PHẦN II : NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
1.1. Cơ sở lý luận về quản lý thu bảo hiểm y tế theo hộ gia đình
1.1.3. Nội dung quản lý thu BHYTtheo HGĐ của BHXH huyện
Trong phạm vi đề tài này, tác giả phân tích nội dung quản lý thu BHYT theo HGĐ của BHXH huyện bao gồm 03 chức năng sau: Lập kế hoạch, tổ chức thực hiện và kiểm soát việc thực hiện kế hoạch.
17
Theo Nguyễn Thị Ngọc Huyền, Đoàn Thị Thu Hà và Đỗ Thị Hải Hà (2012): Lập kế hoạch là quá trình xác định các mục tiêu và lựa chọn các phương thức hành động để đạt được mục tiêu.
Từ khái niệm trên, theo tác giả thì Lập kế hoạch thu BHYT theo HGĐ là quá trình cơ quan BHXH huyện xác định mục tiêu thu BHYT theo HGĐ và lựa chọn các phương thức giải pháp, nguồn lực để đạt được mục tiêu đó.
Đặc điểm: Quá trình lập kế hoạch thu BHYT theo HGĐ nằm trong kế hoạch thu BHYT nói chung của BHXH huyện và chịu sự tác động của chiến lƣợc phát triển ngành BHXH và chỉ tiêu giao BHYT hằng năm của BHXH tỉnh. Các bƣớc lập kế hoạch thu BHYT theo HGĐ nhƣ sau:
- Phân tích các căn cứ lập kế hoạch thu:
+ Môi trƣờng quản lý của BHXH huyện: Cần đánh giá sự tác động của các yếu tố này hiện tại và dự báo thay đổi trong 5 năm tới gồm: Kế hoạch phát triển kinh tế xã hội của huyện trong 5 năm;
+ Định hƣớng chung của BHXH Việt Nam về thu BHYT theo HGĐ; + Thu nhập bình quân đầu ngƣời trên địa bàn huyện;
+ Luật BHYT hiện hành và dự báo hƣớng sửa đổi nội dung về BHYT theo HGĐ (nếu có); Nghị quyết của Đảng bộ huyện về tỷ lệ giảm nghèo trong nhiệm kỳ;
+ Kế hoạch của UBND huyện về giảm nghèo trên địa bàn huyện các năm tới...; phong tục tập quán, cơ cấu dân số, cơ cấu gia đình... của các nhóm dân cƣ thuộc đối tƣợng tham gia BHYT theo HGĐ; mức độ và hiệu quả của ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý theo HGĐ tham gia BHYT;
+ Năng lực của BHXH huyện;
+ Nguồn kinh phí cho phát triển BHYT theo HGĐ... + Các yếu tố môi trƣờng khác.
- Xác định mục tiêu cho thu BHYT theo HGĐ trong 5 năm tới trên cơ sở các phân tích, dự báo môi trƣờng quản lý. Cần có mục tiêu cụ thể cho từng năm
18
làm cơ sở cho lập kế hoạch hàng năm. Các mục tiêu thu BHYT theo HGĐ 5 năm của BHXH huyện phải: Bảo đảm thu đúng đối tƣợng, đúng mức đóng vào quỹ BHYT; Đáp ứng mục tiêu dài hạn thu BHYT theo HGĐ của BHXH Việt Nam; Xác định chỉ tiêu cụ thể mức tăng tổng số thu BHYT theo HGĐ trên địa bàn huyện sau 5 năm và lộ trình hàng năm.
- Đề xuất các giải pháp và công cụ để thực hiện mục tiêu đề ra. Giải pháp phải phù hợp với các nguồn lực hiện có và dự báo sẽ có của BHXH huyện trong 5 năm. Ví dụ: phù hợp với tăng biên chế, tăng kinh phí hỗ trợ công tác thu... trong 5 năm. Ngoài ra các giải pháp phải thích nghi đƣợc với sự biến động môi trƣờng quản lý bên ngoài BHXH huyện trong 5 năm tới. Ví dụ: mức tăng lƣơng cơ sở, chính sách hỗ trợ đóng BHYT của Chính phủ với các nhóm đối tƣợng.
