Chƣơng 2 CÁC HOẠTĐỘNG THỰC HIỆNTRONG QUÁ TRÌNH CAN THIỆP
2.2. Hoạtđộng thựchiện can thiệp
2.2.1. Giai đoạn 1: Thiết kế can thiệp
2.2.1.1. Nhận diện cộng đồng
Nhận diện cộng đồng là bƣớc đầu tiên trong một chuỗi những hoạt động can thiệp do NVXH thực hiện. Q trình này có thể có nhiều tên gọi khác nhau nhƣ: chẩn đoán cộng đồng, nhận diện cộng đồng, phân tích cộng đồng,… nhƣng chúngđều giống nhau ở mục đích chung là nhằm tăng sự hiểu biết của NVXH về nhiều lĩnh vực khác nhau của đời sống cộng đồng. Nhận diện cộng đồng giúp NVXH xác định bối cảnh hoạt động của can thiệp, hiểu biết về điều kiện kinh tế xã hội, văn hóa, chính trị của cộng đồng. Việc hiểu biết một cách đầy đủ và có hệ thống về thực trạng hiện nay của cộng đồng sẽ giúp NVXH xác định đúng vấn đề, từ đó làm cơ sở cho quá trình xây dựng một đề tài can thiệp phản ánh đúng tình hình thực tiễn, có tính khả thi. Theo đó, tùy vào mục tiêu, nội dung và phạm vi mà mỗi can thiệp sẽ có những định hƣớng khác nhau để thu thập những thông tin cần thiết. Định hƣớng của tổ chức hỗ trợ và NVXH thực hiện can thiệp này là tập trung sự quan tâm vào các vấn đề về sức khỏe của ngƣời dân. Do đó, bên cạnh những thông tin chung nhƣ: đặc điểm dân số, tình hình kinh tế xã hội, các yếu tố văn hóa, cơ sở hạ tầng, cơ cấu quản lý, các tổ chức cộng đồng,… NVXH cần tìm hiểu những thông tin sâu hơn về hệ thống y tế địa phƣơng, bao gồm: cơ cấu quản lý, năng lực hiện tại, mối liên hệ giữa các phòng ban…, cũng nhƣ các vấn đề sức khỏe của ngƣời dân, các nguồn lực tại chỗ và những thông tin liên quan khác. Có thể thấy, có nhiều cách thu thập thơng tin khác nhau và quá trình này cũng trải qua nhiều bƣớc. Q trình thu thập thơng tin để nhận diện cộng đồng trong đề tài can thiệp này đƣợc NVXH thực hiện qua những bƣớc sau:
a) Sử dụng internet để tìm kiếm những thơng tin chung về tình hình địa lý, kinh tế, xã hội, dân cƣ...của huyện.
b) Điện thoại trao đổi với cán bộ Phòng y tế huyện để có thêm thơng tin về tình hình y tế địa phƣơng.
c) Bố trí các cuộc gặp trực tiếp với lần lƣợt lãnh đạo của các cơ quan y tế huyện, bao gồm: cán bộ của Phòng y tế, Trung tâm y tế dự phòng và Bệnh viện huyện
để thu thập những thông tin, số liệu, báo cáo cần thiết về hoạt động của ngành y tế địa phƣơng cũng nhƣ những vấn đề sức khỏe phổ biến của ngƣời dân.
d) Khảo sát cơ sở hạ tầng và tìm hiểu hoạt động khám chữa bệnh tại Bệnh viện huyện, Trung tâm y tế dự phòng huyện và hai Trạm y tế xã (mỗi điểm ½ ngày) để nắm đƣợc những thơng tin thực tế.
e) Trò chuyện với một số bệnh nhân gặp ngẫu nhiên tại Bệnh viện huyện để nghe ý kiến của họ về nhu cầu chăm sóc sức khỏe của ngƣời dân và mức độ đáp ứng của hệ thống y tế địa phƣơng.
f) Họp và phân tích thơng tin để nhận diện vấn đề của cộng động giữa các thành viên trong BĐH cộng đồng.
