PHẦN 2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3. Đánh giá chung về thực trạng phát triển bảo hiểm y tế toàn dân tại tỉnh Quảng Trị
2.3. Đánh giá chung về thực trạng phát triển bảo hiểm y tế toàn dân tại tỉnh Quảng Trị Quảng Trị
2.3.1. Những kết quả đạt đƣợc
Qua hơn 6 năm thực hiện Luật BHYT, dưới sự lãnh đạo của các cấp ủy Đảng, chính quyền tỉnh Quảng Trị và BHXH tỉnh Quảng Trị, hoạt động BHYT trên địa bàn tỉnh giai đoạn 2015-2017 đã đạt được những kết quả đáng ghi nhận, có thể kể đến như sau:
Thứ nhất,đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng và tăng dần số lượng. Tính đến 31/12/2017, số người tham gia BHYT đã chiếm 70% dân số, việc tạo điều kiện để mọi người dân hưởng các quyền lợi trong khám, chữa bệnh BHYT,
được Bảo hiểm xã hội tỉnh tích cực thực hiện, các cơ sở y tế ngày càng nêu cao tinh thần trách nhiệm và năng lực để nâng cao chất lượng KCB cho nhân dân, đáp ứng tốt hơn sự hài lòng của người bệnh. Quyền lợi trong khám, chữa bệnh BHYT của
nhân dân từng bước được đảm bảo, trong đó có rất nhiều người mắt bệnh nặng, chi phí lớn như phẫu thuật Tim mạch, chạy thận nhân tạo, thay khớp háng nhân tạo, điều trị ung thư....đã được quỹ BHYT chi trả, điều đó vừa giảm bớt một phần gánh nặng chi phí cho người bệnh, vừa tạo thêm lòng tin cho người tham gia BHYT.
Thứ hai, công tác tuyên truyền phổ biến chính sách và pháp luật về BHYT kịp thời đã tác động tích cực đến nhận thức và sự tham gia của người dân. Trong thời gian qua công tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHYT và các văn bản thực hiện đã được cấp ủy, chính quyền tại tỉnh Quảng Trị lãnh đạo, chỉ đạo thực hiện có hiệu quả, do đó các chính sách BHYT đã từng bước đi vào cuộc sống, số lượng người hiểu biết về chính sách BHYT, tham gia BHYT ngày càng tăng. Việc ban hành các văn bản chỉ đạo, hướng dẫn thực hiện chính sách pháp luật về BHYT khá kịp thời, nội dung phù hợp với pháp luật và thực tế tại địa phương.
Thứ ba,quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng đầy đủ hơn, công tác tổ chức khám, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngày càng
TRƯỜ NG ĐẠI HỌC KINH T Ế HU Ế
phù hợp hơn. Địa phương đã vận dụng Nghị định 63/2005/NĐ-CP một cách đúng đắn đã tạo ra nhiều đổi mới trong thực hiện chính sách, người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi khá đầy đủ và toàn diện, vừa đảm bảo KCB với kỹ thuật cao, vừa từng bước đảm bảo quyền lợi về y tế dự phòng và phục hồi chức năng. Qua đó thấy rằng, sự vào cuộc khá đồng bộ của cả hệ thống chính trị từ tỉnh xuống tận cơ sở trong việc đẩy mạnh thực hiện phát triển BHYT là một thuận lợi lớn để thực hiện chính sách BHYT tại tỉnh Quảng Trị đúng lộ trình.
Thứ tư,tổng quỹ BHYT tăng dần hàng năm và quản lý các khoản chi hợp lý. Nguồn kinh phí từ BHYT đã góp phần quan trọng, ổn định trong việc bảo đảm ngân sách hoạt động của các cơ sở khám, chữa bệnh và từng bước nâng cao chất lượng dịch vụ của các cơ sở y tế. Nguồn thanh toán chi phí khám, chữa bệnh từ quỹ BHYT từ chỗ chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ trong nguồn thu của các cơ sở khám, chữa bệnh, cho đến nay BHYT ngày càng tăng lên và chiếm một tỷ lệ đáng kể trong
nguồn thu của các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn.
Thứ năm, tổng số hộ nghèo, hộ cận nghèo cần được hỗ trợ bảo hiểm trên địa bàn tỉnh Quảng Trị có xu hướng giảm xuống. Đây là yếu tố thuận lợi cho việc thực hiện phát triển BHYT, mặc dù nó đã làm cho số lượng và tỷ trọng tham gia BHYT của nhóm đối tượng này giảm xuống, trong khi đó các chính sách của nhà nước đang mở rộng hỗ trợ đối tượng này.
