Chảy m|u bất thường từ niêm mạc tử cung, thường được gọi l{ rong kinh – rong huyết l{ một vấn đề thường gặp trong l}m s{ng phụ khoa với rất nhiều nguyên nh}n khác nhau. Rong kinh, rong huyết đều l{ triệu chứng của nhiều tình trạng hoặc bệnh lý khác nhau.
Rong kinh là hiện tượng ra m|u từ đường sinh dục kéo d{i quá 7 ng{y, có chu kỳ.
Rong huyết l{ hiện tượng ra m|u từ đường sinh dục kéo d{i trên 7 ng{y, khơng có chu kỳ.
2. CHẨN ĐỐN
Lâm sàng
- Khai th|c bệnh sử: tần suất, thời gian v{ lượng kinh, x|c định chảy m|u có chu kỳ hay khơng. Chảy m|u có chu kỳ thường liên quan với có phóng no~n. C|c đặc điểm kh|c bao gồm tuổi người bệnh, tiền sử tình dục (x|c định nguy cơ của bệnh l}y truyền qua đường tình dục), c|c bệnh phụ khoa trước đó, sử dụng thuốc hoặc c|c hormon ngừa thai v{ c|c bệnh nội khoa m~n tính.
- Tìm c|c dấu hiệu to{n th}n khi kh|m thực thể. Cần đặc biệt chú ý đến c|c dấu hiệu v{ triệu chứng của nhược năng gi|p, bệnh gan, tăng prolactin máu, các rối loạn ăn uống v{ bệnh đông máu.
- Kh|m phụ khoa cẩn thận,nên bao gồm cả kh|m trực tr{ng phối hợp với nắn bụng để xác định có hay khơng có các tổn thương thực thể trên đường sinh dục nữ.
Cận lâm sàng: Tùy từng tình huống để chỉ định xác xét nghiệm, thăm dò phù hợp
- Công thức m|u.
- Test thử thai đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh sanh.
- Tế b{o cổ tử cung phụ
- Siêu }m phụ khoa (đường bụng ± đường }m đạo) khảo s|t tử cung v{ 2 phần
- Xét nghiệm nội tiết tố phụ khoa: estrogen, progesteron, FSH, LH, prolactin.
- Xét nghiệm dịch âm đạo - cổ tử cung để tìm lậu cầu hoặc Trichomonas vaginalis nếu nghi ngờ.
- Soi buồng tử cung
- Nạo sinh thiết từng phần ống cổ tử cung v{ niêm mạc tử cung.
Chẩn đoán xác định: Dựa v{o kết quả kh|m l}m s{ng v{ xét nghiệm cận l}m sàng.
Chẩn đoán phân loại
- Rong kinh, rong huyết tuổi trẻ: Trước kia người ta cho rằng cường estrogen (tồn tại
nang no~n) l{m cho niêm mạc tử cung qu| sản tuyến nang. Ng{y nay, người ta thấy estrogen có thể thấp, bình thường hoặc cao. Cơ bản l{ do FSH v{ LH khơng đầy đủ để kích thích buồng trứng, nguyên do rối loạn hoạt động của vùng dưới đồi. Thường l{
128
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 128
giai đoạn ho{ng thể kém, khơng phóng no~n, khơng có giai đoạn ho{ng thể. Biểu hiện lâm sàng:
Kinh nguyệt kéo d{i, thường l{ m|u tươi, xảy ra sau một vòng kinh d{i (chậm kinh).
To{n trạng thiếu m|u.
Kh|m thực thể nhiều khi tử cung to mềm, cổ tử cung hé mở (cần ph}n biệt với sẩy thai)
- Rong kinh, rong huyết tiền mãn kinh
Các trường hợp rối loạn kinh nguyệt tiền m~n kinh cần phải loại trừ c|c nguyên nhân ác tính.
Trong giai đoạn tiền mãn kinh sinh thiết niêm mạc tử cung thường có hình ảnh qu| sản dạng tuyến nang, gặp nhiều gấp 10 lần so với lứa tuổi 20 - 45.
Trong giai đoạn sau m~n kinh hay gặp hình ảnh niêm mạc tử cung teo, niêm mạc tử cung không hoạt động.
