PHẦN 2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
1.2. Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân
1.2.4. Các chỉ tiêu đánh giá phát triển bảo hiểm y tế toàn dân
1.2.4.1. Bao phủ về dân số tham gia BHYT
Tỷ lệ người tham gia BHYT trên tổng dân số là tiêu chí được theo dỏi và đánh giá cụ thể theo từng nhóm đối tượng và làm căn cứ xây dựng cơ chế phát triển
BHYT toàn dân.
Luật BHYT hiện nay đang quy định có 25 nhóm đối tượng và được xếp
thành 5 nhóm theo trách nhiệm đóng BHYT. Kết quả thực hiện BHYT năm 2016 của từng nhóm theo trách nhiệm đóng cho thấy:
- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng đạt tỷ lệ 77%,
trong đó đối tượng hành chính sự nghiệp có tỷ lệ tham gia đạt 100%;
TRƯỜ NG ĐẠI HỌC KINH T Ế HU Ế
- Nhóm do quỹ BHXH đóng đạt tỷ lệ 100%
- Nhóm do NSNN đóng có tỷ lệ 99,7%. Một số nhóm đối tượng do NSNN đóng vẫn chưa đạt tỷ lệ 100% như: trẻ em dưới 6 tuổi, điều này có liên quan đến
cách thức tổ chức thực hiện và cơ chế phối hợp của các cơ quan liên quan trong thực hiện BHYT đối với đối tượng thuộc trách nhiệm quản lý.
- Nhóm được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng như: cận nghèo đạt 90% và học sinh, sinh viên đạt 99%;
- Nhóm tự đóng toàn bộ mức đóng BHYT (tự nguyện tham gia BHYT) bao gồm nông dân, thân nhân người lao động, lao động tự do đạt tỷ lệ 28%.
Trong khoảng 22,8% dân số chưa tham gia BHYT gồm người lao động trong các doanh nghiệp, hộ kinh doanh cá thể, hộ gia đình cận nghèo được nhà nước hổ trợ 1 phần kinh phí đóng, nông dân, người lao động tự do và các đối tượng khác chưa tham gia BHYT.
1.2.4.2. Bao phủ về gói quyền lợi bảo hiểm y tế
- Cơ sở khám chữa bệnh BHYT: Tiêu chí này phản ánh độ bao phủ của mạng lưới cơ sở khám chữa bệnh BHYT và mức độ đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh theo phân cấp và phân tuyến phù hợp.
Người tham gia BHYT được đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu và được chuyển tuyến theo yêu cầu chuyên môn, trên cơ sở phân tuyến kỹ thuật của mạng lưới khám chữa bệnh. Các cơ sở thực hiện KCB BHYT bao gồm các cơ sở nhà nước, tư nhân ở tất cả các tuyến như phòng khám đa khoa, trạm y tế xã, bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến huyện, tỉnh, trung ương.
- Khám chữa bệnh BHYT và tiếp cận dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT:
Tiêu chí này phản ánh phạm vi dịch vụ y tế, tuyến khám và điều trị mà người tham gia BHYT được hưởng bao gồm danh mục bệnh được khám và điều trị, danh mục dịch vụ kỷ thuật y tế, danh mục thuốc và vật tư y tế…
1.2.4.3. Bao phủ về chi phí khám chữa bệnh và cân đối thu chi của quỹ BHYT
Tiêu chí này phản ánh tỷ lệ chi phí được chi trả từ quỹ BHYT/tổng chi phí khám chữa bệnh trên cơ sở cân đối thu chi của tổng quỹ BHYT.
Tiêu chí này được đánh giá theo tỷ lệ bình quân đối với toàn bộ người tham gia BHYT và được phân tích theo từng nhóm đối tượng để so sánh, làm cơ sở ban hành cơ chế BHYT phù hợp. TRƯỜ NG ĐẠI HỌC KINH T Ế HU Ế
1.2.5. Các nhân tố ảnh hƣởng đến phát triển bảo hiểm y tế toàn dân
Thực hiện BHYT toàn dân là một vấn đề lớn của những nước đã và đang
phát triển. Từ kinh nghiệm của nhiều nước trên thế giới, có thể đánh giá việc tổ chức thực hiện BHYT toàn dân không phải là một quá trình dễ dàng. Tổ chức y tế thế giới đã tổng kết lên 7 yếu tố có ảnh hưởng quan trọng đến quyết định tham gia BHYT của người dân:
1.2.5.1. Sự phát triển về kinh tế
Sự phát triển về kinh tế có tác động mạnh mẽ đến chính sách BHYT, sự tác động thuận hay nghịch với chính sách tùy theo sự điều tiết vĩ mô của nhà nước qua từng giai đoạn cụ thể. Trong khi đó thu nhập bình quân của người làm nông lâm, ngư nghiệp, tiểu thủ công hiện nay còn thấp so với những đối tượng lao động trong cơ quan nhà nước và các doanh nghiệp (theo ý kiến phỏng vấn tham khảo trên báo chí thì mức lương bình quân của cán bộ công chức, người lao động trong các đơn vị kinh doanh hiện nay mới chỉ đáp ứng đủ mức sống tối thiểu). Để người dân trích một phần thu nhập để chăm sóc sức khỏe cho bản thân bằng việc tham gia BHYT là rất khó khăn. Do đó mức thu nhập bình quân, mức thu nhập càng cao, càng ổn định thì càng có điều kiện thúc đẩy nhanh việc phát triển BHYT toàn dân. Điều kiện này đảm bảo thỏa mãn được nhu cầu chi phí y tế cơ bản cho toàn dân.