1.1.3.2. Tổ chức thực hiện kế hoạch thu BHYT theo HGĐ
- Xác định nhân sự, bộ máy thực hiện kế hoạch: Bộ máy thực hiện thu BHYT theo HGĐ của BHXH huyện thƣờng là bộ phận quản lý thu. Việc xây dựng bộ máy và nhân sự thực hiện thu BHYT theo HGĐ cần bảo đảm rõ ràng về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, phân cấp quản lý, nếu không sẽ dẫn đến chồng chéo nhiệm vụ, xung đột giữa các bộ phận, làm cản trở khả năng thực hiện kế hoạch thu BHYT theo HGĐ.
- Tập huấn triển khai kế hoạch: BHXH huyện cần tập huấn cho các cán bộ trực tiếp thực hiện kế hoạch thu BHYT theo HGĐ, cụ thể là các viên chức bộ phận quản lý thu, các viên chức làm tổng hợp chịu trách nhiệm lập kế hoạch thu BHYT theo HGĐ. Tập huấn tập trung các nội dung: Tập huấn phƣơng pháp lập kế hoạch, các căn cứ lập và giao kế hoạch, các phƣơng pháp kiểm soát và đánh giá thực hiện kế hoạch. Phổ biến các chỉ tiêu kế hoạch thu BHYT theo HGĐ và các giải pháp thực hiện kế hoạch với nguồn lực hiện có. Đào tạo, tập huấn lại kỹ năng thu BHYT theo HGĐ cho các bộ phận, cá nhân trực tiếp thu BHYT theo HGĐ thuộc BHXH huyện. Khi có sự thay đổi chính
19
sách BHYT theo HGĐ thì tổ chức tập huấn đột xuất cho các bộ phận, cá nhân có liên quan.
- Truyền thông tới HGĐ: Chủ thể hoạt động truyền thông là BHXH huyện. Đối tƣợng truyền thông là các HGĐ thuộc diện tham gia BHYT và các thành viên của nó. Cách thức tổ chức truyền thông cần giao một bộ phận đảm nhiệm để có tính chuyên nghiệp cao và tập trung nguồn lực. Để phòng ngừa xung đột cần có quy định phối hợp trong tổ chức truyền thông giữa bộ phận này với các bộ phận có liên quan. BHXH huyện cần có giải pháp truyền thông trên địa bàn huyện phù hợp với đặc thù HGĐ từng địa phƣơng (ví dụ đặc thù về ngôn ngữ, phong tục...). Phƣơng tiện truyền thông sử dụng linh hoạt: các phƣơng tiện truyền thông đại chúng, các ấn phẩm in sẵn của ngành BHXH, Truyền thông điện tử, tuyên truyền miệng, đối thoại trên công cụ Internet, sự phối hợp tuyên truyền với các đoàn thể chính trị cấp xã.
Thực hiện các hoạt động nghiệp vụ để thu BHYT theo HGĐ: Cụ thể cần phối hợp giữa các bộ phận nghiệp vụ liên quan đến thu BHYT theo HGĐ trong cơ quan BHXH huyện, ngoài ra còn sự phối hợp giữa BHXH huyện với các tổ chức bên ngoài BHXH huyện, trong đó đặc biệt quan trọng là tranh thủ sự chỉ đạo của cấp ủy, sự quản lý điều hành của chính quyền địa phƣơng, sự phối hợp của các cơ quan, ban ngành liên quan đến thu BHYT theo HGĐ, với đặc điểm BHXH huyện là cơ quan nhà nƣớc, thực hiện nhiệm vụ chính trị nên nội dung này rất quan trọng.
