểu thường có protein.

 Các thể lâm sàng

- Thể ẩn: Khơng có dấu hiệu l}m s{ng rõ rệt, cuộc chuyển dạ bình thường, sơ sinh khỏe

mạnh. Chẩn đo|n được sau khi sổ rau thấy có m|u tụ sau rau. Ng{y nay nhiều trường hợp chẩn đo|n được nhờ siêu }m thấy khối m|u tụ sau rau.

- Thể nhẹ:

 Triệu chứng khơng đầy đủ, có thể có tiền sản giật, cơn co tử cung hơi cường tính, tim thai bình thường hoặc nhanh 160-170 lần/phút.

 Chẩn đo|n được sau khi sổ rau thấy có m|u tụ sau rau hoặc siêu }m thấy khối m|u tụ sau rau.

- Thể trung bình:

 Thường có tiền sản giật. Có thể cho|ng nhẹ hoặc vừa.

 Sản phụ đau vừa, tử cung tăng trương lực.

 Ra m|u }m đạo lượng vừa, đen, lo~ng, không đông.

 Suy thai.

 Chẩn đo|n ph}n biệt với: rau tiền đạo, thai chết lưu, dọa vỡ hoặc vỡ tử cung.

- Thể nặng (phong huyết tử cung rau hay hội chứng Couvelaire):

 Có đủ c|c triệu chứng nặng, điển hình như:

 Tiền sản giật nặng hoặc trung bình.

 Choáng nặng.

 Chảy m|u }m đạo nhiều hoặc ít khơng tương xứng với mức độ mất máu.

 Tử cung to lên nhanh, co cứng như gỗ.

 Tim thai mất.

 Rối loạn đông m|u: có thể có dấu hiệu chảy m|u do rối loạn đông m|u ở c|c tạng kh|c ngo{i tử cung như phổi, dạ d{y, thận, ruột,…

3. XỬ TRÍ

 Nguyên tắc chung

- Xử trí tùy thuộc v{o hình th|i rau bong non v{ dấu hiệu l}m sàng

- Điều trị to{n diện, kịp thời, cứu mẹ l{ chính. Hồi sức tích cực nếu có dấu hiệu cho|ng v{ rối loạn đông m|u.

- Chuyển lên tuyến có khả năng phẫu thuật, nếu người bệnh nặng phải mời tuyến trên về hỗ trợ.

- Mổ lấy thai kể cả khi thai chết.

33

Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 33

- Đ|nh gi| v{ theo dõi c|c dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết |p, nhịp thở.

- Cho sản phụ nằm đầu thấp, ủ ấm, thở oxy. Thông tiểu v{ theo dõi lượng nước tiểu.

- Lập đường truyền tĩnh mạch, bù khối lượng tuần ho{n bằng truyền dịch đẳng trương Ringer lactat, Natrichlorua 0,9%; dung dịch cao ph}n tử như Gelafuldin, Heasteril; truyền m|u v{ c|c chế phẩm của m|u, c|c yếu tố đông m|u. Lượng dịch, m|u truyền v{ tốc độ truyền phụ thuộc tình trạng sản phụ v{ lượng m|u mất.

- Điều trị triệu chứng nếu có: HA cao, vơ niệu, rối loan đông m|u. Kh|ng sinh điều trị.

 Xử trí sản khoa

- Nếu được chẩn đo|n l{ rau bong non thì nên mổ lấy thai ngay để cứu con v{ phòng biến chứng nặng hơn cho mẹ. Bảo tồn tử cung: nếu tổn thương nhồi m|u ở tử cung không qu| nhiều, tử cung còn co hồi được. Nếu sản phụ đủ con, nhiều tuổi, tổn thương nhồi m|u tử cung nặng hay không đ|p ứng với thuốc co cơ tử cung thì nên cắt tử cung ho{n to{n hay b|n phần ngay để tr|nh nguy cơ chảy m|u sau mổ.

- Nếu chẩn đo|n rau bong non sau khi sổ thai thì tiến h{nh ngay c|c biện ph|p dự phịng chảy m|u sau sanh do rối loạn đơng máu.