2.3.2. Tồn tại hạn chế
Bên cạnh những kết quả đã đạt được, quá trình thực hiện chính sách BHYT còn một số tồn tại, khó khăn nhất định:
Thứ nhất, công tác lãnh đạo, chỉ đạo của cấp uỷ đảng, chính quyền, mặt trận tổ quốc và các tổ chức đoàn thể đã có vào cuộc nhưng chưa quyết liệt thiếu mạnh mẽ. Các cơ quan, đoàn thể liên quan chưa thực hiện tốt công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật BHYT do đó BHYT còn thiếu tính hấp dẫn, làm chậm việc thực hiện chính sách phát triển BHYT. Hợp tác giữa Cơ quan BHXH với các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT còn hạn chế, thiếu sự hợp tác vì mục tiêu chung là công bằng, hiệu quả, cải thiện chất lượng và thoả mãn sự hài lòng của người bệnh BHYT. Công tác thanh tra, kiểm tra và cơ chế kiểm soát đấu thầu, mua sắm, quản lý giá thuốc chưa hiệu quả; tình trạng một số cơ sở khám, chữa bệnh hạn chế vượt quỹ định suất, nên có
TRƯỜ NG ĐẠI HỌC KINH T Ế HU Ế
xu hướng giữ bệnh nhân để điều trị, hạn chế chuyển tuyến, nếu tinh thần trách nhiệm không cao làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT.
Thứ hai, đối tượng tham gia BHYT đã mở rộng nhưng số người tham gia chưa nhiều, tỷ lệ bao phủ BHYT trên địa bàn tỉnh còn thấp, mới chỉ đạt 70%. Đối tượng tham gia BHYT hiện tại chủ yếu là diện bắt buộc, còn đối với diện tự nguyện tham gia chưa nhiều, chủ yếu là người lớn tuổi, người có bệnh mãn tính, bệnh nan y tham gia nên tần suất khám bệnh và chi phí KCB cao, đó là một nguyên nhân tạo khó khăn cho phát triển BHYT và gây bội chi cho quỹ BHYT. Đặc biêt, người lao động nông, lâm, ngư nghiệp, lao động trong các doanh nghiệp tư nhân, doanh nghiệp cổ phần tham gia BHYT còn thấp. Đối tượng cận nghèo tham gia BHYT chưa cao, mặt dù đối tượng này có trách nhiệm phải đóng BHYT theo quy định của Luật và đã được Nhà nước hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng BHYT, Dự án y tế các tỉnh Bắc Trung bộ hỗ trợ 10% - 20%, người cận nghèo chỉ đóng 10% - 20%, nhưng việc thu BHYT vẫn còn gặp khó khăn. Tỷ lệ tham gia của các đối tượng bắt buộc khác như học sinh, sinh viên, chưa đạt 100% theo quy định. Việc cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi còn chậm, tình trạng đi KCB không có thẻ BHYT, phải sử dụng giấy khai sinh, giấy chứng sinh còn khá phổ biến, đã làm giảm tỷ lệ tham gia BHYT và tạo khó khăn trong quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT.
Thứ ba, việc thực hiện phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo định suất còn một số hạn chế: Bệnh viện có xu hướng giữ bệnh nhân để điều trị, hạn chế tối đa chuyển tuyến, hạn chế chi KCB tuyến xã để kết dư Quỹ, ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. Viêc thực hiện tính suất phí chung toàn tỉnh theo 6 nhóm đối tượng để khoán cho Bệnh viện Đa khoa tỉnhnhư quy định hiện nay của pháp luật là chưa hợp lý, gây hiện tượng thẻ BHYT trên địa bàn tỉnh có nhu cầu KCB cao, khả năng tiếp cận dịch vụ kỹ thuật cao, Quỹ KCB không đủ để chi, nguy cơ vượt Quỹ khám, chữa bệnh là tất yếu. Chất lượng khám, chữa bệnh của một số cơ sở y tế, nhất là tuyến cơ sở, chưa thực sự đáp ứng nhu cầu và sự hài lòng của đối tượng tham gia BHYT. Một số quy định về quyền lợi của người tham gia BHYT chưa rõ ràng, nhất là quy trình, thủ tục trong khám, chữa bệnh, chuyển tuyến, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bằng BHYT.
Thứ tư, vẫn còn tình trạng “lách luật” trong việc thực hiện khám, chữa bệnh của các đối tượng tham gia BHYT. Việc xác định tình trạng “cấp cứu” để hưởng
TRƯỜ NG ĐẠI HỌC KINH T Ế HU Ế
BHYT trong trường hợp KCB không đúng cơ sở y tế nơi đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu, không có giấy chuyển viện chưa có quy định cụ thể, nên việc xác định KCB trái tuyến, vượt tuyến có nguy cơ lạm dụng, dẫn đến chi đa tuyến tăng cao, khó kiểm soát, tăng nguy cơ bội chi Quỹ khám, chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa tại tỉnh Quảng Trị.
2.3.3. Nguyên nhân
Nguyên nhân chủ quan
Cấp ủy, chính quyền, mặt trận và các tổ chức đoàn thể một số nơi, nhất là cấp cơ sở chưa thực sự quan tâm, chưa đánh giá đúng vai trò, ý nghĩa của chính sách BHYT. Việc thanh kiểm tra, giám sát trong thực hiện chính sách pháp luật về BHYT chưa đồng bộ, hiệu quả chưa cao, lãi suất phạt tiền chậm đóng BHYT thấp hơn so với lãi suất ngân hàng; BHXH tỉnh không có chức năng thanh tra, xử lý những vi phạm về BHYT mà phải thông qua các cơ quan quản lý Nhà nước hoặc cơ quan chức năng và chế tài xử phạt các doanh nghiệp vi phạm hành chính chưa đủ mạnh để buộc doanh nghiệp thực hiện.
