Năm Chỉ tiêu ĐVT 2015 2016 2017 So sánh 2016/2015 2017/2016 ± % ± % 1. Số thẻ thẻ 434.692 476.099 491.899 41.407 9,5 15.800 3,3 2. Tổng số lượt KCB lượt 292.077 329.923 391.091 37.846 13,0 61.168 18,5
3. Tần suất KCB 1 đối tượng lần 0,67 0,69 0,80 0 3,1 0 14,7
4. Tổng quỹ BHYT trđ 492.710 632.839 637.499 140.130 28,4 4.660 0,7
5. Tổng chi KCB BHYT trđ 485.978 624.762 629.872 138.784 28,6 5.110 0,8
6. Cân đối quỹ (4)-(5) trđ 6.732 8.077 7.627 1.346 20,0 -450 -5,6
7. Tổng chi/số thẻ ngđ 1.118 1.312 1.280 194 17,4 -32 -2,4
8. Mức chi bq/lượt KCB ngđ 945 1.102 970 157 16,6 -132 -12,0
Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị
Qua Bảng 2.18, cho thấy tổng chi quỹ BHYT hàng năm tăng, cân đối quỹ từ năm 2012 đến nay thường xuyên có kết dư quỹ KCB BHYT cho thấy Quỹ BHYT luôn luôn đảm bảo nguồn tài chính đáp ứng nhu cầu thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho mọi đối tượng theo cơ chế hiện hành. Mức chi bình quân cho 01 lượt khám chữa bệnh năm 2016 hơn so với năm 2015 cho thấy khi giá dịch vụ y tế tăng, các chi phí cho một lượt khám chữa bệnh tăng lên theo yêu cầu chuyên môn y tế, người tham gia BHYT luôn được quỹ BHYT đảm bảo chi trả. Mức chi bình quân cho một lượt khám chữa bệnh tăng lên còn cũng phản ánh chất lượng khám chữa bệnh ngày càng được nâng cao.
2.2.3.3. Thực trạng công tác tổ chức khám chữa bệnh và chất lượng dịch vụ
BHYT
Hàng năm, BHXH tỉnh Quảng Trị đã phối hợp với Sở Y tế tỉnh chỉ đạo BHXH các huyện, thị xã, thành phố, bệnh viện Đa Khoa tỉnh Quảng Trị thực hiện
TRƯỜ NG ĐẠI HỌC KINH T Ế HU Ế
ký hợp đồng KCB BHYT đảm bảo kịp thời KCB cho người tham gia BHYT ngay từ đầu năm.
Về cơ bản, các cơ sở khám chữa bệnh đã phối hợp chặt chẽ với cơ quan BHXH thực hiện tổ chức hoạt động khám chữa bệnh BHYT đúng quy trình, từ bước tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ BHYT đến lập thủ tục đăng ký khám chữa bệnh, thực hiện chẩn đoán theo chuyên môn kỷ thuật và trả kết quả. Tuy nhiên vẫn tồn tại một số hạn chế nhất định:
Bước tiếp nhận hồ sơ, làm thủ tục ban đầu: Chưa được trang bị máy móc để quản lý và hướng dẫn người bệnh theo thứ tự thời gian đăng ký, công việc này được thực hiện hoàn toàn thủ công kể cảtại Bệnh viện Đa khoa tỉnh, do đó việc lập hồ sơ chậm, lộn xộn, không có ưu tiên cho người già và trẻ em, thứ tự bệnh nhân hoàn toàn phụ thuộc vào nhân viên làm thủ tục.
Bước chẩn đoán: Tại các cơ sở không có hệ thống chỉ dẫn trình tự khám bệnh theo yêu cầu chuyên môn, người bệnh phải nhờ sự hướng dẫn của nhân viên y tế, không chủ động được trong quá trình di chuyển theo trình tự khám bệnh, làm mất nhiều thời gian chờ đợi của người bệnh.
Bước trả kết quả và chỉ định điều trị: bước này được thực hiện riêng lẻ từng khoa khám bệnh, người bệnh phải tự đưa kết quả tới phòng tổng hợp, không tổ chức trả kết quả dưới dạng “một cửa” sau khi công việc chẩn đoán tổng hợp đã được hoàn tất.
Thanh toán, cấp phát thuốc, trả hồ sơ: Thanh toán 100% bằng tiền mặt bằng phương pháp kế toán thủ công, tại quầy thanh toán thường xảy ra chen lấn, xô đẩy và chờ đợi lâu.
Hoạt động cấp cứu: Công tác cấp cứu tại các cơ sở y tế, đặc biệt là tại các bệnh viện đa khoa chưa thực sự theo yêu cầu của người bệnh, việc cấp cứu đôi lúc còn chậmdo phải chờ hoàn tất thủ tục kiểm tra hồ sơ BHYT...