4. BIẾN CHỨNG

 Cho mẹ

- Cho|ng do mất m|u v{ đau. Rối loạn đông m|u. Hoại tử c|c tạng do nhồi m|u v{ thiếu m|u, nguy hiểm nhất l{ suy thận.

- Cắt tử cung.

- Tử vong cả mẹ v{ con .

 Cho thai

- Suy thai. Thai chết trong tử cung. Non th|ng nhẹ c}n.

34

Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 34

THAI QUÁ NGÀY SINH

1. KHÁI NIỆM

 Thai qu| ng{y sinh l{ những trường hợp thai nghén kéo d{i qu| 42 tuần hoặc qu| 294 ng{y tính từ ng{y đầu của kỳ kinh cuối cùng.

 Điều quan trọng nhất l{ phải x|c định được tuổi thai chính x|c bằng ng{y đầu của kỳ kinh cuối cùng hoặc siêu }m trong 12 tuần đầu của thai kỳ.

2. CHẨN ĐOÁN

 Dựa v{o tuổi thai (tính từ ng{y đầu của kỳ kinh cuối, có gi| trị nếu vịng kinh bình thường).

 Dựa vào siêu âm để xác định tuổi thai đối với thai trước 20 tuần nếu ngày đầu kỳ kinh cuối không x|c định hoặc kinh không đều.

 X|c định tình trạng thai v{ phần phụ thai ( nước ối, rau)

3. XỬ TRÍ .

 Theo dõi: 2 ngày một lần

- Siêu âm:

 Theo dõi lượng nước ối: thiểu ối l{ dấu hiệu của suy tuần ho{n rau-thai và nguy cơ thiếu oxy cho thai nhi.

 Theo dõi qua siêu }m: cử động thai ( th}n, chi, thở ), nhịp tim thai, rau thai và lượng nước ối.

- Monitoring theo dõi tim thai bằng test khơng đả kích. Nếu khơng đ|p ứng thì l{m c|c test đả kích (vê núm vú, truyền oxytocin).

 Gây chuyển dạ: gây chuyển dạ thai 41 tuần, không nên chờ đến 42 tuần

- Nếu cổ tử cung thuận lợi (chỉ số Bishop > 5) thì g}y chuyển dạ bằng bấm ối v{ truyền oxytocin tĩnh mạch.

- Nếu cổ tử cung khơng thuận lợi (Bishop < 5) thì l{m chín muồi cổ tử cung bằng:

 Prostaglandin: Prostaglandin E2 (Dinoproston) 2,5ml dạng gel đặt v{o ống cổ tử cung. Nếu sau 6 -12 tiếng, cổ tử cung vẫn chưa thuận lợi thì đặt lại liều 2.

 Phương ph|p kh|c: nong cổ tử cung bằng ngón tay, chất hút ẩm, đặt bóng cổ tử cung

- Trong chuyển dạ: thai qu| ng{y sinh có nguy cơ suy thai v{ thai nhi ỉa ph}n su trong qu| trình chuyển dạ. Do đó cần theo dõi s|t thai nhi trong qu| trình chuyển dạ bằng monitor để ph|t hiện sớm suy thai. Mổ lấy thai nếu thai suy, nước ối giảm, cổ tử cung không thuận lợi.

35

Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 35

BỆNH TIM MẠCH VÀ THAI NGHÉN 1. KHÁI NIỆM

 Bệnh tim ở phụ nữ mang thai g}y ra nhiều nguy cơ cho mẹ v{ con trong khi mang thai, sau khi sanh v{ đặc biệt trong chuyển dạ. Tần suất mắc bệnh ở Việt nam khoảng 1-2% phụ nữ mang thai. Theo dõi, tiên lượng, xử trí bệnh địi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa chuyên khoa sản v{ tim mạch.

 Ảnh hưởng của bệnh tim mạch và thai nghén

- Đối với thai:

 Dọa sẩy thai, sẩy thai, dọa sanh non, sanh non

 Thai chậm tăng trưởng trong tử cung. Thai dị dạng

 Thai chết lưu trong tử cung, thai chết trong chuyển dạ.

