BẢNG HỎI ĐIỀU TRA HỘ GIA ĐÌNH SỐ PHIẾU (ĐỂ TRỐNG)
Họ tên điều tra viên: _____________________ Thị trấn/Xã: ☐ thị trấn Văn Quan
☐ xã Tràng Sơn
Ghi chú: Các câu hỏi có đánh dấu * có thể chọn nhiều câu trả lời
PHẦN A: THÔNG TIN CHUNG
A.1 Giới tính người được phỏng vấn:
1) Nữ ☐
2) Nam ☐
A.2 Năm 2016 gia đình anh/chị có phải hộ nghèo khơng?
1) Có ☐
2) Không ☐
A.3 Gia đình anh/chị có bao nhiêu người?
1) 1 ☐ 2) 2 ☐ 3) 3 ☐ 4) 4 ☐ 5) 5 ☐ 6) 6☐ 7) 7 ☐ 8) >7☐
A.4 Anh/chị bao nhiêu tuổi?
1) 18 -25 ☐
2) 26 – 40 ☐
3) 41 – 55 ☐
4) 56 hoặc hơn ☐
A.5 Trong gia đình anh/chị, người học cao nhất học đến lớp mấy?
1) Không đi học ☐
2) Tiểu học ☐
3) Cấp 2 ☐
5) Cao đẳng/ Đại học hoặc cao hơn ☐
A.6 Thu nhập chính của gia đình anh chị là từ nguồn nào? 1) Nông nghiệp ☐
2) Lâm nghiệp ☐
3) Buôn bán, dịch vụ ☐
4) Sản xuất tiểu thủ công nghiệp/ công nghiệp ☐
5) Cơ quan nhà nước ☐
6) Xây dựng ☐
7) Khác (nêu rõ) ☐
PHẦN B: NƯỚC SINH HOẠT B.1 Nguồn nước chính anh/chị dùng để lấy nước uống/nấu ăn/tắm/giặt là từ đâu? HẠNG MỤC 1. Uống 2. Nấu ăn 3. Tắm 4. Giặt 1) Vịi nước cơng cộng 2) Giếng khoan 3) Giếng đào được bảo vệ 4) Giếng đào không được bảo vệ 5) Khe được bảo vệ (VD: nước tự chảy…) 6) Khe không được bảo vệ (VD: nước máng lần…) 7) Nước mưa 8) Nước bề mặt (sông, hồ, ao, suối, kênh mương, đập) 9) Nước đóng bình (-> bỏ B3) 10) Khác (nêu rõ) B.2 Trung bình 1 ngày, 1 người trong gia đình anh chị dùng hết bao nhiêu nước? (cho tất cả các mục đích: uống, nấu ăn, tắm, giặt) 1) < 20 lít ☐
2) 20 – 80 lít ☐
3) > 80 lít ☐
B.3 Gia đình anh/chị có xử lý nước trước khi uống khơng?
1) Có ☐
2) Không ☐
B.3.1 * Anh/chị xử lý nước bằng cách nào? 1) Lắng phèn ☐ 2) Để nước tự lắng ☐ 3) Lọc bằng cát ☐ 4) Lọc nến ☐ 5) Đun sôi ☐ 6) Khác (nêu rõ) ☐
B.3.2 * Vì sao anh/chị khơng xử lý nước trước khi uống? 1) Thấy không cần thiết ☐
2) Do chi phí đắt ☐
3) Xử lý nước tốn thời gian ☐
4) Thiết bị xử lý nước khơng có bán tại địa phương ☐
5) Không biết cách xử lý nước ☐
6) Lý do khác (nêu rõ) ☐
B.4 Gia đình anh/chị có gặp vấn đề gì với nguồn nước khơng? 1) Có ☐
2) Không ☐
B.4.1 * Đó là những vấn đề gì? 1) Nước bẩn ☐
2) Nước thất thường lúc có lúc khơng ☐
3) Nguồn nước xa ☐
4) Thiếu nước vào mùa khô ☐
B.5 Anh/chị mất bao lâu để đi lấy nước? (tính bắt đầu từ lúc đi ra nguồn nước, lấy nước, và về đến nhà) 1) Dưới 30 phút ☐ 2) 30 phút – 1 tiếng ☐ 3) 1 - 3 tiếng ☐ 4) Hơn 3 tiếng ☐ 5) Không biết ☐
B.6 Anh/chị có dụng cụ chứa nước uống khơng? 1) Có ☐
2) Không ☐
B.7 Em có thể xem dụng cụ anh/chị dùng để đựng nước uống được khơng? 1) Có ☐
2) Không ☐
B.7.1 Dụng cụ này anh/chị chỉ dùng để chứa nước uống hay cịn dùng làm gì khác? 1) Chỉ dùng chứa nước uống ☐
2) Dùng cho cả mục đích khác ☐
B.7.2 (Quan sát) Dụng cụ chứa nước có miệng rộng hay hẹp? 1) Rộng (>10cm) ☐
2) Hẹp (<10cm) ☐
B.7.3 (Quan sát) Dụng cụ chứa nước có vịi khơng? 1) Có ☐
2) Không ☐
, l B.7.4 (Quan sát) Dụng cụ chứa nước có nắp đậy khơng? 1) Có ☐
PHẦN C: NƯỚC SỬ DỤNG CHO NÔNG, LÂM NGHIỆP C.1 *Anh chị có sử dụng nước phục vụ nơng nghiệp, lâm nghiệp không?
