PHẦN I ĐẶT VẤN ĐỀ
PHẦN II : NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.4. Đánh giá chung về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Gio Linh, tỉnh
tỉnh Quảng Trị
2.4.1. Ưu điểm
Thứ nhất, BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị đã nỗ lực trong thực hiện công tác thu. Công tác thu luôn được quan tâm, chỉ đạo sâu sát của lãnh đạo BHXH huyện, sự nỗ lực, nhiệt tình trong công tác của đội ngũ cán bộ làm công tác thu, kết quả công tác thu BHYT đạt tốt từ năm 2017 tăng so với năm 2015 tăng 12.929 người với số tiền chên lệch 2017 so với 2015: 14.890 triệu đồng. Cơ quan BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị đã triển khai thực hiện BHYT cho người đang sinh sống tại các vùng có điều kiện KTXH đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại huyện đảo, xã đảo, tăng mới nhiều đối tượng tham gia.
Thứ hai, thực hiện tương đối tốt công tác quản lý thông tin đối tượng. BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị đã tổ chức kịp thời công tác xét duyệt đối tượng tham gia. Việc cấp mới, gia hạn thẻ, cấp lại và đổi thẻ cho các đối tượng nhất là người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi kịp thời, đúng quy định, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia. Công tác cấp thẻ được thực hiện đúng quy định theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT. Ngoài ra còn đổi mới phương pháp quản lý đối tượng tham gia trong đó tập trung chú trọng ứng dụng công nghệ thông tin để cảnh báo, sàng lọc và hạn chế việc cấp trùng thẻ.
Thứ ba, thực hiện công tác lập kế hoạch, phân bổ dự toán kịp thời giao dự toán từng quý và có bảng cân đối theo dõi tình hình thực hiện dự toan.
Thứ tư, thực hiện công tác tạm ứng luôn đạt 80% và tỷ lệ đạt năm 2016/2015 đạt 160,57%, năm 2017/2016 đạt 122,52%, thanh toán chi phí KCB BHYT kịp thời cho các cơ sở KCB để đảm bảo quyền lợi cho các đối tượng tham gia.
Thứ năm, đã tổ chức giám định theo tổ chặt chẽ qua từng tháng . Qua các đợt giám định đã chỉ ra những chi phí không đứng quy định của bộ y tế, tìm ra những nguyên nhân dẫn đến bội chi quỹ KCB thể hiện số tiền không chấp nhận thanh toán tăng qua các năm đến năm 2017 đạt tỷ lệ 10,27% và hướng cho cơ sở khảm chữa bênh phục vụ tốt nhất cho người có thẻ BHYT nhưng cố bảo tồn nguồn quỹ.
Thứ sáu, đã tổ chức rà soát những thuốc trúng thầu tập trung để phát hiện được những thuốc hàm lượng không phổ biến, những thuốc có giá thành cao bất hợp lý và đã chấn chỉnh nhằm hạn chế tình trạng gia tăng chi phí KCB bất hợp lý.
2.4.2. Hạn chế
Thứ nhất, Vẫn còn xảy ra tình trạng nợ động tiền thu BHYT do ngân sách nhà nước nợ động quỹ BHYT do ngân sách phân bổ không kịp thời năm 2017 nợ 4.890 triệu đồng. Mặc dù số nợ đọng có giảm nhưng vẫn còn khá cao. Vẫn còn doanh nghiệp không tuân thủ pháp luật về BHYT, tìm cách trốn đóng, đóng không đầy đủ cho người lao động.
Thứ hai, công tác phát triển đối tượng tham gia còn hạn chế. Đối tượng tham gia BHYT chủ yếu tăng do đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng 100%, nhưng năm qua đối tượng hộ gia đình tăng cao nhưng do sự cố môi trường biển nên được hổ trợ đóng, tỷ lệ học sinh tham gia BHYT năm sau thấp hơn năm trước. Tốc độ phát triển đối tượng tham gia chưa đạt yêu cầu đề ra. Vẫn còn nhiều lao động thuộc diện tham gia BHYT nhưng chưa được tham gia, tập trung chủ yếu ở các doanh nghiệp ngoài quốc dân, các hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể có thuê, mướn, sử dụng lao động. Tỷ lệ tham gia BHYT của một số nhóm đối tượng chưa đạt tỷ lệ đề ra.