Sau khi hoàn thành các bƣớc nêu trên, NVXH đã hình dung ra một bức tranh khá phong phú về huyện Tiên Yên. Trong đó, các vấn đề liên quan đến sức khỏe ngƣời dân đƣợc phát hiện cũng khá đa dạng, bao gồm: suy dinh dƣỡng trẻ em, chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em khi sinh, nƣớc sạch vệ sinh môi trƣờng, dịch sốt xuất huyết, mang thai ngoài ý muốn, viêm nhiễm đƣờng sinh sản, bệnh lây truyền qua đƣờng tình dục và HIV/AIDS. Đây là những thơng tin quan trọng giúp NVXH xây dựng kế hoạch hoạt động cho các bƣớc tiếp theo.
2.2.1.2. Xác định nhu cầu
Xác định nhu cầu là một trong những khâu quan trọng trong tiến trình xây dựng đề tài can thiệp. Nhu cầu là một hiện tƣợng tâm lý của con ngƣời; là đòi hỏi, mong muốn, nguyện vọng của con ngƣời về vật chất và tinh thần để tồn tại và phát triển.17Vì vậy, nếu một can thiệp theo hƣớngPTCĐ đƣợc xây dựng mà không dựa trên nhu cầu thực tế của của ngƣời dân, khơng đáp ứng nguyện vọng của ngƣời dân thì can thiệp đó sẽ có nguy cơ bị thất bại rất lớn. Xác định nhu cầu, nói cách khác, là việc đo lƣờng những cách biệt giữa “tình trạng thực” và “tình trạng mong muốn đạt đƣợc”, xét xem những tình trạng nào cần đƣợc ƣu tiên giải quyết trƣớc. Cùng một thời điểm, một cộng đồng có thể có nhiều nhu cầu khác nhau. Trong khi đó, một đề tài can thiệp chỉ có thể tập trung vào giải quyết một hoặc hai nhu cầu cụ thể. Vì vậy, xác định nhu cầu cũng bao gồm cả khâu đánh giá những nhu cầu cần ƣu tiên giải
quyết trên cơ sở những tiềm năng và nguồn lực hiện có. Có nhiều phƣơng pháp đánh giá nhu cầu cộng đồng khác nhau, từ đơn giản đến phức tạp nhƣ quan sát, phỏng vấn, thảo luận nhóm, đến điều tra, khảo sát, … Quy mô của một cuộc đánh giá nhu cầu cũng khác nhau từ nhỏ đến lớn. Tùy thuộc vào chƣơng trình, mục đích và nguồn lực của mỗi chƣơng trình can thiệp khác nhau, NVXH sẽ cân nhắc để lựa chọn phƣơng pháp và quy mô tiến hành phù hợp.
Trong can thiệp này, NVXH đã sử dụng một số kỹ thuật của phƣơng pháp đánh giá nhanh có sự tham gia của ngƣời dân, gọi tắt là PRA (Participatory Rapid Appraisal) để xác định nhu cầu cộng đồng.
Kỹ thuật PRA đƣợc phát triển vào đầu những năm 1979. Đây là một phƣơng pháp tìm hiểu về địa phƣơng theo hệ thống bán chính qui đƣợc tiến hành ở một địa điểm cụ thể bởi một nhóm liên ngành và đƣợc thiết kế để thu thập đƣợc những thông tin cần thiết và những giả thuyết cho sự phát triển nông thôn. Mục tiêu của phƣơng pháp này là xã hội có thể chấp nhận, có hiệu quả kinh tế, và hệ sinh thái phát triển bền vững. PRA giả định rằng sự tham gia tích cực của các cộng đồng địa phƣơng vào suốt các tiến trình của các chƣơng trình/đề án phát triển nơng thơn là yếu tố quyết định sự thành công.PRA đƣợc thực hiện bởi một nhóm liên ngành trong một thời gian ngắn (ít nhất 4 ngày, nhƣng khơng q 3 tuần) và dựa trên các thông tin thu thập từ trƣớc, quan sát trực tiếp và phỏng vấn khi cần thiết trong trƣờng hợp có những câu hỏi khơng thể xác định đƣợc trƣớc đó.18 Ở Việt Nam, từ cuối những năm 80, ngày càng