1.2.5.2. Cấu trúc của nền kinh tế
Cấu trúc của nền kinh tế, quy mô của lĩnh vực lao động chính quy và không chính quy. Khu vực lao động không chính quy càng lớn thì càng khó thực hiện BHYT toàn dân vì những khó khăn trong xác định đối tượng, xác định mức thu nhập để tính toán mức đóng BHYT toàn dân cũng như khó khăn về khả năng đóng góp của nhóm đối tượng tham gia.
1.2.5.3. Khả năng tổ chức thực hiện của hệ thống BHYT
Khả năng tổ chức thực hiện của hệ thống BHYT, liên quan đến cơ sở khám chữa bệnh, số lượng và chất lượng chuyên môn của đội ngũ cán bộ trong hệ thống y tế, thái độ phục vụ đối với người có thẻ BHYT trong khám chữa bệnh. Theo thông tin đăng tải của các cơ quan báo chí, tại 1 số diễn đàn trên trang Web và qua tiếp xúc với một số đối tượng KCB bằng thẻ BHYT, hiện nay vẫn còn có sự phân biệt đối xử giữa người KCB bằng thẻ BHYT và người không có thẻ, khả năng đáp ứng
TRƯỜ NG ĐẠI HỌC KINH T Ế HU Ế
và tiếp cận dịch vụ y tế Chất lượng khám chữa bệnh nhìn chung còn chưa đáp ứng nhu cầu KCB của nhân dân nhất là ở tuyến y tế cơ sở, điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị nghèo nàn, lạc hậu, năng lực cán bộ còn hạn chế về chuyên môn còn có những trạm y tế chưa có Bác sỹ, thái độ phục vụ của nhiều cơ sở KCB BHYT
chưa thật tốt, đã làm giảm lòng tin của người tham gia BHYT. Hệ thống y tế cơ sở thực chất mới đáp ứng được một phần về chăm sóc sức khỏe ban đầu chứ chưa đáp ứng đủ điều kiện khám chữa bệnh BHYT, nên việc chuyển đổi đăng ký ban đầu về y tế tuyếncơ sở chậm. Việc phân tuyến kỹ thuật chuyên môn trong khám chữa bệnh chưa phù hợp với mô hình bệnh tật dẫn đến người bệnh phải chuyển tuyến hoặc tự vượt tuyến. Từ đó tình trạng quá tải tại các bệnh viện, nhất là ở các cơ sở tuyến tỉnh, tuyến trung ương phần nào ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ. Đây cũng là nguyên nhân chính làm cho người dân không muốn tham gia BHYT, với nhiều người, BHYT chỉ thực sự có giá trị khi bị mắc bệnh nặng hoặc phải vào điều trị nội trú. Nên người dân vẫn còn dè dặt trong việc muaBHYT tự nguyện.
1.2.5.4. Công tác thông tin truyên truyền
Công tác thông tin truyên truyền để tổ chức, cá nhân, người dân hiểu biết về chính sách BHYT toàn dân và vai trò quan trọng của BHYT toàn dân đối với tổ chức, cá nhân, gia đình và xã hội. Thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân nhưng thực tế thời gian qua các cấp ủy Đảng, chính quyền chưa thấy rõ trách nhiệm tuyên truyền về chính sách BHYT, coi đây là trách nhiệm của riêng ngành BHXH nên công tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHYT ở một số địa phương chưa được quan tâm, đầu tư đúng mức. Đội ngũ cán bộ làm công tác tuyên truyền về BHYT vừa không đủ về số lượng, vừa chưa đáp ứng được yêu cầu về chất lượng và thiếu tính chuyên nghiệp. Nhiệm vụ tuyên truyền về chính sách BHYT phân công chưa rõ cơ quan nào là đầu mối. Công tác truyền thông, tuyên truyền thực hiện không thường xuyên và phương thức chưa phù hợp, chưa có chiều sâu dẫn tới việc tiếp cận với thông tin về chính sách BHYT còn rất ít, từ đó làm cho người dân chưa hiểu hết về chính sách BHYT.
