PHẦN I ĐẶT VẤN ĐỀ
PHẦN II : NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
1.6. Các tiêu chí đánh giá công tác quản lý quỹ BHYT
Căn cứ vào mục đích nghiên cứu, tôi đã xây dựng một số chỉ tiêu nghiên cứu cơ bản sau:
1.6.1. Chỉ tiêu phản ánh tính khả thi, hiệu quả của công tác lập kế hoạch thu chi
Năng lực lập kế hoạch thu chi tốt hay không được thể hiện qua thực tế kế hoạch đó đã khả thi hay không, có thực hiện được hay không và mức độ thực hiện thực tế so với kế hoạch như thế nào, có đạt chỉ tiêu đề ra hay không?
So sánh giá trị thực tế của kế hoạch thu chi trên chỉ tiêu trong kế hoạch. Nếu tỷ lệ vượt kế hoạch thì ta có thể kết luận đạt mục tiêu, công tác lập kế hoạch tốt.
1.6.2. Tiêu chí đánh giá tỷ lệ thực tế sử dụng (chi) quỹ BHYT
Tỷ lệ sử dụng quỹ BHYT là tỷ lệ phần trăm của tổng số tiền của quỹ BHYT thu được so với số tiền sử dụng để thanh toán cho chi phí KCB BHYT. Tỷ lệ này dùng để đánh giá tốc độ sử dụng quỹ BHYT, nó phản ánh công tác quản lý quỹ BHTY có chặt chẽ hay không, căn cứ vào mục tiêu nghiên cứu của đề tài, tôi xây dựng công thức tính Tỷ lệ sử dụng quỹ BHYT như sau:
Tỷ lệ sử dụng quỹ BHYT = Tổng thanh toán/Tổng quỹ BHYT*100%
Theo quy định tại Điều 10 của Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 thì Quỹ BHYT được sử dụng cho việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh là 90% số thu, 10% còn lại được sử dụng lập thành quỹ dự phòng (sau khi đã trích trừ chi phí quản lý).
Như vậy, tỷ lệ sử dụng quỹ cho thấy tốc độ phát sinh chi phí KCB của các cơ sở KCB BHYT trong từng kỳ quyết toán và vấn đề quản lý, chi trả chi phí KCB BHYT của cơ quan BHXH. Hiệu quả quản lý quỹ BHYT càng cao thì tỷ lệ lạm dụng quỹ càng thấp.
1.6.3. Chỉ tiêu cân đối thu - chi BHYT
Chỉ tiêu cân đối thu - chi BHYT là chỉ tiêu đảm bảo sự ổn định của quỹ, trường hợp quỹ BHYT bội chi kéo dài dẫn đến mất khả năng cân đối (lúc này phải sử dụng đến quỹ dự phòng hoặc nguồn kinh phí từ ngân sách Nhà nước). Việc cân đối giữa thu và chi nhằm đảm bảo quỹ BHYT luôn có khả năng chi trả, muốn đảm bảo được cân đối giữa thu và chi của quỹ BHYT thì công tác lập kế hoạch thu, chi phải sát thực tế;
công quản lý quỹ phải được thực hiện chặt chẽ, đúng quy định. Chỉ tiêu cân đối thu - chi được xác định như sau:
Số tiền còn lại trong năm của quỹ BHYT = (Quỹ BHYT - Số tiền Chi)
Số tiền thu được bao gồm: Số tiền thu được từ các đối tượng tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT.
Số tiền chi bao gồm: Chi cho việc KCB BHYT (chiếm phần lớn), chi cho công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu, chi phí cho công tác quản lý quỹ.
Số cân đối còn lại sau thu - chi càng lớn càng đảm bảo tính ổn định của quỹ và chứng minh được công tác quản lý quỹ tốt.
1.6.4. Chỉ tiêu phản ánh tính hiệu quả của công tác giám định BHYT
Việc giám định BHYT nhằm phát hiện những chi phí không hợp lý trong quá trình thanh toán để từ chối thanh toán trong những trường hợp đó. Ngoài ra, việc giám định cũng để kiểm tra việc thực hiện các quy trình, quy định của cơ quan có thẩm quyền trong KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT. Vì vậy, để thể hiện tính hiệu quả của công tác giám định, ta có thể đo lường như sau:
Giá trị từ chối thanh toán BHYT= Giá trị đề xuất thanh toán - Giá trị thực sau giám định
Trên thực tế, việc giám định không được thực hiện đồng thời với việc thực hiện và đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT của cơ sở y tế (do không đủ nhân lực giám định để có thể bố trí ở tất cả các khâu, tất cả các cơ sở KCB BHYT) mà chủ yếu là hậu kiểm sau khi người bệnh đã kết thúc việc KCB và cơ sở KCB hoàn tất thủ tục đề nghị thanh toán. Vì vậy, việc giám định kỹ càng từ khâu thanh toán ở cơ sở KCB sẽ hạn chế được việc trục lợi quỹ BHYT, phát huy hiệu quả, chi trả cho đúng đối tượng khám chữa bệnh.