nhiều nhiều tổ chức quốc tế (nhƣ Ngân hàng thế giới [WB], UNDP, FAO, IFAD, FADO, IDRC, ...), các cơ quan nghiên cứu, phát triển trong nƣớc đã sử dụng PRA để xây dựng và thực hiện các chƣơng trình, đề án ở nhiều qui mô khác nhau về quản lý tài nguyên thiên nhiên, phát triển nông nghiệp và nơng thơn. PRA đặc biệt thích hợp trong PTCĐ vì nó có sự tham gia của nhóm đánh giá và các thành viên cộng đồng trong mọi khía cạnh của nghiên cứu, sử dụng các công cụ nghiên cứu, thu thập thơng tin và phân tích kết quả. Số liệu đƣợc thu thập trong các đánh giá có sự tham gia của cộng đồng thƣờng bảo đảm chính xác và hữu ích. Thơng tin thu thập đƣợc có thể tiến hành phân tích tại chỗ cho thấy rõ ngay các thông tin cần bổ sung trƣớc khi rời khỏi hiện trƣờng. Trong PRA có nhiều kỹ
thuật khác nhau nhƣ: vẽ bản đồ, lịch thời vụ, biểu đồ xu hƣớng, biểu đồ quan hệ nhân quả, phỏng vấn bán cấu trúc…Trong can thiệp này, NVXH sử dụng bốn kỹ thuật chính là thảo luận nhóm trọng tâm, biểu đồ Venn, biểu đồ nhân quả (còn gọi là biểu đồ xƣơng cá) và điều tra khảo sát.
Thảo luận nhóm tập trung: Thảo luận nhóm tập trung là một phƣơng pháp thu thập thông tin về một chủ đề cụ thể đƣợc xác định thông qua việc trao đổi giữa các thành viên có cùng một đặc điểm hoặc kinh nghiệm. Cuộc thảo luận đƣợc dẫn dắt bởi một ngƣời điều hành có những kỹ năng cần thiết nhƣ quan sát, đặt câu hỏi, khích lệ…để dẫn dắt, lơi kéo các thành viên cùng tham gia vào cuộc trao đổi một cách sôi nổi và tự nhiên. Yêu cầu của phƣơng pháp này là chủ đề thảo luận tập trung trong phạm vi hẹp, các thành viên tham gia phải có chung một số đặc điểm hay kinh nghiệm về vấn đề đƣợc thảo luận. Phƣơng pháp này có ƣu điểm là cung cấp thông tin nhanh, nhiều, rẻ tiền, dễ đƣợc ngƣời dân chấp nhận và phù hợp trong việc tìm hiểu quan niệm, thái độ của cộng đồng mà những phƣơng pháp định lƣợng không phát hiện đƣợc.
Thực hiện kỹ thuật này, NVXH đã tiến hành thảo luận với hai nhóm nữ giới và hai nhóm nam giới, tại hai thôn, thuộc hai xã khác nhau, mỗi thơn gồm một nhóm nam và một nhóm nữ (một thôn gần trung tâm huyện, một thôn xa trung tâm huyện). Mỗi nhóm gồm có bảy ngƣời dân tình nguyện tham gia.
Bảng 2: Cỡ mẫu của đánh giá nhu cầu Số thơn Số nhóm Số thơn Số nhóm
mỗi thơn
Số khách thể điều tra mỗi nhóm
Tổng
Mẫu điều tra 2
1 thôn gần TT huyện, 1 thôn xa TT huyện 2 2 nhóm nam, 2 nhóm nữ 7 28
Trƣớc khi thựchiện thảo luận nhóm NVXH chuẩn bị sẵn một số câu hỏi trọng tâm và căn cứ vào câu trả lời của những ngƣời tham gia thảo luận, ngƣời điều hành sẽ khai thác tiếp những thông tin sâu hơn.
Một số câu hỏi chính dùng trong thảo luận nhóm để xác định nhu cầu của ngƣời dân.
1. Vấn đề sức khỏe đƣợc ngƣời dân quan tâm nhiều nhất?
2. Những bệnh ngƣời dân thƣờng mắc, mức độ bị bệnh, loại bệnh? 3. Cách trị bệnh, dấu hiệu nhận biết?
4. Nguyên nhân gây bệnh?
5. Nhận xét về hệ thống y tế địa phƣơng?
6. Những khó khăn và thuận lợi khi tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế? 7. Cách ngƣời dân giải quyết những khó khăn?