Các dịch vụ kèm theo: Các dịch vụ cung cấp thực phẩm, nước uống, vệ sinh... tại các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện tương đối tốt. Hiện nay, 100% cơ sở y tế đều sử dụng dịch vụ thuê ngoài đối với hoạt động này do vậy chất lượng và thời gian đảm bảo, đáp ứng yêu cầu phục vụ người bệnh.
Qua phân tích thực trạng chất lượng BHYT trên các khía cạnh như năng lực khám chữa bệnh của các cơ sở y tế tham gia dịch vụ BHYT, khả năng tiếp cận các
TRƯỜ NG ĐẠI HỌC KINH T Ế HU Ế
dịch vụ y tế và chất lượng khám chữa bệnh, mức độ bao phủ về chi phí khám chữa bệnh cho thấy trên địa bàn tỉnh Quảng Trị cơ sở vật chất, trang thiết bị kỷ thuật và nguồn nhân lực chưa đáp ứng toàn diện nhu cầu sử dụng dịch vụ BHYT của người dân, hệ thống cơ sở y tế tham gia dịch vụ BHYT chưa được mở rộng để người tham gia BHYT được quyền chủ động lựa chọn đơn vị cung cấp dịch vụ. Thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh đầy đủ, đúng quy định, nguồn quỹ thường xuyên có kết dư đảm bảo sẵn nguồn tài chính sẵn sàng chi trả cho người tham gia BHYT.Mặt
khác, công tác tổ chức khám chữa bệnh, thủ tục BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh chưa được cải cách đáng kể, nhưng vẫn còn nhiều khó khăn cho người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh.
2.2.4. Tổ chức thực hiện phát triển bảo hiểm y tế toàn dân
2.2.4.1. Công tác lãnh đạo, chỉ đạo của cấp ủy, chính quyền các cấp
Luật BHYT năm 2008 và Luật Sửa đổi, bổ sung được ban hành là dấu mốc quan trọng trong quá trình triển khai thực hiện chính sách BHYT trong giai đoạn phát triển mới của đất nước. Đó là cơ sở pháp lý quan trọng và cao nhất trong thực hiện chính sách BHYT, tạo điều kiện từng bước hoàn thiện chính sách pháp luật, mở rộng diện bao phủ BHYT, hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân.
Thực tế trước khi có Luật BHYT, trong thời gian dài cấp ủy chính quyền địa phương hầu như không có văn bản chỉ đạo triển khai. Ngay sau khi có Luật BHYT, trên cơ sở sự chỉ đạo của Trung ương và tình hình thực tế của địa phương, cấp ủy chính quyền từ tỉnh đến cơ sở đã ban hành nhiều văn bản chỉ đạo thực hiện cũng như tháo gỡ các khó khăn vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách pháp luật về BHYT, qua đó nhằm tăng cường sự lãnh đạo, chỉ đạo của các cấp ủy đảng, chính quyền các địa phương trong việc thực hiện chính sách BHYT. Thực hiện Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị (khóa XI) về “Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 - 2020”. Sau khi có Nghị quyết số 21-NQ/TW, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã tham mưu UBND tỉnh trình Ban Thường vụ Tỉnh ủy ban hành Chương trình hành động số 70-CTHĐ/TU ngày 02/7/2013 của Tỉnh ủy Quảng Trị. Đồng thời, UBND tỉnh đã ban hành Kế hoạch số 3491/KH-UBND ngày 21/10/ 2013, về triển khai thực hiện Chương trình hành động số 70- CTHĐ/TU của Ban Thường vụ Tỉnh ủy thực hiện Nghị quyết 21-
TRƯỜ NG ĐẠI HỌC KINH T Ế HU Ế
NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 - 2020 với mục tiêu đến năm 2015: Phấn đấu có 80% dân số tham gia BHYT và đến năm 2020 phấn đấu có 90% dân số tham
gia BHYT. Tình hình ban hành văn bản và kế hoạch tổ chức thực hiện BHYT toàn dân tại tỉnh Quảng Trị được trình bày ở bảng sau.