- Cường kinh (kinh nhiều): So với h{nh kinh bình thường, lượng huyết ra nhiều. Thường kèm với rong kinh. Nguyên nhân:
Phần lớn do tổn thương thực thể ở tử cung, u xơ tử cung, polype tử cung, lạc nội mạc tử cung tại cơ tử cung l{m tử cung khơng co bóp được, niêm mạc tử cung khó t|i tạo nên khó cầm m|u. Cũng có thể do tử cung kém ph|t triển.
Cường kinh cơ năng ít gặp hơn.
- Rong kinh do chảy máu trước kinh: Có thể do tổn thương thực thể như viêm niêm
mạc tử cung, polype buồng tử cung, nhưng cũng có thể do giai đoạn ho{ng thể ngắn vì ho{ng thể teo sớm, estrogen v{ progesteron giảm nhanh.
- Rong kinh do chảy máu sau kinh
Thực thể: kh| thường gặp, có thể do viêm niêm mạc tử cung, u xơ tử cung, polyp buồng tử cung, u |c tính trong buồng tử cung.
Cơ năng: có thể do niêm mạc tử cung có những vùng bong chậm hoặc những vùng t|i tạo chậm.
Chẩn đoán phân biệt
- Ra m|u từ đường tiêu ho|: trĩ, ung thư đường tiêu hóa thấp.
- Ra máu từ đường tiết niệu: nhiễm trùng đường tiểu, u đường tiểu, sỏi đường tiểu.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc chung, mục tiêu điều trị
Điều trị rong kinh rong huyết bao gồm điều trị ngun nh}n (nếu có), l{m ngừng tình trạng ra m|u từ niêm mạc tử cung, t|i lập chu kỳ kinh bình thường (nếu người phụ nữ nằm trong độ tuổi sinh sanh) v{ điều trị hỗ trợ, n}ng cao thể trạng.
3.2. Điều trị cụ thể một số rong kinh, rong huyết thường gặp
Rong kinh rong huyết cần được b|c sĩ sản phụ khoa điều trị tại cơ sở y tế tuyến Huyện trở lên. Trong phần n{y chủ yếu đề cập đến xử trí rong kinh – rong huyết cơ năng.
129
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 129 Rong kinh, rong huyết tuổi trẻ
- Bước đầu tiên l{ loại trừ những nguyên nh}n |c tính, c|c bệnh về m|u nhất l{ ở những người con g|i trong lần thấy kinh đầu tiên đ~ bị rong kinh, sau đó mới đặt vấn đề điều trị cầm m|u.
- Nạo bằng hormon: tiêm progesteron hoặc uống progestagen 20mg/ ng{y. Thông thường 4 - 5 ng{y cầm m|u. Ngừng thuốc 2 - 3 ng{y ra huyết trở lại l{m bong triệt để niêm mạc tử cung. Thời gian v{ lượng m|u khi ra huyết trở lại tương tự như huyết kinh của người bình thường.
- Đề phịng rong kinh trong vòng kinh sau cho tiếp vòng kinh nh}n tạo, có thể cho progestagen đơn thuần v{o nửa sau dự kiến của vịng kinh, có thể cho kết hợp estrogen với progestagen như kiểu viên thuốc tr|nh thai.
- Có thể cho thuốc kích thích phóng no~n như clomifen.
- Kết hợp với c|c thuốc cầm m|u, thuốc co hồi tử cung (oxytocin, ergotamin).
- Nếu trong những trường hợp rất hạn hữu, điều trị bằng mọi biện ph|p không kết qủa mới phải nạo buồng tử cung bằng dụng cụ.
- Để cầm m|u nhanh có thể dùng loại estrogen phức hợp sulfat tan trong nước: Premarin 25mg, tiêm tĩnh mạch, có thể cầm m|u trong vịng nửa giờ.
Lựa chọn điều trị nội khoa trong rong kinh cơ năng Loại
chảy máu
Lựa chọn điều trị Bàn luận
Cấp
Thuốc ngừa thai uống 2-3v/ngày trong 7 ngày sẽ cầm được máu sau đó duy trì 1v/ngày trong 14 ngày
Sử dụng thuốc tr|nh thai 1 pha liều thấp
Estrogen phức hợp (Premarin) 25 mg TM mỗi 4-6 giờ x 1 ngày, hoặc 1,25mg uống mỗi 4-6 giờ x 1 ngày, sau đó uống
thuốc tr|nh thai như trên.