8. Nguyện vọng và đề xuất?
Biểu đồ Venn: Đây là một kỹ thuật sử dụng cơng cụ hình học trực quan để
giúp những ngƣời tham gia thảo luận nhóm dễ dàng hơn trong việc nêu và phân loại vấn đề. NVXH thƣờng dùng biểu đồ Venn để phân loại và xếp hạng ƣu tiên cho những vấn đề của cộng đồng đƣợc những ngƣời thảo luận nêu ra.
Thực hiện kỹ thuật này, trƣớc tiên, NVXH hƣớng dẫn những ngƣời tham gia thảo luận liệt kê những vấn đề sức khỏe mà ngƣời dân địa phƣơng quan tâm bằng cách viết mỗi vấn đề lên một tấm bìa màu đƣợc chuẩn bị trƣớc. Sau đó, NVXH dùng một tờ giấy Ao, vẽ một hình trịn to và yêu cầu những ngƣời tham gia xếp những tấm bìa màu đã đƣợc ghi thơng tin vào hình trịn theo tiêu chí vấn đề nào đƣợc quan tâm nhiều thì xếp vào phía tâm hình trịn, vấn đề đƣợc quan tâm ít hơn thì dán ra xa tâm hình trịn. Trong suốt quá trình những ngƣời tham gia thảo luận dán các tấm bìa mầu, NVXH thƣờng xuyên đặt câu hỏi "tại sao?" để nghe sự giải thích. Cuối cùng, NVXH tóm tắt lại những ý kiến đƣợc ngƣời dân thống nhất và ghi lại hình ảnh của sơ đồ này làm dữ liệu.
Hình 10: Biểu đồ Venn thể hiện các vấn đề sức khỏe đƣợc ngƣời dân quan tâm
Biểu đồ nhân quả: Đây là một kỹ thuật thu thập thông tin khác mà NVXH
dùng để định hƣớng cuộc thảo luận nhằm tìm ra nguyên nhân gốc rễ của vấn đề từ một hiện tƣợng quan sát thấy hoặc có thể xảy ra. Biểu đồ này đƣợc Giáo sƣ Kaoru Ishikawa sử dụng đầu tiên trong thập niên 1950 tại Nhật Bản.19
Thực hiện kỹ thuật này, NVXH vẽ trên giấy lớn một hình xƣơng cá và giới thiệu với những ngƣời dân tham gia về cách thực hiện. Phần xƣơng sống của con cá là vấn đề về SKSS mà ngƣời dân đang quan tâm. Các xƣơng nhánh của con cá dọc theo chiều dài của xƣơng sống thể hiện các nguyên nhân trực tiếp gây ra vấn đề hoặc hiện tƣợng đó, cịn gọi là ngun nhân cấp một. Các nhánh nhỏ hơn là nguyên nhân của các nguyên nhân trực tiếp, hay còn gọi là nguyên nhân cấp hai và nhỏ hơn nữa là các nguyên nhân cấp ba, cấp bốn.
Hình 11: Biểu đồ xƣơng cá thể hiện mối quan hệ nhân-quả
Từ phân tích kết quả làm việc của bốn nhóm nêu trên, NVXH rút ra kết luận, vấn đề sức khỏe đƣợc ngƣời dân địa phƣơng quan tâm nhiều nhất hiện nay là Viêm nhiễm đƣờng sinh sản và tình trạng nạo phá thai ở phụ nữ. Hầu hết ngƣời dân tham gia thảo luận đều thống nhất ý kiến cho rằng, những vấn đề sức khỏe này có thể phịng tránh đƣợc nếu nhƣ ngƣời dân đƣợc cung cấp đầy đủ thơng tin. Trong đó, hình thức cung cấp thông tin đƣợc ngƣời dân u thích là nói chuyện trực tiếp. Ngồi ra, việc đƣa tin qua hệ thống phát thanh của xã, phát tờ rơi cũng là những hình thức cung cấp thơng tin đƣợc nhiều ngƣời tham gia thảo luận cho là sẽ mang lại hiệu quả. Từ những phát hiện này, NVXH đã xác định đƣợc vấn đề can thiệp là
Sức khỏe sinh sản của phụ nữ. Trong đó bao gồm hai nội dung chính là PTT và
VNĐSS.