Bảng 2.19. Tình hình ban hành văn bản và kế hoạch tổ chức thực hiện BHYT toàn dân tại tỉnh Quảng Trị giai đoạn 2015-2017
ĐVT: Văn bản Năm Chỉ tiêu 2015 2016 2017 So sánh 2016/2015 2017/2016 ± % ± % 1. Văn bản chỉ đạo 12 15 21 3 25,0 6 40,0 Trong đó:
Chính phủ quy định chi tiết 3 4 6 1 33,3 2 50,0
Công văn chỉ đạo của UBND tỉnh 9 11 15 2 22,2 4 36,4
2. Kế hoạch kiểm tra 6 7 10 1 16,7 3 42,9
Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị
Qua Bảng 2.19, cho thấy UBND tỉnh Quảng Trị đã ban hành kế hoạch công tác hàng năm và nhiều văn bản chỉ đạo. Cụ thể năm 2015, tỉnh đã ban hành 9 văn bản chỉ đạo, với 6 kế hoạch kiểm tra; năm 2017 là 15 văn bản chỉ đạo với 10 kế hoạch kiểm tra, tăng 42,9% so với 2016. Cụ thể như sau:
- Tỉnh ủy Quảng Trị đã ban hành chỉ thị số 08-CT/TU ngày 27/7/2012 của Ban thường vụ tỉnh ủy về tăng cường lãnh đạo công tác BHXH, BHYT trên địa bàn.
- Đối với UBND tỉnh, thực hiện Quyết định số 538/2012/QĐ- TTg của Thủ tướng Chính phủ về lộ trình thực hiện BHYT toàn dân, UBND tỉnh đã ban hành Kế hoạch số 3491/KH-UBND ngày 21/10/2013 của UBND tỉnh về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020; Công văn số
17/UBND-VX ngày 3/01/2014 về tăng cường công tác cấp thẻ BHYT cho các đối tượng ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng BHYT; Công văn số 870/UBND-VX
ngày 28/3/2014 về việc khẩn trương thực hiện BHYT cho một số đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo theo Quyết định số 705/QĐ-TTg ngày 8/5/2013 của Thủ tướng Chính phủ; Chỉ thị số 11/CT- UBND ngày 01/8/2014 về tăng cường công tác
TRƯỜ NG ĐẠI HỌC KINH T Ế HU Ế
BHYT HSSV; Quyết định số 2219/QĐ-UBND ngày 15 tháng 9 năm 2016 quyết định điều chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2016 - 2020.
Bên cạnh đó, các các Sở, ban, ngành đã ban hành công văn số 1055/SGDĐT-
VP ngày 8/8/2012 của Sở Giáo dục và Đào tạo về tổ chức thực hiện BHYT HSSV và công tác y tế học đường năm học 2012-2013; Kế hoạch số 1206/KHPH- UBMTTQ-BHXH ngày 11/11/2016 giữa UBMTTQ và BHXH tỉnh về Phối hợp tổ chức Hội nghị tuyên truyền chính sách pháp luật về BHXH, BHYT và nhiều văn bản có liên quan khác.
Đặc biệt, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã ban hành công văn số 766/BHXH-PT ngày
06/08/2012 của BHXH tỉnh Quảng Trị về hướng dẫn BHYT HSSV năm học 2012-
2013; Công văn số 732/BHXH-PT ngày 19/7/2013 về việc tăng cường công tác thu và phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT; Công văn số 1214/BHXH-PT ngày
25/11/2013 về việc tăng cường công tác thu BHXH, BHYT, BHTN và giảm nợ đọng; Công văn số 649/BHXH-PT ngày 22/8/2014 về việc tăng cường công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT; Công văn số 473/BHXH-PT ngày 10/6/2015
về việc tăng cường biện pháp thu và phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN; Công văn 201/BHXH-KTTN ngày 3/3/2016 về việc phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT; Công văn số 1024/BHXH-QLT ngày 4/10/2016 về việc tăng cường biện pháp thu và phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN.
Như vậy, quá trình triển khai thực hiện chính sách BHYT tại tỉnh Quảng Trị luôn được xác định là một trong những trọng tâm trong công tác xây dựng các văn bản chương trình, kế hoạch hàng năm. Những văn bản trên là căn cứ pháp lý quan trọng giúp cho quá trình triển khai thực hiện chính sách BHYT toàn dân tại tỉnh Quảng Trịđạt mục tiêu.
2.2.4.2. Công tác tổ chức mạng lưới đại lý và cộng tác viên BHYT
Việc hình thành và phát triển hệ thống đại lý thu BHXH, BHYT đã hỗ trợ rất nhiều cho tỉnh Quảng Trị trong công tác tuyên truyền, vận động, phát triển đối tượng tham gia và bước đầu mang lại hiệu quả tích cực. Những năm qua, công tác cũng cố, xây dựng hệ thống đại lý thu BHXH, BHYT luôn được tỉnh Quảng Trị, chú trọng, đặc biệt là xây dựng hệ thống đại lý thu BHYT rộng khắp các xã, thị trấn.