- Đối với thai phụ:

 Suy tim cấp, phù phổi cấp

 Rối loạn nhịp tim

 Tắc mạch phổi. Viêm tắc tĩnh mạch sau sanh

2. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

 Triệu chứng lâm sàng

- Khó thở: thường gặp từ quý II thai kỳ, có gi| trị tiên lượng bệnh, tăng dần theo tuổi thai. Khó thở gắng sức hay thường xuyên cả khi nằm nghỉ.

- Hồi hộp, đ|nh trống ngực, đau thắt ngực, cho|ng ngất.

- Ho ra m|u: khi tăng |p động mạch phổi nặng, phù phổi cấp

- Đ|i ít, nước tiểu sẫm màu

- Phù: khu trú ở ch}n, mềm, ấn lõm, không thay đổi theo thời gian

- Tím mơi v{ đầu chi, tiến triển l}u có ngón tay dùi trống, móng tay khum

- Gan to, tĩnh mạch cổ nổi. Gan to khó ph|t hiện do tử cung chiếm chỗ trong ổ bụng

- Nghe tim: rung tâm trương, thổi t}m thu, T1 đanh, T2 t|ch đôi, rối loạn nhịp: nhịp tim nhanh, ngoại t}m thu, loạn nhịp ho{n to{n…

- Nghe phổi: rì r{o phế nang giảm, rales ng|y, rales rít, rales ẩm

 Cận lâm sàng

- Xquang: bóng tim to, bè ngang, rốn phổi đậm

- Siêu }m tim: thăm dị có gi| trị cho phép đ|nh gi| tổn thương van, tổn thương bất thường bẩm sinh, chức năng các tâm thất, áp lực động mạch phổi..

- Điện t}m đồ: ph|t hiện c|c rối loạn nhịp, suy v{nh…

- Xét nghiệm đông m|u: theo dõi điều trị chống đông

 Phân độ suy tim theo chức năng (NYHA- Hội tim mạch New York)

- Độ 1: chưa bị hạn chế hoạt động thể lực

- Độ 2: khó thở khi gắng sức, giảm nhẹ hoạt động thể lực

36

Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 36

- Độ 4: khó thở cả khi nghỉ ngơi, hoạt động thể lực giảm nhiều.

 Chẩn đoán phân biệt

- Thiếu m|u nặng: khó thở, nhịp tim nhanh, thổi t}m thu, da niêm mạc nhợt, xét nghiệm m|u, điện t}m đồ giúp chẩn đo|n ph}n biệt

- Rối loạn nước - điện giải: khi mang thai có phù do giữ nước v{ muối.

- Thai phụ có bệnh tim, tình trạng n{y c{ng trầm trọng dễ g}y biến chứng suy tim, phù phổi cấp.

3. ĐIỀU TRỊ

 Nguyên tắc chung: phối hợp điều trị nội khoa, tim mạch can thiệp v{ sản khoa. Theo

dõi, dự phịng c|c tai biến, xử trí sản khoa tùy thuộc v{o mức độ bệnh, có c}n nhắc đến nguyện vọng sinh con của thai phụ.

 Điều trị cụ thể

- Quản lý thai nghén:

 Quản lý thai nghén chặt chẽ. Tr|nh hoạt động thể lực, nằm nghiêng tr|i, thay đổi tư thế thường xuyên.

 Hạn chế tăng c}n, chế độ ăn tr|nh muối, đường; ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, chống thiếu m|u

- Điều trị nội khoa:

 Trợ tim, lợi tiểu, chống huyết khối, dự phòng nhiễm khuẩn tùy thuộc giai đoạn mang thai, thể bệnh tim mạch v{ mức độ bệnh.

 Can thiệp tim mạch: thực hiện trong quý 2 của thai kỳ phụ thuộc v{o thể, mức độ bệnh lý tim mạch. Nong van, nong v{nh qua da, đặt dù bít lỗ thơng liên thất, liên nhĩ.

- Xử trí sản khoa trong khi có thai, chưa có suy tim:

 Thai phụ sinh lần đầu: theo dõi quản lý thai nghén chặt chẽ, nhập viện sớm trước khi sanh 2 tuần.