Điều tra ban đầu:Sau khi xác định đƣợc vấn đề can thiệp, một điều tra nhằm
tìm hiểu kiến thức, thái độ, thực hành của phụ nữ về SKSS đã đƣợc thực hiện. Những dữ liệu thu thập đƣợc từ cuộc điều tra này nhằm phát hiện ra những lỗ hổng kiến thức của ngƣời dân liên quan tới việc chăm sóc SKSS, từ đó có cơ sở để thiết kế những chiến lƣợc, hoạt động can thiệp phù hợp.
Thông thƣờng, các cuộc điều tra ban đầu thƣờng đƣợc thực hiện bởi cơ quan hỗ trợ hoặc những chuyên gia đánh giá độc lập. Điều này xuất phát từ quan điểm hoặc yêu cầu của nhà tài trợ, với mong muốn thu đƣợc những dữ liệu chính xác và khách quan. Tuy nhiên, trong can thiệp này, ngƣời thực hiện đề tài đã thuyết phục đƣợc nhà tài trợ trong việc sử dụng chính những thành viên của cộng đồng tham gia vào nhiều khâu khác nhau trong quá trình đánh giá, từ thiết kế công cụ, thu thập thông tin, phân tích số liệu cho đến viết báo cáo. Việc huy động các thành viên trong cộng đồng tham gia vào q trình điều tra có thể sẽ gặp phải một số trở ngại. Bởi vì, các điều tra viên cộng đồngđềuchƣa có kỹ năng làm công việc này. Hơn nữa, vì là một thành viên của cộng đồng nên họ khó đảm bảo đƣợc tính khách quan trong q trình đi thu thập thơng tin. Tuy nhiên, xét về ý nghĩa sâu xa của một đề tài can thiệp theo hƣớng PTCĐ, việc huy động một số thành viên của cộng đồng tham gia vào quá trình đánh giá sẽ giúp năng lực của cộng đồng đƣợc nâng caohơn. Để sau khi kết thúc hỗ trợ, họ có thể vận dụng những kiến thức kỹ năng và kinh nghiệm thu đƣợc khi tham gia đánh giá này để đánh giá các vấn đề can thiệp khác khác,đƣợc triển khai tại cộng đồng. Nhằm hạn chế những sai số ảnh hƣởng tới kết quả đánh giá, nhiệm vụ của NVXH là giúp các điều tra viên cộng đồng hiểu rõ mục đích, kỹ thuật, điểm mạnh và hạn chế của phƣơng pháp đánh giá cũng nhƣ cáchtiến hành đánh giá và sử dụng những kết quả phát hiện đƣợc từ đánh giá vào công tác PTCĐ.
Trong can thiệp này, điều tra ban đầu đối với nhóm phụ nữđƣợc tiến hành theo phƣơng pháp định lƣợng, sử dụng công cụ bảng hỏi (Phụ lục 1).Thông tin đƣợc thu thập bằng hình thức phỏng vấn trực tiếp. Điều tra viên đọc nguyên vẹn lần lƣợt từng câu hỏi từ bảng hỏi, không đƣợc thêm bớt, sau đó dành thời gian cho ngƣời đƣợc điều tra suy nghĩ, trả lời. Những câu trả lời của khách thể điều tra đƣợc điều tra viên ghi trực tiếp vào bảng hỏi theonhững câu trả lời tƣơng ứng. Thông tin của mỗi khách thể tham gia phỏng vấn đƣợc ghi vào một bảng hỏi riêng. Điều tra đƣợc tiến hành với khách thể phụ nữ trong tuổi sinh đẻ, sử dụng cỡ mẫu là 100. Cỡ mẫu này đảm bảo đủ lớn để cho ra những kết quả thống kê tin cậy. Quá trình chọn mẫu đƣợc tiến hành theo quy tắc ngẫu nhiên. Có 10 thơn trong huyện đƣợc chọn để điều
tra. Mỗi thơnchọn 15 hộ có phụ nữ trong độ tuổi 15-49. Trong đó, 10 hộ đầu tiên sẽ đƣợc ƣu tiên phỏng vấn. Trong trƣờng hợp không thể phỏng vấn đƣợc những hộ