Thứ ba, vẫn còn tình trạng cấp trùng nhiều thẻ BHYT. Việc cấp lại thẻ BHYT do sai thông tin chiếm tỷ lệ cao do khâu lập danh sách ban đầu của các phường xã chưa chú trọng việc rà soát danh sách các đợt trước đã cấp thẻ BHYT nên dẫn đến phải điều chỉnh lại thông tin.
Thứ tư, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT từ sơ sở KCB vẫn còn xảy ra như: Tần suất khám bệnh của nhân viên y tế ở cơ sở KCB cao gấp nhiều lần so với tần suất bình quân chung của toàn huyện; cơ sở KCB còn chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng quá mức cần thiết (như xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, Glucose, protetin, điện tâm đồ, …) hoặc sử dụng thuốc có giá cao bất hợp lý (chế phẩm y học cổ truyền, thuốc bổ, thuốc hỗ trợ, …) Công tác kiểm tra, giám sát tại các Trạm Y tế xã, phường, thị trấn đã được thực hiện nhưng chưa thường xuyên và chất lượng chưa cao.
Thứ năm, tình trạng bội chi quỹ BHYT ngày càng cao và khó kiểm soát, nếu không có giải pháp quản lý chặt chẽ thì tình trạng bội chi quỹ BHYT sẽ ngày càng gia tăng gây mất cân đối nguồn quỹ BHYT kéo dài và làm ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ BHYT.
Thứ sáu, việc thực hiện các chế độ, chính sách: Việc giải quyết chế độ chính sách cho người tham gia BHYT tại địa phương vẫn còn thiếu sót và chưa kịp thời; việc thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT tại một số cơ sở KCB BHYT chưa chặt chẽ; việc nhận thay không có giấy tờ ủy quyền vẫn còn xảy ra làm ảnh hưởng đến công tác quản lý đối tượng.
Thứ bảy, công tác giám định và thanh toán quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT: Trong công tác giám định vẫn chưa giám sát chặt chẽ việc chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật, thủ tục hành chính tại các cơ sở y tế. Do đó tình trạng ghi chép hồ sơ bệnh án còn sơ sài, chỉ định chuyên môn còn chưa hợp ý theo quy định vẫn còn xảy ra. Việc thẩm định nguyên nhân vượt trần, vượt quỹ ở đơn vị chưa bám sát tiêu chí, yêu cầu của BHXH Việt Nam.
Thứ tám, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB và liên thông dữ liệu KCB mới được triển khai nên còn nhiều hạn chế. Một số cơ sở y tế chưa quan tâm đến việc ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác quản lý nên việc quản lý đối tượng tham gia BHYT đi KCB nhiều lần tại nhiều cơ sở BHYT trong ngày vẫn chưa thực hiện được do thiếu công cụ hỗ trợ.
2.4.3. Nguyên nhân hạn chế
Thứ nhất, mặc dù việc tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT đã được quan tâm, chú trọng. Tuy nhiên, chưa được thực hiện sâu rộng, hiệu quả tuyên truyền chưa
cao nên ảnh hưởng không nhỏ đến việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn.
Thứ hai, tình trạng bội chi BHYT ngày càng cao là do: Trước đây áp dụng theo quy định giá dịch của HĐND tỉnh phê duyệt. Căn cứ tình thực tế của tỉnh là địa phương còn nghèo, được sự hỗ trợ từ ngân sách Trung ương nên HĐND tỉnh quy định giá dịch vụ khá thấp so với các tỉnh khác, nên hàng năm sau khi quyết toán thì quỹ BHYT của huyện Không vượt và còn dư quỹ. Hiện nay, việc áp dụng quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc theo theo quy định mới tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 thì giá dịch vụ KCB cao hơn rất nhiều so với giá tại huyện được áp dụng trước đây. Mặt khác, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT từ cơ sở KCB vẫn diễn ra ngày càng phức tạp và tinh vi.
Thứ ba, các cơ sở KCB BHYT còn khá bỡ ngỡ trong việc áp giá các dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015. Việc ban hành các danh mục dịch vụ kỹ thuật xếp tương đương của Bộ Y tế đối với các danh mục kỹ thuật quy định tại Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013, Thông tư số 50/2014/TT-BYT ngày 26/12/2014 của Bộ Y tế để làm cơ sở áp giá thanh toán vẫn còn chậm, chưa kịp thời dẫn đến những vướng mắc trong quá trình thực hiện chế độ chính sách cho các đối tượng.
Thứ tư, chế tài xử phạt chưa nghiêm, mức phạt các vi phạm chưa đủ mạnh để buộc doanh nghiệp, các tổ chức tuân thủ; do đó, vẫn còn tình trạng nợ đọng BHYT.