1.2.5.5. Sự quan tâm và nhận thức của người tham gia
Sự quan tâm và nhận thức của người tham gia cũng dẫn đến việc triển khai thực hiện BHYT gặp không ít khó khăn, vướng mắc do một bộ phận người dân
TRƯỜ NG ĐẠI HỌC KINH T Ế HU Ế
không muốn tham gia BHYT. Mặc dù đã được tuyên truyền,phổ biến rộng rãi. Đây cũng là thực trạng đang diễn ra ở nhiều nơi.Vấn đề đặt ra hiện nay là người dân chưa thấy hết tầm quan trọng, giá trị của bảo hiểm y tế. Đồng thời người dân xem vấn đề chăm sóc sức khỏe cho bản thân, xem sức khỏe là tài sản vô giá, từ đó việc phát triển BHYT toàn dân mới đạt hiệu quả.
1.2.5.6. Truyền thống đoàn kết, chia sẻ khó khăn của nhân dân
Truyền thống đoàn kết, chia sẻ khó khăn của nhân dân trong mỗi quốc gia. Đây là điều dễ hiểu vì bản chất của BHYT toàn dân là sự chia sẻ nguy cơ, một người vì mọi người, từ đó người tham gia Bảo hiểm y tế mang ý thức chia sẻ vì cộng đồng.
1.2.5.7. Hệ thống chính sách văn bản pháp luật
Hệ thống chính sách văn bản phải thống nhất từ các bộ ngành đến các địa phương, không để các văn bản chồng chéo lẫn nhau giúp cho người thực hiện dễ dàng tiếp cận và triển khai một cách đồng bộ và thống nhất.
1.3. Kinh nghiệm phát triển bảo hiểm y tế toàn dân tại một số quốc gia trong khu vực, tại Việt Nam và bài học rút ra đối với tỉnh Quảng Trị khu vực, tại Việt Nam và bài học rút ra đối với tỉnh Quảng Trị
1.3.1. Kinh nghiệm tại một số quốc gia trong khu vực
1.3.1.1. Kinh nghiệm của Trung Quốc
BHYT ở Trung Quốc có hai loại: BHYT ở nông thôn (hợp tác y tế nông thôn) và BHYT ở thành phố (bảo hiểm cho nhân viên nhà nước; BH cho các xí nghiệp nhà
nước; bảo hiểm cho những người ăn theo công nhân xí nghiệp; Bảo hiểm cho các xí nghiệp tuyến quận, huyện; bảo hiểm cho các xí nghiệp tuyến xã, phường; bảo hiểm cho những người ăn theo công nhân địa phương). Trung Quốc ưu tiên đầu tư vào các dịch vụ cơ bản, nâng cao chất lượng cho các cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu. Tháng 9/2009, Đảng Cộng sản Trung Quốc có kế hoạch cải cách chính sách y tế, đầu tư 850 tỷ nhân dân tệ, tương đương với 92 tỷ euro trong ba năm sắp tới nhằm nâng cấp các dịch vụ y tế. Mục tiêu sau cùng là từ nay cho đến năm 2020, một tỷ ba trăm triệu dân Trung Quốc phải được hưởng các khoản BHYT tối thiểu. Năm 2010, Trung Quốc đưa 8 loại bệnh nặng vào danh mục điều trị BHYT như ung thư máu trẻ em, bệnh tim bẩm sinh trẻ em, ung thư vú, ung thư cổ tử cung ở phụ nữ... tại các đơn vị cấp tỉnh, khu tự trị và thành phố; 1/3 khu vực thuộc diện tính toán tổng thể y tế hợp tác nông
TRƯỜ NG ĐẠI HỌC KINH T Ế HU Ế
thôn mới sẽ đưa 12 căn bệnh như sứt môi và hở hàm ếch, ung thư phổi , ung thư thực quản , ung thư dạ dày. Tính đến cuối tháng 9 năm 2011, số người tham gia chế độ BHYT đã lên tới gần 1,3 tỷ người, chiếm trên 95% tổng dân số cả nước Trung Quốc. Tuy nhiên, thách thức đặt ra là khoảng cách thu nhập các khu dân cư lớn, mức đóng cao. Để giải quyết vấn đề này, Trung Quốc đang thực hiện cải cách mức đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, cải thiện thái độ phục vụ người dân.
