PHẦN I ĐẶT VẤN ĐỀ
PHẦN II : NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3. Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị
2.3.3. Quản lý chi BHYT
Một trong những mục tiêu cơ bản, quan trọng hàng đầu của BHYT là quản lý chi BHYT và thực hiện chi trả theo chế độ BHYT kịp thời, đúng quy định của pháp luật nhằm giúp người có thẻ BHYT được thụ hưởng đầy đủ chất lượng dịch vụ khi đi KCB tại các cơ sở KCB BHYT.
Quy trình chi trả chi phí KCB BHYT được thực hiện theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Ban hành quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh. Trên cơ sở đó BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị cụ thể hóa quy trình tổ chức chi trả BHYT với các cơ sở KCB BHYT và chi trả trực tiếp cho người tham gia BHYT (trong trường hợp đi KCB mà chưa được hưởng quyền lợi về BHYT) như sơ đồ 2.2, 2.3 sau đây:
Quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB BHYT
Sơ đồ 2.2: Quy trình thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT
(Nguồn: BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị)
Bước 1. Người bệnh có BHYT KCB tại cơ sở KCB BHYT và tiến hành thanh toán chi phí với cơ sở KCB BHYT.
Bước 2. Cơ sở KCB BHYT nộp chứng từ, hồ sơ về dữ liệu chi phí qua Hệ thống thông tin giám định (giám định điện tử)
Bước 3. Cơ quan BHXH thực hiện các nghiệp vụ giám định BHYT và tiến hành thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB BHYT.
KCBDữ liệ Dữ liệu chi phí KCB KCB BHYT
Thanh, quyết toán Chi phí KCB BHYT
Người bệnh BHYT Cơ sở KCB BHYT
Hệ thống thông tin giám định (giám định điện tử) Cơ quan BHXH (thực hiện các nghiệp vụgiám định BHYT)
Quy trình thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT với người tham gia BHYT
Sơ đồ 2.3: Quy trình chi trả BHYT tại huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị.
(Nguồn: BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị)
Bước 1. Người tham gia BHYT đi KCB nhưng chưa được hưởng quyền lợi trong thanh toán BHYT tiến hành nộp hóa đơn, chứng từ, hồ sơ KCB BHYT cho cơ quan BHXH.
Bước 2. Bộ phận giám định thường trực thuộc cơ quan BHXH tại các cơ sở KCB BHYT tiến hành Giám định và xác định chi phí KCB được hưởng theo quy định, đồng thời gửi kết quả về cơ quan BHXH.
Bước 3. Căn cứ vào kết quả đã được giám định, cơ quan BHXH tiến hành chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT.
Kết quả quản lý chi
Bảng 2.8. Tình hình chi trả các chế độ BHYT từ 2015-2017
Nơi khám chữa bệnh Năm
2015 Năm 2016 Năm 2017 So sánh năm % 2016/2015 2017/2016
Chi cho bệnh nhân đi KCB
cơ sở khác ngoài huyện 27.761 43.358 52.784 156,18 121,74 Chi tại tuyến huyện 7095 13.048 13.135 183,90 100,67 Chi tại tuyến xã (Tại huyện) 1.761 1.172 4.288 66,55 365,87
Tổng cộng 36.617 57.578 70.207 157,24 121,93
(Nguồn : BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị)
Từ bảng 2.8 trên cho thấy chi phí KCB lại tăng lên, nguyên nhân là do tăng giá viện phí theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính về quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Năm 2015 chi tại cơ sở KCB là
Hóa đơn, chứng từ,
hồsơ KCB
Tổ chức thanh toán trực tiếp
Giám định và xác định chi phí KCB
BHYT được hưởng theo quy định
Người tham gia BHYT
(đi KCB nhưng chưa được hưởng quyền lợi
về BHYT)
Cơ quan BHXH
Bộ phận giám định
thường trực (thuộc cơ
quan BHXH) tại các cơ
sở KCB BHYT
36.617 triệu đồng, nhưng sau khi tăng giá viện phí năm 2017 đã chi hết 70.207 triệu đồng. Như vậy, kinh phí chi trả tăng 191,73%. Bên cạnh những nguyên nhân khách quan làm gia tăng chi phí KCB BHYT như tăng giá viện phí, thông tuyến KCB, thì cũng có những nguyên nhân chủ quan làm gia tăng chi phí KCB BHYT trong năm 2017 như: các cơ sở KCB thực hiện giá viện phí mới bao gồm cả chi phí trực tiếp, chi phí tiền lương và phụ cấp đặc thù (thực hiện cơ chế tự chủ tài chính) nên các cơ sở KCB có xu hướng tăng cường chỉ định rộng rãi các DVKT cận lâm sàng (xét nghiệm, siêu âm, xquang, citi scanner, chụp cộng hưởng từ,...), tăng cường thu dung và chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú, kéo dài ngày điều trị nội trú để tăng thu tiền giường bệnh,... nhằm khai thác quỹ BHYT; tình trạng hạn chế chuyển tuyến người bệnh BHYT,... làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT và ảnh hưởng đến nguồn quỹ BHYT.
Công tác tuyên truyền về BHYT mặc dù có cải thiện nhưng còn chưa thường xuyên, chưa sâu sát đến người dân nên người có thẻ BHYT chưa nắm rõ được quyền lợi và trách nhiệm khi tham gia BHYT.