Thứ năm, các văn bản hướng dẫn về việc mua thẻ BHYT hoặc hỗ trợ tiền mua BHYT từ ngân sách Nhà nước còn nhiều bất cập, không kiểm soát được việc một đối tượng được hưởng nhiều chế độ, chính sách khác nhau. Việc lập danh sách và đề nghị cấp thẻ BHYT do nhiều cơ quan cùng thực hiện: Công an, Quân đội, Trường học, Phòng Lao động Thương Binh và Xã hội, UBND xã, phường, thị trấn. Quá trình triển khai lại độc lập, chưa có sự kết hợp rà soát, đối chiếu do đó không phát hiện thẻ cấp trùng.
Thứ sáu, đội ngũ làm công tác giám định BHYT còn mỏng, chuyên môn nghiệp vụ của một bộ phận còn chưa cao, chưa đảm bảo được yêu cầu nhiệm vụ đặt ra trong tình hình mới. Công tác giám định BHYT tại các Trạm y tế xã vẫn chưa được quản lý chặt chẽ và thường xuyên.
CHƯƠNG 3:
GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ
QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN GIO LINH, TỈNH QUẢNG TRỊ
3.1. Quan điểm, định hướng nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT
BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị với chức năng tổ chức thực hiện chế độ, chính sách về BHXH, BHYT trên địa bàn huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị theo quy định của pháp luật và của BHXH Việt Nam. Trong những năm qua, cùng với sự phát triển kinh tế và ngày càng hoàn thiện hệ thống an sinh xã hội, trong đó có chính sách BHYT đã phát huy hiệu quả trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, góp phần tích cực vào việc ổn định xã hội, thực hiện mục tiêu dân giàu, nước mạnh, dân chủ, công bằng và văn minh.
Để đảm bảo việc quản lý và sử dụng nguồn quỹ BHYT, BHXH huyện đã xác định mục tiêu chiến lược sau:
Chú trọng thực hiện tốt chính sách BHYT tại huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị nhằm chăm lo sức khỏe cho toàn dân, góp phần thúc đẩy kinh tế - xã hội của địa phương, đất nước.
Mở rộng đối tượng tham gia BHYT, hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2020 theo Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHYT giai đoạn 2012 - 2020.
Tăng cường tuyên truyền phổ biến thực hiện Luật BHYT. Về lâu dài, kiện toàn bộ máy quản lý về tổ chức, thực hiện công tác quản lý quỹ BHYT, xây dựng quy chế vận hành đủ sức đáp ứng yêu cầu, nhiệm vụ đặt ra trong thời gian tới của ngành BHXH Việt Nam.
Đảm bảo việc cân đối giữa thu và chi quỹ BHYT bền vững tại BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị. Quỹ BHYT là cơ sở tồn tại cho hoạt động BHYT vì thế cần phải quản lý chặt chẽ và có cơ chế hợp lý để quỹ hoạt động một cách hiệu quả.
Tăng cường công tác kiểm tra, thanh tra việc thực hiện chính sách BHYT nhằm bảo đảm mọi quy định có liên quan được thực hiện đầy đủ, đúng đắn, kịp thời chống thất thoát, lạm dụng quỹ.
Để đạt được những mục tiêu đã đề ra cần phải phát triển và hoàn thiện các quy định và cơ cấu tổ chức cũng như xây dựng cơ sở vật chất của BHXH huyện. Đồng thời chú trọng công tác đào tạo đội ngũ cán bộ nghiệp vụ có đủ trình độ, năng lực đảm nhận vai trò của người cán bộ làm công tác BHYT. Đào tạo cũng tập trung vào các lĩnh vực: công tác truyền thông; nghiệp vụ giám định BHYT; sử dụng Hệ thống thông tin giám định để theo dõi, phân tích, đánh giá số liệu chi phí KCB BHYT đồng thời kiểm soát và giám định điện tử có hiệu quả đối với các chi phí mà cơ sở KCB BHYT đề nghị thanh toán...
Luật BHYT đã xây dựng cụ thể, rõ ràng, dễ hiểu và chi tiết, trong Luật đã quy định rõ đối tượng tham gia; quyền và nghĩa vụ của người tham gia BHYT, Khi luật BHYT ra đời đã tạo hành lang pháp lý quan trọng cho việc hình thành và sử dụng quỹ BHYT. Các chế tài trong Luật sẽ là cơ sở cho việc tạo lập và sử dụng quỹ có hiệu quả hơn.