Chưa làm tốt công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật BHYT, thực hiện chưa thường xuyên, chưa sâu rộng, từ đó việc giúp cho người dân hiểu biết về các chính sách, vai trò vàý nghĩa của BHYT chưa cao, một bộ phận dân cư còn có tính ỷ lại, người sử dụng lao động né tránh việc đóng BHYT cho người lao động.
Chất lượng KCB của bệnh viện Đa khoa tỉnh, huyện và một số Trạm y tế xã, phường chưa thực sự đáp ứng nhu cầu và sự hài lòng của người bệnh, nên ảnh hưởng đến việc tham gia BHYT của nhân dân và việc đưa thẻ BHYT về KCB ban đầu tại Trạm y tế.
Sự phối hợp giữa các ngành chức năng liên quan trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT chưa chặt chẽ, thiếu đồng bộ. Cơ chế quản lý về BHYT, quy định nhiều cơ quan quản lý về BHYT gây khó khăn trong việc tổ chức thực hiện, đặc biệt là cơ quan BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh BHYT, phát sinh nhiều thủ tục hành chính phiền hà cho các bên liên quan.
Phân vùng, quy định tuyến khám, chữa bệnh còn chưa hợp lý, nhất là đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Việc bãi bỏ một số quy định hưởng quyền lợi khi khám, chữa bệnh (khi sinh, các phẫu thuật...) đã tạo tâm lý đợi ốm đau mới tham gia BHYT, đặc biệt đối với những đối tượng còn khó khăn.
TRƯỜ NG ĐẠI HỌC KINH T Ế HU Ế
Nguyên nhân khách quan
Điều kiện kinh tế của nhóm đối tượng cận nghèo thực sự không có khác biệt nhiều so với nhóm đối tượng nghèo, nhưng chính sách ưu đãi cho nhóm đối tượng cận nghèo này lại thấp hơn nhiều so với nhóm đối tượng nghèo. Mức hỗ trợ đóng
BHYT 70% có thể không đảm bảo cho người cận nghèo có khả năng tham gia BHYT, mặt khác còn có tâm lý ỷ lại sự bao cấp của Nhà nước, nên chưa tự giác
tham gia BHYT.
Ảnh hưởng của sự suy thoái kinh tế của cả nước nói chung, tỉnh Quảng Trị nói riêng, tác động đến sản xuất, kinh doanh của các doanh nghiệp, nhất là các doanh nghiệp vừa và nhỏ - nơi thu hút một số lượng lớn lao động. Để đối phó với những khó khăn đó, một số doanh nghiệp tìm biện pháp để cắt giảm chi phí hoạt động, trong đó có việc trốn đóng, nợ tiền đóng BHYT. Do vậy, việc bao phủ cho nhóm đối tượng là người lao động trong các doanh nghiệp tư nhân gặp nhiều khó khăn.
TÓM TẮT CHƢƠNG 2
Trong chương này, luận văn phân tích đánh giá thực trạng phát triển BHYT toàn dân tỉnh Quảng Trị giai đoạn 2015 - 2017. Kết quả nghiên cứu cho thấy, số đối tượng tham gia BHYT tăng 57.2017 người, trong đó nhóm đối tượng có tốc độ tăng lớn nhất là học sinh, sinh viên, nhóm đối tượng có tốc độ tăng thấp nhất là nhóm nghèo, cận nghèo. Việc quản lý quỹ BHYT ngày càng có hiệu quả đảm bảo chi trả và cân đối có kết dư quỹ. Tổng thu quỹ BHYT giai đoạn 2015 – 2017 tăng 52.583 triệu đồng, đạt 30,4%. Hoàn thiện và quy hoạch dần nơi khám chữa bệnh ban đầu và từng bước nâng cao chất lượng khám chữa bệnh để đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh và nâng cao quyền lợi của người tham gia BHYT. Luận vănkhảo sát 142 đối tượng theo nghề nghiệp về đánh giá dịch vụ BHYT tại tỉnh Quảng Trị. Nhìn chung việc đánh giá về mức phí và mức hưởng phí tham gia BHYT, thủ tục khám chữa bệnh BHYT của các nhóm đối tượng trênlà không có sự khác biệt.
Kết quả nghiên cứu chương 2, là cơ sở đề xuất giải pháp phát triển bảo hiểm y tế toàn dân tại tỉnh Quảng Trị được trình bày ở chương 3.
TRƯỜ NG ĐẠI HỌC KINH T Ế HU Ế
CHƢƠNG 3
GIẢI PHÁP PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN TẠI TỈNH QUẢNG TRỊ