Giải quyết xung đột: Tổ chức các bộ phận thực hiện kế hoạch thu BHYT theo HGĐ của BHXH huyện mang tính chuyên môn hóa cao, do đó dễ dẫn đến xung đột về lợi ích và sự ƣu tiên. Khi phòng ngừa hoặc điều tiết các xung đột của BHXH huyện cần chú ý các nguyên nhân chính: Sự phụ thuộc lẫn nhau giữa các bộ phận. Ví dụ viên chức trong bộ phận quản lý thu xung đột với cán bộ tổng hợp thu khi thông tin dự báo về khai thác mở rộng HGĐ tham gia BHYT đƣợc cung cấp chậm và thiếu tin cậy. Xung đột giữa BHXH
20
tỉnh và BHXH huyện trong phân bổ chỉ tiêu kế hoạch, nguồn lực khan hiếm. Sự thiếu hụt nhân lực và tài chính là nguyên nhân xung đột khá phổ biến trong các cơ quan nhà nƣớc. Hộ gia đình với các mức độ hiểu biết pháp luật còn hạn chế tất dẫn đến xung đột giữa BHXH huyện với HGĐ tham gia BHYT. Để giải quyết xung đột giữa các bộ phận bên trong BHXH huyện thì phƣơng pháp cộng tác để tìm giải pháp thỏa mãn các bên là phƣơng pháp chủ yếu, trong đó vai trò đặc biệt quan trọng của Giám đốc BHXH huyện. Để giải quyết xung đột với các HGĐ với đơn vị trên địa bàn huyện đòi hỏi các khiếu nại từ phía HGĐ về BHYT cần đƣợc cơ quan BHXH tiếp nhận và xử lý kịp thời theo đúng thủ tục, quy trình của pháp luật, thấu tình, đạt lý.
Tạo động lực cho các tổ chức và cá nhân có liên quan: Đặc điểm chính của ngƣời làm quản lý thu của BHXH huyện đều là viên chức nhà nƣớc, có trình độ chuyên môn nhất định, chuyên môn hóa cao theo vị trí việc làm, lƣơng và tiền thƣởng theo quy định của nhà nƣớc, có nghĩa vụ tuân thủ triệt để các quy định của Luật viên chức và quy chế làm việc của BHXH huyện. Mục tiêu tạo động lực cho quản lý thu BHYT theo HGĐ của BHXH huyện là thúc đẩy viên chức quản lý thu BHYT theo HGĐ hành động tích cực, năng suất, chất lƣợng, hiệu quả có khả năng thích nghi và sáng tạo nhất trong tiềm năng của họ để thực hiện thu BHYT theo HGĐ đạt mục tiêu kế hoạch đề ra. Việc sử dụng các công cụ tạo động lực phải phù hợp với các đặc điểm viên chức quản lý thu và mục tiêu tạo động lực thu BHYT theo HGĐ. Công cụ kinh tế với cơ quan hành chính nhà nƣớc bị giới hạn bởi chính sách của Nhà nƣớc do đó có ít sự lựa chọn. Tuy nhiên có thể quan tâm đến hệ thống đánh giá công bằng mức độ hoàn thành nhiệm vụ hàng quý làm cơ sở cho các quyền lợi hợp pháp theo quy định. Các phong trào thi đua với hình thức thƣởng đột xuất, vai trò của tổ chức Công đoàn trong phân bổ phúc lợi biết sử dụng khéo néo sẽ tạo động lực phấn đấu và môi trƣờng tích cực cho viên chức. Công cụ hành chính - tổ chức của BHXH huyện bị giới hạn bởi quy
21
định của BHXH Việt Nam. Nhƣng vẫn có sự trao quyền nhất định cho Giám đốc BHXH huyện và cần sử dụng đầy đủ thẩm quyền này khi sử dụng công cụ tổ chức, hành chính với viên chức quản lý thu BHYT theo HGĐ. Trong khi các công cụ kinh tế, công cụ tổ chức - hành chính trong tạo động lực của BHXH huyện bị ít nhiều hạn chế bởi các quy định pháp luật thì công cụ giáo dục - tâm lý lại hoàn toàn do giám đốc BHXH huyện quyết định, do đó cần khéo léo sử dụng thƣờng xuyên và hiệu quả công cụ này.