Tất cả các biện ph|p điều trị chỉ có estrogen phải được theo sau bởi progestin
Mãn
Thuốc ngừa thai viên kết hợp uống 1viên/ngày
C|c phụ nữ quanh m~n kinh nên sử dụng viên 20mg Medroxyprogesterone acetate,
10mg/ngày x 10 ngày /tháng
Chảy m|u xuất hiện sau viên cuối cùng 2-7 ngày
Clomiphen Citrate (Clomid, Serophen, Ovofar), 50-150mg/ ngày vào các ngày 5- 9 của vòng kinh
Sử dụng cho những phụ nữ mong muốn có thai.
130
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 130 Rong kinh, rong huyết tiền mãn kinh
- Điều trị triệu chứng tốt nhất l{ nạo niêm mạc tử cung, có 3 lợi ích:
Cầm m|u nhanh (đỡ mất m|u).
Giải phẫu bệnh lý (loại trừ |c tính).
X|c định rõ r{ng tình trạng qu| sản niêm mạc tử cung (điều trị hormon tiếp theo). Ng{y nạo được tính l{ ng{y đầu tiên của kỳ kinh tới.
- Thông thường cho progestin từ ng{y thứ 16 của vòng kinh, mỗi ng{y 10mg, uống trong 10 ng{y, uống trong 3 vòng kinh liền.
Rong kinh, rong huyết tuổi sinh sanh (18 - 45 tuổi)
- Cường kinh (kinh nhiều)
Trẻ tuổi:
Tử cung co bóp kém: thuốc co tử cung.
Tử cung kém ph|t triển: vòng kinh nh}n tạo hoặc cho viên thuốc tr|nh thai nữa sau chu kỳ kinh.
Lớn tuổi:
Nếu có tổn thương thực thể nhỏ chưa có chỉ định phẫu thuật có thể chỉ định progestin vài ngày trước khi h{nh kinh. Cũng có thể cho progestin liều cao (g}y vô kinh 3 - 4 th|ng liền).
Trên 40 tuổi, điều trị thuốc không hiệu quả nên mổ cắt tử cung.
- Rong kinh do chảy máu trước kinh
Trên 35 tuổi: nạo niêm mạc tử cung.
Thuốc: progestin hoặc thuốc uống tr|nh thai nửa sau vòng kinh.
- Rong kinh do chảy máu sau kinh
Trước hết phải loại trừ nguyên nh}n thực thể.
Nếu do ho{ng thể kéo d{i thì cho progestin hoặc estrogen kết hợp với progestin vào các ngày 20 - 25 của vòng kinh. Sau khi ngưng thuốc v{i ng{y, niêm mạc tử cung sẽ bong gọn v{ không rong kinh.
Nếu do niêm mạc tử cung t|i tạo chậm có thể cho Ethinyl - estradiol 0,05mg mỗi ngày 1 - 2 viên trong các ngày 3 - 8 của vòng kinh.
- Rong kinh do quá sản tuyến nang niêm mạc tử cung
Nạo niêm mạc buồng tử cung (50% khỏi trong một thời gian d{i)
Thuốc: Progestin 10mg/ng{y trong 10 ng{y, kể từ ng{y thứ 16 của vòng kinh trong 3 tháng.
Có thể xem xét mổ cắt tử cung ở phụ nữ trên 40 tuổi, đ~ đủ con.
Điều trị hỗ trợ
- Truyền m|u/c|c sản phẩm từ m|u nếu thiếu m|u nặng.
- Tăng cường dinh dưỡng gi{u đạm, bổ sung sắt.
4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Các trường hợp rong kinh rong huyết cơ năng kéo d{i nếu không được điều trị sớm v{ đúng phương ph|p sẽ dẫn đến thiếu m|u nhược sắc, suy nhược cơ thể.
131
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 131
5. TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH
Rong kinh rong huyết có nguyên nh}n thực thể có tiên lượng tùy theo từng bệnh cảnh lành tính hay ác tính.
Rong kinh rong huyết cơ năng nhìn chung có tiên lượng tốt.
Để dự phòng cần kh|m phụ khoa định kỳ h{ng năm v{ đến kh|m sớm tại cơ sở y tế nếu có hiện tượng ra m|u bất thường từ đường sinh dục.
132
Bệnh viện Quốc tế Phương Châu – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị - Khối Sản Phụ Khoa 132
VÔ KINH