 Thai phụ sinh lần 2 trở lên: nên đình chỉ thai nghén nếu thai nhỏ, dưới 3 th|ng. Nếu thai đ~ lớn, cần theo dõi chặt chẽ tim mạch - sản khoa, giữ thai đến khi đủ tháng, chờ chuyển dạ sanh hỗ trợ thủ thuật hoặc mổ lấy thai nếu có chỉ định

- Xử trí sản khoa trong khi có thai, có suy tim:

 Thai phụ sinh lần đầu: Suy tim độ 1-2, thai nhỏ dưới 20 tuần nên đình chỉ thai nghén. Nếu thai trên 20 tuần, tiến h{nh theo dõi, điều trị, dự phòng biến chứng. Nếu khơng đ|p ứng điều trị cần đình chỉ thai nghén bất kể tuổi thai n{o. Suy tim độ 3- 4, đình chỉ thai nghén bất kể tuổi thai, điều trị nội khoa trước, trong v{ sau khi đình chỉ.

 Thai phụ sinh lần 2 trở lên: nên đình chỉ thai nghén. Nếu thai gần đủ tháng nên điều trị tích cực đến đủ th|ng rồi mổ lấy thai chủ động.

 Lựa chọn phương ph|p đình chỉ thai nghén: Hút thai bằng bơm ch}n khơng thông thường nếu thai nhỏ, dưới 12 tuần. G}y chuyển dạ hoặc phẫu thuật cắt tử cung cả khối nếu thai 12-20 tuần. G}y chuyển dạ hoặc mổ lấy thai thắt hai vòi tử cung nếu

37

Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 37

thai trên 20 tuần. Cần giảm đau tốt, đảm bảo vô khuẩn, kh|ng sinh dự phòng trước v{ sau phẫu thuật - thủ thuật để hạn chế nhiễm khuẩn. Chủ động ngăn ngừa tắc mạch do huyết khối sau phẫu thuật - thủ thuật bằng thuốc chống đông m|u.

- Khi chuyển dạ:

 Hỗ trợ sanh đường dưới có can thiệp thủ thuật cần phối hợp b|c sỹ sản khoa, tim mạch, sơ sinh v{ g}y mê hồi sức để cuộc sanh diễn ra an to{n.

 Tiếp tục dùng thuốc trợ tim, chống đông, ph|t hiện sớm c|c biến chứng suy tim cấp, phù phổi cấp. Thở oxy, an thần, hạn chế truyền dich, nếu cần dùng oxytocin pha đậm đặc để tr|nh qu| tải tuần ho{n.

 Khi sổ thai: hỗ trợ sổ thai bằng Forceps để tr|nh gắng sức cho sản phụ

 Trong thời kỳ sổ rau: hạ thấp ch}n, chèn tĩnh mạch chủ dưới tr|nh m|u về tim đột ngột g}y suy tim cấp. Kiểm tra kỹ b|nh rau tr|nh sót rau.

 Mổ lấy thai nếu có chỉ định, nếu có chỉ định cố định nên mổ lấy thai chủ động. dừng thuốc chống đông 1 tuần trước khi phẫu thuật.

- Thời kỳ hậu sản:

 Điều trị kh|ng sinh chống nhiễm khuẩn, ít nhất 1 tuần. Nên sử dụng kh|ng sinh phối hợp chống vi khuẩn Gr }m v{ kỵ khí.

 Dự phịng huyết khối: vận động sớm, thuốc chống đông (Heparine, Dicoumaron).

 Có thể cho con bú nếu chưa suy tim hoặc suy tim độ 1. Nếu không cho con bú nên cắt sữa bằng Bromocriptine, khơng sử dụng thuốc có estrogene.

4. BIẾN CHỨNG

 Phù phổi cấp do tăng áp lực động mạch phổi , suy tim phải cấp

- Triệu chứng: khó thở đột ngột, tức ngực, v{ mồ hơi, ch}n tay lạnh, tím mơi đầu chi, huyết |p tụt, kẹt. Nhịp tim nhanh, có thể ph|t hiện tiếng bệnh lý (rung t}m trương, ngựa phi). Rales ẩm nhỏ hạt ở đ|y phổi, c{ng ng{y c{ng d}ng cao. \p lực tĩnh mạch trung t}m cao, Xquang phổi mờ

- Xử trí: hồi sức, thở oxy liều cao 8-12 l/phút, lợi tiểu, trợ tim, Hạ huyết |p nếu có tăng