TRƯỜ NG ĐẠI HỌC KINH T Ế HU Ế
Bảng 2.20. Thực trạng tổ chức đại lý thu BHYT tại tỉnh Quảng Trị giai đoạn 2015-2017 Năm Chỉ tiêu ĐVT 2015 2016 2017 So sánh 2016/2015 2017/2016 ± % ± % 1. Đại lý BHXH huyện 228 283 374 55 24,0 91 32,3
- Điểm thu điểm 328 465 620 137 41,7 155 33,3
- Nhân viên đại lý thu người 374 529 693 155 41,5 164 31,0
2. Đại lý Bưu điện huyện 91 137 201 46 50,0 64 46,7
- Điểm thu điểm 100 155 228 55 54,5 73 47,1
- Nhân viên đại lý thu người 100 182 292 82 81,8 109 60,0
Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị
Qua Bảng 2.20, cho ta thấy thực trạng tổ chức đại lý thu BHYT tại các phường, xã, thị trấn trên địa bàn tỉnh Quảng Trị tăng lên theo qua 3 năm 2015-2017,
với tổng số đại lý thu tính đến 31/12/2017 tại BHXH huyện là 374 đại lý, bưu điện là 201 đại lý, với 228 điểm thu BHYT và 292 nhân viên Đại lý thu. Nhưng trong khi đó thực trạng về năng lực làm đại lý thu BHYT của các đại lý xã, thị trấn chưa đáp ứng được yêu cầu, đòi hỏi trong công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT. Do đội ngũ nhân viên đại lý thu chưa được đào tạo, trang bị các hiểu biết về chính sách BHYT, cũng như một số nhân viên đại lý thu là cán bộ công chức xã làm kiêm nhiệm nên chưa đầu tư nhiều thời gian cho công tác khai thác, phát triển đối tượng tham gia BHYT. Ở những địa bàn vùng nông thôn, vùng sâu vùng xa, hoạt động của các nhân viên Đại lý thu BHYT lại càng khó khăn. Một phần do trình độ dân trí chưa tiếp cận thông tin về chính sách, pháp luật BHXH, BHYT và một phần do cuộc sống còn khó khăn nên rất khó vận động để người dân tham gia BHYT.
2.2.4.3. Công tác mạng lưới các cơ sở khám chữa bệnh BHYT
Để tiếp tục nâng cao chất lượng công tác chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân trên địa bàn tỉnh Quảng Trị trong tình hình mới, đây thực sự là thách thức không nhỏ của tỉnh Quảng Trị trong việc kiện toàn, củng cố và nâng cao chất lượng mạng lưới cơ sở khám chữa bệnh trong thời gian tới.
TRƯỜ NG ĐẠI HỌC KINH T Ế HU Ế
Bảng 2.21. Công tác tổ chức các cơ sở khám chữa bệnh BHYT
tại tỉnh Quảng Trị giai đoạn 2015-2017
Năm Chỉ tiêu ĐVT 2015 2016 2017 So sánh 2016/2015 2017/2016 ± % ± % 1. Bệnh viện cái 12 12 12 0 0,0 0 0,0
2. Phòng khám đa khoa khu vực cái 8 8 8 0 0,0 0 0,0
3. Trạm y tế xã, phường, thị trấn cái 141 141 141 0 0,0 0 0,0
Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị
Qua Bảng 2.21, với dân số đông, diện tích rộng nhưng trên địa bàn tỉnh chỉ
có 12 Bệnh viện đa khoa, 8 Phòng khám đa khoa khu vực. Do vậy tình trạng quá tải về giường bệnh, quá đông bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú thường xuyên diễn ra với thời gian dài sẽ dẫn tới nguy cơ không đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh và an toàn của bệnh nhân. Thời gian KCB cho bệnh nhân ít, đặc biệt là bệnh nhân đến KCB tại khu vực Khoa Khám bệnh đông làm cho các bác sỹ không có đủ thời gian khám và tư vấn cho bệnh nhân. Việc kê thêm giường bệnh, nhận quá đông bệnh nhân trong khi diện tích mặt bằng không tăng, cơ sở vật chất đầu tư không hợp lý và đúng thiết kế, thiếu nhân lực sẽ dẫn tới bệnh viện không đảm bảo được các tiêu chuẩn kỹ thuật vận hành theo quy định.
Ở đây cũng do một phần cơ sở vật chất, máy móc thiết bị và đội ngũ y bác sỹ tại tuyến trạm y tế xã, thị trấn chưa đáp ứng được yêu cầu khám chữa bệnh của người dân, đồng thời cũng do tâm lý e ngại tuyên cơ sở của người bệnh và người nhà bệnh nhân thường lựa chọn tuyên trên. Nên việc quá tải tại Bệnh viện tuyến