1) Trồng lúa ☐
2) Trồng rau, màu ☐
3) Chăn nuôi ☐
4) Trồng rừng/cây ăn quả/cây công nghiệp ☐
5) Không/Không biết (bỏ câu C.2) ☐
C.2 *Anh chị lấy nước từ nguồn chính nào phục vụ cho nơng, lâm nghiệp? 1) Sông ☐
2)Suối tự nhiên ☐
3) Hệ thống kênh mương của xã/thị trấn ☐
4) Hệ thống cấp nước tập trung của xã/thị trấn ☐
5) Giếng nước hộ gia đình (đào/khoan) ☐
6) Nước mưa ☐
7) Khác (nêu rõ): ☐
C.3 Nguồn nước phục vụ nơng, lâm nghiệp có đủ khơng? 1) Có ( bỏ C.3.1) ☐
2) Không ☐
C.3.1 *Theo anh/chị lý do vì sao thiếu nước? 1) Khơng có hệ thống sơng trên địa bàn ☐
2) Khơng có suối tự nhiên trên địa bàn ☐
3) Hệ thống kênh mương của xã hỏng/vỡ ☐
4) Giếng nước hộ gia đình (đào/khoan) bị cạn/hỏng/vỡ ☐
5) Hạn hán ☐
6) Ảnh hưởng của Biến đổi khí hậu ☐
7) Không biết ☐
PHẦN D: NƯỚC SỬ DỤNG CHO TIỂU THỦ CÔNG NGHIỆP/CÔNG NGHIỆP VÀ CÁC DỊCH VỤ KHÁC
D.1 *Anh chị có sử dụng nước phục vụ công nghiệp/các dịch vụ khác không?
1) Sản xuất nhỏ cho hộ gia đình ☐
2) Nhà xưởng (chế biến thức ăn…) ☐
3) Nhà nhà máy ☐
4) Các dịch vụ khác (khách sạn, nhà hàng, tiệm rửa xe…) ☐
5) Không/Không biết (bỏ câu D.2) ☐
D.2 *Anh chị lấy nước từ nguồn chính nào phục vụ cho công nghiệp/tiểu thủ công nghiệp/các dịch vụ khác? 1) Sông, suối tự nhiên ☐
2) Hệ thống kênh mương của xã/thị trấn ☐
3) Hệ thống cấp nước tập trung của xã/thị trấn ☐
4) Giếng nước hộ gia đình (đào/khoan) ☐
5) Nước mưa ☐
6) Khác (nêu rõ): ☐
D.3 Nguồn nước phục vụ công nghiệp/tiểu thủ công nghiệp/các dịch vụ khác có đủ khơng? 1) Có ( bỏ D.3.1) ☐
2) Không ☐
D .3.1 *Theo anh/chị lý do vì sao thiếu nước? 1) Khơng có hệ thống sơng trên địa bàn ☐
2) Khơng có suối tự nhiên trên địa bàn ☐
3) Hệ thống kênh mương của xã hỏng/vỡ ☐
4) Giếng nước hộ gia đình (đào/khoan) bị cạn/hỏng/vỡ ☐
5) Hạn hán ☐
6) Ảnh hưởng của Biến đổi khí hậu ☐
7) Không biết ☐
8) Khác (liệt kê rõ): ☐