1.1.3.3. Kiểm soát thu BHYT theo HGĐ
Theo Nguyễn Thị Ngọc Huyền, Đoàn Thị Thu Hà và Đỗ Thị Hải Hà (2012): Kiểm soát là quá trình giám sát, đo lƣờng, đánh giá và điều chỉnh hoạt động nhằm đảm bảo sự thực hiện theo kế hoạch. Kiểm soát có đặc điểm: mang tính quyền lực; mang tính mục đích; gắn với một chủ thể và đối tƣợng nhất định.
Hệ thống thực hiện kiểm soát hoạt động thu BHYT theo HGĐ của BHXH huyện gồm :
Chủ thể kiểm soát:
- Chủ thể bên trong: Giám đốc BHXH huyện và các bộ phận chuyên môn giúp việc.
- Chủ thể bên ngoài: Giám đốc BHXH tỉnh và các phòng chuyên môn giúp việc; Hội đồng nhân dân huyện.
Đối tượng kiểm soát: Viên chức làm công tác thu BHYT theo HGĐ của BHXH huyện, các đại lý thu và đối tƣợng tham gia BHYT theo HGĐ trên địa bàn huyện.
* Các hình thức và quy trình kiểm soát gồm:
Giám sát thu BHYT theo HGĐ của BHXH huyện: là các hoạt động nắm bắt thông tin mang tính thƣờng xuyên của BHXH huyện với các viên chức làm công tác thu BHYT theo HGĐ thuộc BHXH huyện nhằm mục đích theo dõi thông tin về hoạt động thu BHYT theo HGĐ của toàn BHXH huyện xem
22
có thực hiện đúng các quy định của pháp luật, hƣớng dẫn của BHXH Việt Nam không. Giám sát thƣờng xuyên chủ yếu qua chế độ báo cáo; nắm bắt kiến nghị tại các kỳ họp giao ban, sơ kết, tổng kết của BHXH cấp huyện; chế độ duyệt quyết toán thu BHYT theo HGĐ hàng quý giữa BHXH huyện với BHXH tỉnh; chế độ giám sát trực tiếp tại BHXH huyện hoặc tại điểm thu của đại lý; phản hồi từ HGĐ và các bên liên quan; thông tin từ cơ quan truyền thông.
Kiểm tra thu BHYT theo HGĐ của BHXH huyện: là quá trình BHXH huyện đo lƣờng hoạt động và kết quả hoạt động của các viên chức làm quản lý thu BHYT theo HGĐ thuộc các bộ phận nghiệp vụ của BHXH huyện, các đại lý thu BHYT trên cơ sở các quy định của pháp luật, hƣớng dẫn của BHXH Việt Nam để phát hiện các ƣu điểm và hạn chế, nguyên nhân và đƣa ra các giải pháp phù hợp giúp BHXH huyện thực hiện mục tiêu thu BHYT theo HGĐ.
Quy trình kiểm tra theo kế hoạch thông thƣờng gồm các bƣớc sau: Chuẩn bị kiểm tra: Ra quyết định kiểm tra; gửi quyết định kiểm tra đến đối tƣợng kiểm tra.
Tiến hành kiểm tra: Công bố quyết định kiểm tra; tiến hành kiểm tra; lập và thông qua biên bản kiểm tra.
Kết thúc kiểm tra: Báo cáo kết quả kiểm tra; kết luận kiểm tra. Theo dõi thực hiện kết luận kiểm tra.
Với kiểm tra đột xuất khi có dấu hiệu vi phạm hoặc theo chỉ đạo của ngƣời có thẩm quyền, quy trình nhƣ với kiểm tra theo kế hoạch. Bƣớc ra quyết định kiểm tra có thêm: Chứng cứ liên quan đến dấu hiệu vi phạm pháp luật, hoặc đơn thƣ khiếu nại, tố cáo, hoặc có văn bản chỉ đạo của ngƣời có thẩm quyền.
23
Ngoài kiểm soát nội bộ của BHXH huyện đối với thu BHYT theo HGĐ thì BHXH huyện còn chịu sự thanh tra từ BHXH tỉnh đối với công tác thu BHYT theo HGĐ.