Bảng 2.9: Tổng hợp chi phí KCB theo nhóm đối tượng tại các cơ sở KCB BHYT huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị
T
T Đối tượng
Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017 So sánh năm
Triệu đồng % Triệu đồng % Triệu đồng % 2016/ 2015 2017/ 2016 1 Người lao động, người sử dụng lao động 11.217 30,63 26.098 45,33 20.955 29,85 143,51 130,17 2 Đối tượng do quỹ BHXH đóng 2.369 6,43 2.527 4,36 3.315 4,66 106,67 131,18 3 Đối tượng do NSNN đóng 12.036 32,65 13.135 22,64 19.367 27,25 192,22 83,71 4 Đối tượng được
NSNN hỗ trợ đóng
8.772 23,80 9.700 16,72 15.126 21,28 110,58 155,94
5 Hộ gia đình 2.222 6,03 6.117 10,55 11.444 16,10 275,24 187,08
Tổng 36.617 100 57.578 100 70.207 100 157,24 157,24
(Nguồn: BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị)
Từ bảng 2.9 cho ta thấy chi phí KCB theo nhóm đối tượng tại các cơ sở KCB BHYT trong 03 năm từ 2015 đến 2017 tăng rất nhanh, trong 03 năm tăng 33.590 triệu đồng, bình quân tăng 139,588%/năm. Nguyên nhân của việc tăng này như đã phân tích ở trên. Trong chi phí KCB các nhóm đống thì đối tượng hộ gia đình chiếm tăng nhất và nhóm đối tượng do NSNN đóng tăng nhiều nhất, lần lượt là 231,164 % và
133,259%. Sở dĩ do đối tượng này những ngươi tham gia chủ yếu là đau bệnh nặng có kinh phí KCB tăng nhiều nhất vì các đối tượng này thuộc nhóm có sức khỏe không được tốt, bệnh tật thường xuyên, cần sự chăm sóc nhiều và đặc biệt như: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp và cũng là đối tượng có nhiều quỹ thời gian dành cho việc chăm sóc sức khỏe và khám chữa bệnh cho bản thân nhất trong xã hội.
2.3.4. Giám định BHYT
Hàng tháng, sau khi chốt số liệu KCB BHYT trong tháng (trước ngày 10 của tháng tiếp theo) cơ sở KCB lập danh sách (chi tiết, tổng hợp) người bệnh và chi phí KCB BHYT phát sinh trong tháng gửi cơ quan BHXH để đề nghị thanh toán.
Cơ quan BHXH tiến hành giám định để xác định chi phí chấp nhận thanh toán và chi phí không chấp nhận thanh toán, sau đó thông báo kết quả giám định cho cơ sở KCB.
BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị đã thực hiện nhiều giải pháp quản lý để kiểm soát chi BHYT. BHXH huyện sẽ phân tích các hồ sơ, đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ, …giám định để từ chối thanh toán.
Nội dung giám định gồm giám định việc lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, giám định chi phí và tính hợp lý trong chẩn đoán, điều trị bệnh để có kết luận liệu có phù hợp hay không phù hợp trong công tác chi trả tại các cơ sở KCB huyện quản lý.
Kết quả thực hiện giám định hồ sơ BHYT
Bảng 2.10: Tình hình giám định chi trả BHYT tại Huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị năm 2015 - 2017 Nội dung Năm 2015 (Triệu đồng) Năm 2016 (Triệu đồng Năm 2017 (Triệu đồng So sánh năm 2016/ 2015 2017/ 2016
1. Tổng số đề xuất thanh toán 9.024 14.564 19.417 161,39 133,32 2. Tổng số sau giám định 8.856 14.220 17.423 160,57 122,52 3. Chênh lệch 168 344 1.994 204,76 579,65 4. Tỷ lệ không thanh toán so
với đề xuất thanh toán (%) 1,86 2,36 10,27 126,87 434,78
(Nguồn BHXH Huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị)
Kết quả số tiền sau giám định là số tiền được đưa vào thanh toán và bằng số quyết toán của BHXH cho cơ sở KCB BHYT.
BHXH huyện Gio Linh, tỉnh Quảng Trị thực hiện công tác giám định hồ sơ khá tích cực để cố gắng loại bỏ những chi phí không hợp lý. Tuy nhiên, trong công tác giám định, quyết toán vẫn tồn tại những hạn chế sau:
Khối lượng hồ sơ đề nghị thanh toán phát sinh ngày càng nhiều, trong khi đó nhân lực làm công tác giám định còn mỏng và hạn chế về chuyên môn y, dược do vậy chưa thể loại bỏ triệt để các chi phí không đúng quy định (đặc biệt là việc cơ sở KCB lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng, cắt đoạn DVKT để thanh toán,… trong KCB).
Công tác giám định mặc dù được chú trọng, tuy nhiên số lượng và trình độ về chuyên môn y, dược của đội ngũ làm công tác giám định BHYT vẫn chưa đáp ứng yêu cầu.
Hệ thống các văn bản pháp quy của ngành y tế (quy trình KCB, phác đồ điều trị, quy trình thực hiện dịch vụ kỹ thuật,…) chưa đầy đủ, chưa đồng bộ gây khó khăn cho công tác giám định.
Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB và liên thông dữ liệu mới được triển khai nên còn nhiều hạn chế. Một số cơ sở KCB còn thiếu quan tâm nên việc quản lý đối tượng tham gia BHYT đi KCB nhiều lần trong ngày, tại nhiều cơ sở KCB chưa được thực hiện có hiệu quả.
Các văn bản hướng dẫn, điều chỉnh, sửa đổi, bổ sung quy định về chế độ, chính sách BHYT quá nhiều và thường xuyên thay đổi đã phần nào gây khó khăn cho đội ngũ giám định trong việc cập nhật, nghiên cứu và vận dụng.