1.3.1.2. Kinh nghiệm của Thái Lan
Năm 1997 Thái Lan công bố chiến lược BHYT toàn dân khi thu nhập bình quân vượt qua con số 2000 USD/người/năm (năm 2001 là 2853 USD). Cũng tại thời điểm 1997, số lao động trong nông nghiệp là công chức Nhà nước và thân nhân của họ thực chất vẫn hưởng chế độ cung cấp (bao cấp) trong KCB, được Ngân sách Nhà nước thanh toán toàn bộ chi phí KCB. Ở khu vực ngày người ta áp dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ. Đối tượng chính tham gia BHYT là người lao động làm công ăn lương trong các doanh nghiệp từ 1 lao động trở lên (khoảng 7 triệu người). Tỷ lệ đóng là 4,5% trong đó Nhà nước đóng 1/3, chủ sử dụng đóng 1/3 và người lao động đóng 1/3. Phương thức thanh toán chi phí trong khu vực này là khoán định suất. Còn lại 46 triệu dân được hưởng chế độ BHYT toàn dân. Theo chế độ này mỗi người đều được cấp 1 thẻ BHYT và mỗi lần đi khám bệnh hoặc vào nằm viện đều phải nộp 30% baht - còn gọi là “chương trình 30 baht”. Phương thức
thanh toán là khoán định suất đối với ngoại trú bằng 55% quỹ và theo nhóm chẩn đoán đối với nội trú bằng 45% quỹ. Thái Lan đang phải đối mặt với một loạt thách thức như sự lạm dụng BHYT, chi phí gia tăng, hệ thống quản lý phân tán, sự khác biệt khá lớn về quyền lợi giữa các khu vực đối tượng. Tuy vậy Thái Lan đặc biệt hoàn thành trong phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định xuất và đang tích cực triển khai phương thức thanh toán theo chẩn đoán.
1.3.1.3. Kinh nghiệm của Nhật Bản
Nhật Bản thực hiện luật BHYT bắt buộc từ năm 1922. Là quốc gia châu Á đầu tiên ban hành Luật BHYT toàn dân, nhưng đến năm 1961 chính sách BHYT toàn dân mới thực sự hoàn thành. Mức thu nhập bình quân khởi điểm của Nhật lúc bắt đầu triển khai BHYT toàn dân là 4.700 USD/người/năm. Có 2 loại quỹ BHYT chính ở Nhật: Quỹ BHYT quốc gia không có nghề nghiệp với khoảng 45 triệu thành
TRƯỜ NG ĐẠI HỌC KINH T Ế HU Ế
viên. Loại thứ hai là BHYT của người làm công ăn lương với khoảng 61 triệu thành viên. Bệnh nhân BHYT cùng chi trả chi phí KCB theo các mức khác nhau: người lao động tự do tự trả 30%, công chức tự trả 20% và người lao động hưởng lương tự trả 10%. Sau khi thực hiện BHYT toàn dân, BHYT của Nhật Bản đang đứng trước thử thách khủng hoảng tài chính do sự mất cân đối thu chi. Theo dự báo của BHYT Nhật Bản, năm 2001 quỹ tiếp tục bội chi khoảng 4,9 tỷ USD. Sau nhiều năm liên tục bội chi, quỹ dự phòng của BHYT quốc gia hoàn toàn cạn kiệt vào năm 2001. Nhu cầu cấp bách của hệ thống BHYT Nhật Bản hiện nay là làm sao giảm thiểu chi phí y tế nhưng triên khai là: Sử dụng thuốc hợp lý, thay đổi phương thức thanh toán theo phí dịch vụ bằng phương thức thanh toán khác, thực hiện khám chữa bệnh theo tuyến chuyên môn kỹ thuật.
1.3.2. Kinh nghiệm tạiViệt Nam
Tại Việt Nam, để mở rộng diện bao phủ BHYT, việc phát triển BHYT từ nhân dân nhằm huy động số đông người dân tham gia BHYT, tạo điều kiện để người dân được tiếp cận với các dịch vụ y tế kỹ thuật cao cần phải có những giải pháp và bước đi riêng, phù hợp với thực tiễn của mình. Dưới đây là kinh nghiệm của một số tỉnh thành phố [12].
1.3.2.1. Kinh nghiệm tại tỉnh Thừa Thiên Huế
TT-Huế là tỉnh cực Nam của vùng duyên hải Bắc Trung bộ, nằm trên trục giao thông Bắc - Nam về đường bộ, đường sắt, đường biển và đường hàng không. Với diện tích hơn 5.050 km2, dân số gần 1,2 triệu người. TT-Huế có thành phố Huế - Cố đô của Việt Nam, là đô thị loại I, thành phố di sản văn hóa thế giới, thành phố Festival và theo quy hoạch, Huế là 1 trong 5 đô thị cấp quốc gia, khu vực và quốc tế; là trung tâm văn hóa, du lịch; trung tâm y tế chuyên sâu; trung tâm đào tạo đa ngành, đa lĩnh vực của miền Trung và cả nước. TT-Huế còn là nơi hội tụ đầy đủ các tiềm