Quy trình thanh tra thƣờng đƣợc thực hiện theo các bƣớc sau:
i. Chuẩn bị thanh tra: thu thập thông tin để ban hành quyết định thanh tra, ban hành quyết định thanh tra; xây dựng và phổ biến kế hoạch thanh tra; gửi quyết định thanh tra đến đối tƣợng thanh tra;
ii. Tiến hành thanh tra: Công bố quyết định thanh tra; yêu cầu đối tƣợng thanh tra cung cấp thông tin, tài liệu; kiểm tra, xác minh thông tin, tài liệu, hồ sơ, dữ liệu; tiến hành thanh tra; lập và thông qua biên bản thanh tra.
iii. Kết thúc thanh tra: Báo cáo kết quả thanh tra; kết luận thanh tra. iiii. Theo dõi thực hiện kết luận thanh tra.
Với thanh tra đột xuất: Thƣờng thực hiện khi có dấu hiệu vi phạm đến mức độ cần phải tiến hành thanh tra hoặc theo chỉ đạo của ngƣời có thẩm quyền. Quy trình nhƣ với thanh tra theo kế hoạch. Bƣớc ra quyết định thanh tra thƣờng yêu cầu thêm: Chứng cứ liên quan đến dấu hiệu vi phạm pháp luật, hoặc đơn thƣ khiếu nại, tố cáo kèm hồ sơ tài liệu thu thập qua xác minh đơn thƣ, hoặc có văn bản chỉ đạo của ngƣời có thẩm quyền.
1.1.4. Các nhân tố ảnh hưởng tới quản lý thu BHYT theo HGĐ của BHXH huyện
1.1.4.1. Các nhân tố thuộc về môi trường bên ngoài BHXH huyện
- Hệ thống chính sách, pháp luật của Nhà nước: Luật BHYT, các chính sách, chế độ của Nhà nƣớc có liên quan đến thu BHYT theo HGĐ gồm một số các nội dung chủ yếu: Xác định nội hàm đối tƣợng đóng BHYT theo HGĐ, thủ tục giấy tờ tham gia BHYT theo HGĐ, mức đóng, mức giảm trừ khi tham gia nhiều ngƣời thuộc diện GĐ, phƣơng thức đóng, lƣơng cơ sở, quy trình khám chữa bệnh và kiểm soát tuân thủ quy định của cơ quan y tế. Quy định của các Bộ liên quan trong hƣớng dẫn chi tiết Luật BHYT nhƣ: Bộ Y tế, Bộ
24
Tài chính về quy trình nghiệp vụ, sử dụng quỹ BHYT, điều kiện tham gia BHYT theo HGĐ, điều kiện giảm trừ mức đóng, cơ chế quản lý tài chính với BHXH huyện.... Mức tăng giá viện phí cũng là nhân tố tác động mạnh đến tâm lý, hành vi của ngƣời tham gia.
- Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT: Ảnh hƣởng mạnh đến thu BHYT theo HGĐ. Thu - Chi là 2 mặt quan hệ biện chứng, hữu cơ lẫn nhau của chính sách BHYT. Chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh tốt thì sức hút của chính sách BHYT nói chung và BHYT theo HGĐ nói riêng sẽ nâng cao, tác động trở lại đến quản lý thu BHYT theo HGĐ. Mặt khác thu BHYT theo HGĐ tốt sẽ giúp cân bằng quỹ BHYT, tạo nguồn tài chính cho chi khám chữa bệnh BHYT.
- Sự chỉ đạo, hướng dẫn, quy định của BHXH Việt Nam: Theo thẩm quyền về cải cách thủ tục hành chính với tổ chức, cá nhân tham gia BHYT, về tổ chức bộ máy thu BHYT theo HGĐ, về chế độ đãi ngộ với cán bộ thu, về chỉ đạo, hƣớng dẫn lập, giao kế hoạch thu BHYT theo HGĐ.
- Tình hình phát triển kinh tế xã hội của địa phương: Quy mô và tốc độ phát triển kinh tế xã hội của mỗi địa phƣơng; có ít hay nhiều vùng điều kiện kinh tế xã hội khó khăn theo đó các chính sách của nhà nƣớc hỗ trợ về BHYT với ngƣời dân sống tại các vùng có điều kiện kinh tế xã hội đặc biệt khó khăn